吳 亮，李紅霞，趙 娜，許 秀，羅 亮，王 瓊，劉亞利，吳 楠

(陜西省康復醫(yī)院，陜西 西安 710065)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，簡稱腦癱，是由發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性因素等導致的非進行性腦損傷所致?；疾÷蕿槊? 000個活產(chǎn)兒中有2.0～3.5例。目前公認對腦癱有效的治療方法有神經(jīng)發(fā)育學療法和傳統(tǒng)康復療法、肉毒桿菌毒素A、中醫(yī)中藥、按摩、針灸、熏蒸等[1]。任務導向性訓練(task-oriented training，TOT)是按照運動學習原理,針對有運動功能障礙的兒童在技能中出現(xiàn)的問題，進行深度分析，設(shè)計出相對應的與兒童能力水平相當?shù)娜蝿栈顒樱ㄟ^引導腦癱兒童實施，逐漸達到設(shè)定的功能目標[2]。該方法基于運動控制理論，把訓練獲得的功能泛化到兒童日常生活環(huán)境中。本研究利用任務導向性訓練，探索腦癱兒童手功能及日常生活活動的訓練策略，為腦癱兒童的科學康復治療提供實證和理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月在陜西省康復醫(yī)院住院治療的4～14歲痙攣型腦癱兒童，共60例。納入標準：①符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》痙攣型腦癱(雙癱)的診斷標準；②手功能分級(manual ability classification system，MACS)為Ⅳ級及以上；③能聽懂簡單指令者；④兒童監(jiān)護人知情同意，且康復治療時間滿3個月者。排除標準：①不配合康復訓練及不能堅持完成3個月治療者；②伴有嚴重癲癇及重度智力障礙者。將60例痙攣型腦癱(雙癱)兒童隨機分為研究組和對照組，各30例。研究組男19例，女11例；學齡前16例，學齡期14例；MACSⅠ～Ⅱ級13例，MACS Ⅲ～Ⅳ級17例；平均(5.84±3.12)歲。對照組男17例，女13例；學齡前14例，學齡期16例；MACSⅠ～Ⅱ級15例，MACS Ⅲ～Ⅳ級15例；平均年齡(5.93±2.79)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2訓練方法

對照組接受常規(guī)康復訓練；研究組在常規(guī)康復治療技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合任務導向性訓練。

1.2.1常規(guī)康復訓練

常規(guī)康復訓練包括運動療法：每天1次，每次30min；作業(yè)療法：每天1次，每次30min；言語及認知訓練：每天1次，每次30min。每周訓練5天，3個月為1個療程。

1.2.2任務導向性訓練

①將日?；顒拥膭幼骰境煞诌M行分解。②在《國際功能、殘疾和健康分類-兒童少年版》(international classification of functioning,disability and health-child and youth version,ICF-CY)框架下，觀察情景活動中每名腦癱兒童的運動能力、功能障礙程度。③分析每個兒童的優(yōu)勢，找出功能障礙活動的缺失成分，并制定目標。④為每名兒童設(shè)定與日常生活活動相結(jié)合的、趣味性強的具體的活動任務[3]。⑤制定詳細的康復治療計劃，預備書寫活動分解訓練中手指精細控制訓練及手指分離訓練：用拇指、示指和中指的指尖轉(zhuǎn)動約花生豆的黏土球，用鑷子夾起小東西(如葡萄干、玉米粒、花生豆等)，用拇指及其他手指捏緊鑰匙并打開鐵鎖，用拇指、示指及中指旋轉(zhuǎn)螺絲釘和螺母，單手將一個紙球從該手掌移動至指尖等。體位轉(zhuǎn)移活動分解訓練：用手支撐由坐位轉(zhuǎn)移至站立位，雙手使用助行器進行前進、后退、轉(zhuǎn)彎活動訓練(步行中語言交流、繞過障礙物)，椅子到輪椅的轉(zhuǎn)移訓練，雙手驅(qū)動輪椅進行前進、后退、轉(zhuǎn)彎活動訓練。⑥實施治療。

1.3療效觀察

兩組兒童治療前后用Peabody運動發(fā)育量表-精細運動量表(Peabody Developmental Motor Scales-Fine Motor，PDMS-FM)、兒童殘疾評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI)進行療效評估。由同一治療師對同一兒童治療前后進行評估。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1 PDMS-FM評定結(jié)果

治療前兩組兒童PDMS-FM評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組DMS-FM評分均高于治療前，且研究組評分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童治療前后PDMS-FM評分比較

2.2 PEDI量表評定結(jié)果

治療前兩組兒童PEDI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組PEDI評分均高于治療前，且研究組評分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童治療前后PEDI分值比較

2.3研究組不同年齡段及不同MACS分級的兒童療效比較

治療后，研究組學齡期兒童PDMS-FM、PEDI評分均高于學齡前期兒童，MACSⅠ～Ⅱ級的兒童PDMS-FM、PEDI評分均高于MACSⅢ～Ⅳ級兒童，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 研究組不同年齡段及不同MACS分級的兒童PDMS-FM與PEDI比較

3討論

3.1任務導向性訓練的康復療效

本研究結(jié)果表明，研究組兒童在3個月的任務導向訓練后，PDMS-FM、PEDI得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究組學齡期兒童手功能和日?；顒訁⑴c的康復效果較學齡前期兒童效果顯著，可能與學齡期兒童康復治療依從性高有關(guān)。MACSⅠ～Ⅱ級兒童的康復效果較MACSⅢ～Ⅳ級顯著。任務導向訓練更加有利于提高腦癱兒童手功能及日常生活活動。

3.2任務導向性訓練的應用

基于運動控制理論產(chǎn)生的任務導向性訓練最具代表性的是臨床康復訓練方法，該方法重點關(guān)注一個特定活動中運動表現(xiàn)的效果及效率，注重功能性任務的訓練及對環(huán)境改變的適應性[4]。腦癱導致的運動功能障礙的康復通常以Bobath療法、Vojta療法、運動再學習技術(shù)等為主，在改善姿勢、降低肌張力、誘發(fā)正常運動模式方面有一定效果。目前仍沒有更多的證據(jù)表明神經(jīng)發(fā)育學療法可以提高腦癱兒童功能性運動技巧,其所誘發(fā)的運動多為反射性運動，需要與日常生活活動結(jié)合，進行任務導向性訓練，使兒童獲得功能性運動技巧。根據(jù)兒童個體能力和訓練目標設(shè)計具體的任務或活動，以“運動學習”理論為依據(jù)，通過主動參與，引導兒童完成與日常生活相關(guān)的活動任務，達到提高兒童運動功能和運動技巧的目的[5]。任務導向性訓練著重于幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的運動功能障礙者獲得解決問題的能力，相關(guān)理論和方法越來越廣泛地被應用到各種運動功能康復治療中，在腦癱患兒的應用中更多地強調(diào)活動參與[6]，使兒童以主動運動的形式參與運動訓練，并逐步適應環(huán)境的改變，有助于腦癱兒童適應學校及社會環(huán)境，更好地主動參與日常生活活動。