金冠軍，鄭君剛，張益維，楊趙棟，陳益君，黃長(zhǎng)順，張德利

(浙江大學(xué)寧波醫(yī)院/寧波市第一醫(yī)院1.麻醉科，2.兒科，浙江 寧波 315010)

小兒扁桃體切除術(shù)在耳鼻喉科手術(shù)中所占比例較大，也是兒科常見(jiàn)手術(shù)。但因口咽部手術(shù)空間小、操作刺激性較大，加之相比于成年人，兒童的自控以及認(rèn)知能力均較差，患兒常在圍拔管期出現(xiàn)躁動(dòng)、呼吸困難等麻醉相關(guān)并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患兒麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命[1]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)于兒科手術(shù)麻醉關(guān)注度的提高，各類(lèi)新型麻醉藥逐漸出現(xiàn)并得到應(yīng)用。七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥，具有刺激性小、溶解度低、誘導(dǎo)迅速等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于兒童的全麻誘導(dǎo)和維持[2]。但越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用七氟醚的患兒蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)發(fā)生率較高，尤其在全麻患兒中[3]。部分研究還表明七氟醚還會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[4]。瑞芬太尼主要用于全麻誘導(dǎo)和維持，是u型阿片受體激動(dòng)劑，已有研究表明因其具有鎮(zhèn)痛和抗交感作用，可減少患兒EA以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生率[5]。因此，本研究擬以術(shù)后EA及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等為反饋指標(biāo)，探討七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在小兒扁桃體切除術(shù)后的麻醉效果和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年5月至2020年6月在寧波市第一醫(yī)院接受扁桃體切除手術(shù)的患兒78例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均在本院接受扁桃體切除手術(shù)；②年齡2～7歲；③無(wú)語(yǔ)言、智力障礙或精神類(lèi)疾??；④所有患兒家屬術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究使用的麻醉藥物過(guò)敏者；②既往存在手術(shù)史者；③正在接受其他鎮(zhèn)痛劑或者激素治療者；④存在神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙者；⑤嚴(yán)重器質(zhì)性病變患兒。根據(jù)使用的麻醉方法不同分為對(duì)照組(七氟醚)41例和復(fù)合組(七氟醚復(fù)合瑞芬太尼)37例，兩組年齡、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料

1.2研究方法

由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)患兒的年齡、體重、疾病史等一般資料進(jìn)行調(diào)查，并指導(dǎo)患兒常規(guī)禁食(6h)禁飲(2h)，入室后給予其面罩吸氧，并監(jiān)測(cè)患兒心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)等常規(guī)生命體征。術(shù)前0.5h通過(guò)肌內(nèi)注射阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H34023134，規(guī)格1mL:1mg)，劑量為0.02mg/kg。所有患兒均給予全麻和氣管插管，控制患兒氧氣吸入濃度為100%，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為16～18次/min。

對(duì)照組患兒給予七氟醚麻醉。8%濃度的七氟醚與氧氣聯(lián)合通過(guò)面罩加壓行吸入性麻醉誘導(dǎo)，流量控制為4L/min，劑量為0.1mg/kg。待患兒意識(shí)消失后(睫毛反射消失)，開(kāi)放靜脈通路，經(jīng)口氣管插管，接入麻醉機(jī)控制呼吸，然后以3%～4%的七氟醚行麻醉維持，同時(shí)持續(xù)通氧，氧流量調(diào)整為2L/min。復(fù)合組患兒給予七氟醚麻醉誘導(dǎo)，使用方法和劑量同對(duì)照組，另給予瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格為2mg)持續(xù)泵入行麻醉維持，劑量為0.4μg·kg-1·min-1。術(shù)中根據(jù)患兒具體麻醉深度對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。

兩組患兒均給予雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)，麻醉達(dá)到一定深度后，通過(guò)開(kāi)口器充分暴露咽部雙側(cè)扁桃體，然后用扁桃體鉗、扁桃體刀等逐層分離切開(kāi)顯露扁桃體被膜，牽引扁桃體上級(jí)，通過(guò)剝離子分離結(jié)締組織，并采用圈套器截?cái)嘞露藲堄嗟贍罱M織。常規(guī)止血和縫合切口。手術(shù)結(jié)束前5min停止輸注瑞芬太尼，控制腦電雙頻指數(shù)(bispectral Index，BIS)值在60～70。術(shù)畢停止吸入七氟醚，并給予患兒吸入純氧5L/min沖洗七氟醚，待患兒自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率>10次/min，潮氣量>6mL/kg，脫氧狀態(tài)下氧氣飽和度>94%后拔除氣管導(dǎo)管。送入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行術(shù)后指標(biāo)觀察。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①?lài)喂芷谙嚓P(guān)指標(biāo)：比較兩組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間；②EA：采用蘇醒期煩躁量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)，其內(nèi)容涉及患兒服從指令并可交流、周?chē)h(huán)境、不安寧、行為目的和哭鬧無(wú)法安撫5個(gè)等級(jí)，計(jì)分為0～4分，以5個(gè)等級(jí)評(píng)分的總分評(píng)估躁動(dòng)程度，分值越高表示躁動(dòng)程度越嚴(yán)重[6]；③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)；④疼痛程度：采用兒童疼痛行為(the face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC)量表，其內(nèi)容涉及表情、腿部、軀體活動(dòng)、哭鬧和安撫情況，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)為0～2分，分值越高患兒疼痛越嚴(yán)重[7]；⑤不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患兒圍拔管期間惡心嘔吐發(fā)生率。

取麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后3min(T2)、術(shù)后即刻(T3)、拔管即刻(T4)、拔管1min(T5)、拔管5min(T6)以及拔管10min(T7)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化；取T4～T7監(jiān)測(cè)FLACC評(píng)分和PAED評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1圍拔管期相關(guān)指標(biāo)

兩組患兒蘇醒、拔管以及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍拔管期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2蘇醒期躁動(dòng)

復(fù)合組EA評(píng)分在T4～T7各時(shí)刻均顯著低于對(duì)照組(t值分別為2.441、5.439、7.149、6.598，均P<0.05)，兩組患兒在T4～T7時(shí)刻EA評(píng)分的下降趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=86.912，F(xiàn)時(shí)間=81.711，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒EA對(duì)比分)

2.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

復(fù)合組HR、MAP水平在T3～T7各時(shí)刻均顯著低于對(duì)照組(t值為2.190～5.057，均P<0.05)，兩組患兒在T3～T7時(shí)刻HR、MAP水平的變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間分別為55.486、26.439，F(xiàn)時(shí)間分別為76.367、12.173，均P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4疼痛程度

復(fù)合組疼痛評(píng)分在T4～T7各時(shí)刻均顯著低于對(duì)照組(t值分別為3.656、3.016、3.327、3.230，均P<0.05)，兩組患兒在T4～T7時(shí)刻疼痛評(píng)分的下降趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=43.312，F(xiàn)時(shí)間=71.114，均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表5 兩組患兒疼痛程度對(duì)比分)

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率

圍拔管期復(fù)合組患兒出現(xiàn)惡心嘔吐6例，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐9例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均可耐受。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異(χ2=0.412，P>0.05)。

3討論

扁桃體腫大是常見(jiàn)的耳鼻喉科兒童多發(fā)疾病，以10歲以?xún)?nèi)的青少年和小兒為高發(fā)人群，該病會(huì)增加患兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期存在還會(huì)導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育障礙，影響兒童的身心健康和智力發(fā)展[8]。目前治療方式多以全麻下手術(shù)切除為主，與其他頭面部手術(shù)相比，患兒因扁桃體切除后，存在呼吸受限、切口疼痛等原因，導(dǎo)致患兒恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，表現(xiàn)為躁動(dòng)、哭鬧等精神癥狀以及血壓增高、心率加快等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而引起蘇醒延遲、呼吸抑制以及麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。因此，減少EA，維持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。

3.1七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)圍拔管期、EA以及不良反應(yīng)的影響

七氟醚是繼安氟醚、異氟醚之后，以理想的吸入麻醉藥為目標(biāo)開(kāi)發(fā)出來(lái)的一個(gè)新型吸入性麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比具有麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快、無(wú)組織毒性、不增加氣道分泌、對(duì)呼吸道刺激小、不引起支氣管痙攣等優(yōu)點(diǎn)，以其獨(dú)特的藥理作用在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的研究[9]。但肖乾慧等[10]研究表明單用七氟醚易增加患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，本研究結(jié)果也顯示兩組患兒T2時(shí)刻EA評(píng)分無(wú)顯著差異，術(shù)后EA不僅會(huì)導(dǎo)致患兒手術(shù)部位出血，還會(huì)影響麻醉恢復(fù)效果，增加醫(yī)患矛盾。既往研究表明EA主要與患者年齡、麻醉因素和手術(shù)因素有關(guān)[11]，本研究結(jié)果顯示T3、T4和T5時(shí)刻復(fù)合組均顯著低于對(duì)照組，提示七氟醚復(fù)合瑞芬太尼可減少EA，這也是本研究的創(chuàng)新之處。筆者推測(cè)可能是七氟醚溶解性較好，術(shù)后患兒恢復(fù)較快，容易出現(xiàn)躁動(dòng)；而瑞芬太尼是一種u型受體激動(dòng)劑，起效迅速，與七氟醚連用后可減少后者的吸入量，先停止吸入七氟醚，再停止泵入瑞芬太尼，可較好的避免因七氟醚蘇醒快引起的躁動(dòng)[12]。此外，本研究還顯示兩組患兒蘇醒、拔管以及手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示七氟醚復(fù)合瑞芬太尼安全有效，并未影響蘇醒時(shí)間以及增加不良反應(yīng)?？紤]原因可能是七氟醚起效快，誘導(dǎo)時(shí)間短，對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的影響較小，從而安全性較高；而瑞芬太尼的藥物代謝不受患兒肝腎功能以及年齡體重等因素的影響，迅速被人體的血漿、組織中的非特異性脂酶水解，從而避免蓄積在體內(nèi)對(duì)恢復(fù)產(chǎn)生影響[13]。

3.2七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、疼痛的影響

麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管時(shí)，置入喉鏡、顯露聲門(mén)、氣管插管等操作會(huì)對(duì)患兒的咽喉部以及氣管造成一定程度的機(jī)械刺激，從而引起反射性的交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)為血壓升高和HR加快[14]。本研究中，因患兒本身扁桃體腫大，再加之聲門(mén)高等較為特殊的解剖特點(diǎn)，增加了插管的困難度，易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。已有研究表明單用七氟醚可引起EA的發(fā)生，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，造成血壓升高、心率加快。本研究結(jié)果也顯示兩組患兒T0、T1時(shí)刻HR和MAP比較無(wú)顯著差異，T3～T7時(shí)刻復(fù)合組HR和MAP值均顯著低于對(duì)照組，提示七氟醚復(fù)合瑞芬太尼有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。筆者推測(cè)其原因可能與瑞芬太尼的復(fù)合有關(guān)。瑞芬太尼具有起效快、半衰期短等特點(diǎn)，同時(shí)還具有較好的鎮(zhèn)痛作用，在插管前復(fù)合該藥，可更好的抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Kinoshita等[15]以及Hino等[16]研究均表明瑞芬太尼應(yīng)用于手術(shù)麻醉可迅速使患者意識(shí)消失，控制插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。此外，瑞芬太尼的應(yīng)用可減少七氟醚的劑量，從而減少后者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究還顯示復(fù)合組患兒T4～T7時(shí)刻疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示七氟醚復(fù)合瑞芬太尼可減輕患兒疼痛，推測(cè)其原因可能與瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用有關(guān)，但在停止輸注后，其鎮(zhèn)痛效果會(huì)持續(xù)多久，本研究暫未涉及，擬通過(guò)下一步研究完善。

綜上所述，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于小兒扁桃體切除術(shù)的麻醉安全有效，可有效減少患兒術(shù)后EA，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕疼痛。本研究的不足之處在于觀察病例數(shù)較少，且觀察對(duì)象僅限于扁桃體切除術(shù)患兒，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)小兒EA和血流動(dòng)力學(xué)的影響仍需進(jìn)一步研究，其最佳劑量也有待于進(jìn)一步探討。