馬明月，周 臨，孫增萍，胡菊蓮

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

產(chǎn)后抑郁是指女性分娩后出現(xiàn)的以情感低落、興趣和愉悅感喪失為主要癥狀的疾病，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型[1]。產(chǎn)后抑郁不僅會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)食欲下降、情緒低落、失眠、焦慮，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺等嚴(yán)重心身障礙，同樣導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難、嬰幼兒生長發(fā)育遲緩、親子關(guān)系緊張等，對子代造成不良影響，更甚者會(huì)引起產(chǎn)婦殺嬰和自殺的行為[2]，對產(chǎn)婦的身心健康及新生兒的生命安全造成威脅[3]。近年來，隨著我國二孩政策的全面放開，二胎孕婦數(shù)量激增。高齡妊娠、剖宮產(chǎn)后再次妊娠在二胎妊娠孕婦中較為多見，這類孕婦在妊娠過程中往往面臨更多的問題(如子宮破裂、高齡生育、瘢痕子宮等)，從而增加其心理壓力[4]。因此，關(guān)注二胎孕婦的心理健康，有針對性地對其開展孕期心理保健尤為重要。本研究探討二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況及其影響因素，以期為二胎產(chǎn)婦孕期心理保健工作提供參考依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至9月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的384例二胎產(chǎn)婦為研究對象，年齡24～48歲，平均(30.32±6.28)歲；分娩孕周平均為(39.50±1.58)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對研究知情且同意參與，可獨(dú)立完成調(diào)查問卷填寫；②二胎產(chǎn)婦，單胎、足月妊娠；③產(chǎn)婦分娩結(jié)局良好，新生兒存活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除多次流產(chǎn)經(jīng)歷、長期受孕困難、實(shí)施輔助生殖技術(shù)的產(chǎn)婦；②存在嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥；③存在嚴(yán)重精神障礙或有既往抑郁癥患病史的產(chǎn)婦；④資料不完整或不能配合調(diào)查的產(chǎn)婦。

1.2方法

1.2.1研究工具

①一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，其中社會(huì)人口學(xué)因素，包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、有無工作、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、妊娠合并癥、與公婆關(guān)系、夫妻關(guān)系；生產(chǎn)因素，包括分娩方式、是否陪伴分娩、新生兒性別、喂養(yǎng)方式、社會(huì)支持等。②產(chǎn)后抑郁評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用中文版愛丁堡產(chǎn)后抑郁評價(jià)量表(Edinburgh Postpartum Depression Rating Scale,EPDS)[5]，此量表由10個(gè)條目組成，每個(gè)條目共4個(gè)等級計(jì)分，總分為30分，得分超過13分即提示存在抑郁癥狀，量表信度和效度分別為0.76、0.93。EPDS評分≥13分的產(chǎn)婦設(shè)為抑郁組，EPDS評分<13分的產(chǎn)婦設(shè)為正常組。③社會(huì)支持評估：采用肖水源編制的社會(huì)支持量表(Social Sating Rating Scales,SSRS)[6]，該量表包括主觀支持、客觀支持、對社會(huì)支持的利用度三個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目，10個(gè)條目得分相加則為量表的總得分，總得分越高，表明得到的社會(huì)支持越高。SSRS總分介于12～66分之間，共分為3個(gè)等級：<33分表示社會(huì)支持低，33～45分表示社會(huì)支持為一般程度，>45分表示社會(huì)支持度高。該量表被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)各個(gè)領(lǐng)域，具有良好的內(nèi)部一致性信度與重測信度。

1.2.2資料收集方法

采用面對面調(diào)查的方式，調(diào)查前由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向研究對象說明研究的目的和填表方法，以取得合作，當(dāng)場發(fā)放問卷當(dāng)場收回，本研究共發(fā)放問卷400份，有效回收384份，有效回收率為96.00%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1影響二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的單因素分析

384例二胎產(chǎn)婦中116例存在產(chǎn)后抑郁，占30.21%。單因素分析顯示，年齡、文化程度、有無工作、家庭人均月收入、與公婆關(guān)系、陪伴分娩、嬰兒低體重、新生兒性別滿意度、喂養(yǎng)方式、睡眠障礙、產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)前抑郁、社會(huì)支持總分與二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有關(guān)(均P<0.05)，見表1。

2.2影響二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的多因素Logistic回歸分析

以有無產(chǎn)后抑郁(無=0，有=1)作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、文化程度、家庭人均月收入、有無工作、陪伴分娩、與公婆關(guān)系、嬰兒低體重、新生兒性別滿意度、喂養(yǎng)方式、睡眠障礙、產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)前抑郁、社會(huì)支持得分)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：家庭人均月收入、睡眠障礙、與公婆關(guān)系、產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)前抑郁、新生兒低體重、喂養(yǎng)方式、社會(huì)支持水平是影響二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表1 影響二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的單因素分析[n(%)]

表2 影響二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為30.21%，與胡蘅芬等[7]調(diào)查結(jié)果相近，高于黃麗華等[8]調(diào)查的初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率23.5%。此外，孫琛等[9]、曾兆蘭等[10]對同期分娩的不同胎次產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果均顯示，二胎產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁檢出率明顯高于頭胎產(chǎn)婦，由此提示二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較高，需引起重視。我國多年以來實(shí)行的獨(dú)生子女政策使得人們的育兒理念發(fā)生變化，育兒成本增加，加之二胎產(chǎn)婦普遍正處在事業(yè)發(fā)展上升期，妊娠使二胎產(chǎn)婦不僅面臨更嚴(yán)峻的養(yǎng)育子女負(fù)擔(dān)，同時(shí)承受來自事業(yè)發(fā)展方面的巨大壓力，而來自家庭、經(jīng)濟(jì)、職場等多方面的壓力將加劇二胎產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

3.2二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示，家庭人均月收入、睡眠障礙、與公婆關(guān)系、產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)前抑郁、新生兒低體重、喂養(yǎng)方式、社會(huì)支持水平是影響二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)家庭人均月收入是二胎產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒的影響因素之一。據(jù)調(diào)查資料顯示，我國普通家庭養(yǎng)育一個(gè)孩子的經(jīng)濟(jì)支出約為家庭總支出的1/2[11]。對于普通家庭而言，養(yǎng)育一個(gè)孩子的高額成本尚可承受，再生育一個(gè)孩子則會(huì)大大加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，人均月收入較高、經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭，能夠給二胎產(chǎn)婦提供足夠的經(jīng)濟(jì)支持，其在孕期及產(chǎn)后通常不用過度擔(dān)心養(yǎng)育二孩帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，面對孩子到來時(shí)的安全感更強(qiáng)，所以焦慮、抑郁情緒相對更輕。

楊小羽等[12]研究證實(shí)，睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.05)。這與本研究結(jié)果一致，即產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量越差，發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高。睡眠障礙作為產(chǎn)后抑郁的癥狀之一，兩者?；橐蚬?。女性妊娠過程中腰酸背痛、尿頻尿急和激素分泌情況的變化會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的睡眠節(jié)奏和睡眠質(zhì)量受到不同程度的影響，在妊娠晚期表現(xiàn)得尤為明顯。睡眠質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致大腦皮層受抑制,影響高級腦活動(dòng)，使孕婦情緒低落，引起產(chǎn)后抑郁[13]。而產(chǎn)后抑郁又會(huì)進(jìn)一步降低睡眠質(zhì)量，加重抑郁癥狀。因此，應(yīng)對妊娠期存在睡眠障礙的孕婦進(jìn)行心理干預(yù)，提高其睡眠質(zhì)量，以降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。

產(chǎn)前伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后更易出現(xiàn)抑郁情緒，這與杜巧霞等[14]報(bào)道一致。研究證明，產(chǎn)前焦慮或抑郁情緒在產(chǎn)后延續(xù)效應(yīng)不僅可能加劇癥狀表現(xiàn)，甚至可能產(chǎn)生長期的不良心理影響，是產(chǎn)后抑郁的重要危險(xiǎn)因素[15]。有抑郁史的產(chǎn)婦由于自身調(diào)節(jié)能力較差，孕期遭受生理及心理雙層的負(fù)面刺激，往往導(dǎo)致其情緒低落，若未得到及時(shí)有效干預(yù)以緩解，將可進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮、抑郁的發(fā)生。

婆媳關(guān)系是二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒困擾的主要因素，在我國，由公婆照顧產(chǎn)婦的情況占絕大多數(shù)，與公婆關(guān)系好壞直接關(guān)系著產(chǎn)婦孕期及產(chǎn)后心情的好壞；產(chǎn)婦分娩后，體內(nèi)激素水平急速下降，身體不便及照顧新生兒的辛苦極易導(dǎo)致產(chǎn)婦負(fù)面情緒的產(chǎn)生，而“坐月子”期間產(chǎn)婦和婆婆之間接觸最多，因此也是摩擦和矛盾最多的時(shí)期。若婆媳關(guān)系緊張，產(chǎn)婦就難以從家庭中獲取溫暖和幫助，必然引發(fā)和增加產(chǎn)后焦慮、抑郁情緒的發(fā)生幾率[16-17]。因此，提倡以家庭為中心為產(chǎn)婦提供個(gè)性化服務(wù)，密切關(guān)注產(chǎn)婦的身心狀態(tài)，讓家屬也參與護(hù)理教育和護(hù)理干預(yù)的過程，提高護(hù)理效能和依從性，鼓勵(lì)家庭成員多溝通交流，營造融洽的家庭氛圍，讓產(chǎn)婦感受到家庭的溫暖和關(guān)懷。

嬰兒低出生體重是二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素之一。既往研究表明，低出生體重(<2 500g)可能與胎兒發(fā)育缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，間接導(dǎo)致新生兒疾病發(fā)病率和死亡率增高[18]。新生兒身體狀況不佳或出生體重低，會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦心理狀態(tài)，增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。與此同時(shí)，新生兒合并疾病時(shí)，使得家庭不得不承擔(dān)大筆醫(yī)藥費(fèi)，從而增加家庭負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致日常生活難以正常維持，這使得產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的幾率明顯增加。建議提高產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，及早發(fā)現(xiàn)新生兒合并癥，及時(shí)處理，確保母嬰平安，從而降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。

喂養(yǎng)方式是二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素之一。這與王月云等[19]研究結(jié)果相一致，該報(bào)道結(jié)果顯示人工喂養(yǎng)及混合喂養(yǎng)者產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率約是母乳喂養(yǎng)者的2倍。母乳喂養(yǎng)是新生兒的最佳喂養(yǎng)方式。但是當(dāng)母乳量不足時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)母親與嬰兒間的感情矛盾，一方面母親擔(dān)心新生兒營養(yǎng)不良、免疫力低下容易生病，非母乳喂養(yǎng)增加了喂養(yǎng)的難度及時(shí)間，孕婦不得不付出更多的時(shí)間精力進(jìn)行非母乳喂養(yǎng)，可能引發(fā)睡眠缺乏、身心疲憊、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多方面問題，引起產(chǎn)婦焦慮，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生[20]。因此，提倡母乳喂養(yǎng)對呵護(hù)新生兒健康、預(yù)防產(chǎn)后抑郁具有重要意義。

社會(huì)支持水平是二胎產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的重要影響因素。社會(huì)主觀支持主要與孕婦從家人、朋友、同事、鄰居等人所得到的關(guān)心和幫助有關(guān)，孕婦主觀上感受到的關(guān)心越多，主觀支持越高，其心理韌性越高，能在很大程度上提高孕婦對壓力性事件的應(yīng)對能力，消除孕產(chǎn)婦產(chǎn)后與社會(huì)角色脫節(jié)、“被孤立”的擔(dān)憂，能有效降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。

綜上所述，二胎產(chǎn)婦普遍存在不同程度的抑郁情緒，在圍產(chǎn)期保健過程中應(yīng)針對高危因素進(jìn)行個(gè)性化的宣教，做好孕婦心理保健工作，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。