羅 濤，孫凱潔，王少娜，張華宇

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京100053

護(hù)士短缺和流失問(wèn)題已成為全球各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要問(wèn)題之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）人力資源戰(zhàn)略報(bào)告指出，到2030 年，全球?qū)πl(wèi)生和社會(huì)保健工作人員的需求將達(dá)到4 000 萬(wàn)人[1]。已有調(diào)查顯示，我國(guó)護(hù)士離職率為10.2%～11.2%，有離職意愿的護(hù)士比例更高，為56.94%，護(hù)士離職不僅會(huì)增加醫(yī)院人力成本，加劇護(hù)士短缺現(xiàn)象，還會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量和病人滿(mǎn)意度下降，間接影響病人康復(fù)和療效[2-3]。早期識(shí)別并進(jìn)行適當(dāng)心理干預(yù)，可降低護(hù)士離職意愿水平[4]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)士離職的研究多針對(duì)離職意愿相關(guān)因素與影響因素[5-9]，且量性研究居多，而對(duì)護(hù)士離職后狀態(tài)和心理體驗(yàn)關(guān)注較少。質(zhì)性研究作為一種系統(tǒng)、主觀的研究方法，能表述、解釋一些復(fù)雜現(xiàn)象并賦予其意義，適用于闡述研究對(duì)象的真實(shí)體驗(yàn)[10]。本研究采用質(zhì)性研究方法探索臨床護(hù)士離職時(shí)、離職后內(nèi)心真實(shí)感受，旨在為管理者在人員管理、早期識(shí)別護(hù)士離職傾向以及吸納離職護(hù)士繼續(xù)從事臨床工作提供依據(jù)，為具有離職傾向的臨床護(hù)士做出正確決定提供指導(dǎo)，為護(hù)理研究者探索提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感和促進(jìn)護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2018 年12 月—2019 年5 月提交離職申請(qǐng)的護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士，從事護(hù)理工作；②主動(dòng)申請(qǐng)辭職，按照規(guī)定辦理離職手續(xù)；③離職1 年及以上；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未按醫(yī)院規(guī)定遞交離職申請(qǐng)或未辦理離職手續(xù)。本研究共納入22 名護(hù)士進(jìn)行訪談，研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 基于研究目的，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組成員討論并咨詢(xún)護(hù)理管理領(lǐng)域?qū)＜液?，形成訪談提綱，包括：①您對(duì)臨床護(hù)理工作的看法是怎樣的？②您對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的看法是怎樣的？③您可以談一下您在院工作期間的感受嗎，包括您與同事之間的關(guān)系，您對(duì)管理模式認(rèn)可程度如何？④您從何時(shí)開(kāi)始產(chǎn)生離職的想法？⑤最終是什么原因?qū)е履_定離職？⑥從計(jì)劃離職到正式提出辭職申請(qǐng)的過(guò)程中，您的內(nèi)心感受是怎樣的？⑦剛離職后，您內(nèi)心感受是怎樣的？⑧離職1 年后，您內(nèi)心感受是怎樣的？⑨您認(rèn)為離職對(duì)您的生活有什么改變？

表1 研究對(duì)象一般資料（n=22）

1.2.2 資料收集方法 本研究探討的時(shí)間段分為離職時(shí)和離職后2 個(gè)階段。離職時(shí)指護(hù)士提出離職申請(qǐng)后至完成離職手續(xù)前，此時(shí)采用訪談提綱①～⑥對(duì)護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)深入訪談，訪談地點(diǎn)為護(hù)理部會(huì)議室，訪談時(shí)間以研究對(duì)象方便為原則，訪談時(shí)間為30～60 min。離職后指從護(hù)士完成離職手續(xù)到離職后1 年，課題組與研究對(duì)象取得聯(lián)系，采用訪談提綱⑦～⑨進(jìn)行訪談，訪談時(shí)間與地點(diǎn)以研究對(duì)象方便為原則，訪談時(shí)間為20～30 min。訪談前向研究對(duì)象介紹研究目的、訪談時(shí)間，并告知研究對(duì)象訪談過(guò)程需全程錄音；如訪談過(guò)程中有任何不適，請(qǐng)及時(shí)告知；采集的一般信息僅供研究使用，研究結(jié)束后會(huì)及時(shí)銷(xiāo)毀。征得研究對(duì)象同意后，開(kāi)始正式訪談。訪談過(guò)程中注意觀察研究對(duì)象面部表情、手勢(shì)等非語(yǔ)言行為并記錄。研究過(guò)程及結(jié)果嚴(yán)格遵守保密原則，樣本量由資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 資料整理與分析 采用Colaizzi 7 步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理分析：①逐字轉(zhuǎn)錄語(yǔ)音資料，仔細(xì)閱讀所有訪談資料；②提取有重要意義的陳述內(nèi)容；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)和陳述進(jìn)行編碼；④將編碼后的內(nèi)容進(jìn)行匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦返回研究對(duì)象處核實(shí)求證[11-12]。訪談結(jié)束24 h 內(nèi)，由2 名研究者將錄音文件逐字轉(zhuǎn)為文字[13]，綜合分析所有資料，保證資料分析的準(zhǔn)確性，應(yīng)用Nvivo 11.0軟件進(jìn)行分類(lèi)編碼，提取主題。

2 結(jié)果

離職時(shí)訪談納入護(hù)士25 名，離職后訪談?dòng)? 名護(hù)士失訪，其余22 名護(hù)士完成訪談。22 名護(hù)士年齡為（27.55±3.20）歲，工作年限為（5.41±3.46）年，訪談時(shí)長(zhǎng)為（41.22±9.03）min，轉(zhuǎn)錄文字4.3 萬(wàn)字。

2.1 護(hù)士離職時(shí)心理體驗(yàn)

2.1.1 認(rèn)為護(hù)理工作繁重，無(wú)法勝任 繁重的護(hù)理工作、煩瑣的非護(hù)理工作以及不規(guī)律作息是離職護(hù)士反映較多的離職原因。護(hù)士E：“急診科應(yīng)該是醫(yī)院里最忙、最累的科室了，每天接診病人多，病人病情危急，突發(fā)事件多，你永遠(yuǎn)想不到下一個(gè)病人是什么樣的，打架的、喝醉的、車(chē)禍的，忙起來(lái)甚至連喝水、上廁所的時(shí)間都沒(méi)有。”護(hù)士I：“我上班8 年，70%的時(shí)間都在倒夜班，夜班突發(fā)情況往往比白班更讓人措手不及。”

2.1.2 對(duì)職業(yè)發(fā)展感到迷茫，感覺(jué)職業(yè)晉升空間小護(hù)士B：“我在手術(shù)室工作，之前學(xué)到的很多東西都用不上了?！弊o(hù)士E：“我對(duì)自己沒(méi)有很明確的規(guī)劃，科室對(duì)我們也沒(méi)有明確的培養(yǎng)方向，不知道幾年以后自己是不是還繼續(xù)從事目前的工作?！弊o(hù)士H：“從護(hù)師上升到主管護(hù)師大概需要5 年，而升到主管護(hù)師以后再上升就很難了，今后的職業(yè)發(fā)展感覺(jué)很難再突破了。”2.1.3 工作壓力大 護(hù)士C：“做了5 年護(hù)士，幾乎每年都會(huì)遇到家屬和病人對(duì)我的工作非常不理解的情況，工作繁忙時(shí)就會(huì)覺(jué)得十分委屈，自己工作已經(jīng)很盡力了但還是被誤解，每當(dāng)這個(gè)時(shí)候我就有放棄的想法”。護(hù)士D：“我覺(jué)得我并不適合從事護(hù)理工作，總干不好活，只能說(shuō)做到了及格，但是做不好，沒(méi)有成就感?！弊o(hù)士P：“作為一名主管護(hù)師，每年都有發(fā)表論文的壓力，我初始學(xué)歷是專(zhuān)科，以我的能力每年完成1 篇論文實(shí)在是非常困難”。

2.1.4 矛盾 首先，離職護(hù)士存在對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)總體比較認(rèn)可，對(duì)同事與團(tuán)隊(duì)存在不舍，但家庭、生活壓力迫使他們不得不辭職的矛盾；其次，離職護(hù)士存在對(duì)工資待遇較滿(mǎn)意，但身心壓力較大。護(hù)士D：“其實(shí)我還是挺不舍的，科里同事、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我都不錯(cuò)，但由于工作原因我和丈夫兩地分居，考慮到將來(lái)如果有了孩子還是需要父母在一起，我總是要走的，所以不如早點(diǎn)辭職和丈夫相聚?！弊o(hù)士S：“雖然當(dāng)護(hù)士真的辛苦，但收入也還算滿(mǎn)意，其實(shí)我對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)總體還是滿(mǎn)意的?！弊o(hù)士H：“我的收入與同學(xué)相比還算不錯(cuò)，我不知道辭職后還能不能找到薪酬相當(dāng)?shù)墓ぷ鳎紤]到現(xiàn)在的工作狀態(tài)太累，我真的覺(jué)得力不從心。”

2.2 護(hù)士離職后心理體驗(yàn) 22 名護(hù)士離職1 年后，有3 名仍從事護(hù)理行業(yè)，12 名從事醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)，7 名從事其他行業(yè)。其離職后的心理體驗(yàn)如下。

2.2.1 剛離職后有解脫感 離職后，幾乎所有護(hù)士都選擇暫時(shí)休息。護(hù)士A：“離職后我的感受就是解脫、高興，離職后休息了1 個(gè)多月，什么都沒(méi)做，就只是休息，每天跑跑步、健健身、遛遛彎?！弊o(hù)士R：“離職后，我沒(méi)有直接找工作，想給自己放個(gè)長(zhǎng)假，我回了老家，出去旅游了一趟，見(jiàn)了以前的朋友和同學(xué)，感覺(jué)到前所未有的放松。我是‘裸辭’的，雖然當(dāng)時(shí)也擔(dān)憂(yōu)自己之后能找什么樣的工作，還能不能有不錯(cuò)的工資待遇，但離開(kāi)醫(yī)院那種緊張的環(huán)境后，我整個(gè)人是放松的?！弊o(hù)士F：“雖然有點(diǎn)懷念曾經(jīng)的生活，但是我還是不會(huì)選擇再回去。我想陪家人出去旅行，再也不用擔(dān)心領(lǐng)導(dǎo)會(huì)突然打電話(huà)來(lái)，不用為了三四天假期到處找人替班了?！弊o(hù)士U：“收入肯定少了很多，但真的是輕松了很多，精神狀態(tài)也好了很多，還有皮膚狀態(tài)也好了很多（笑）?！?/p>

2.2.2 從容 離職前已經(jīng)做好規(guī)劃的護(hù)士，離職后能夠從容應(yīng)對(duì)自己的工作和生活。護(hù)士C：“我不后悔選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)，也不后悔現(xiàn)在轉(zhuǎn)行，之前醫(yī)院的工作經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)護(hù)士帶給我的責(zé)任感、養(yǎng)成的工作習(xí)慣，還有冷靜隱忍的性格，無(wú)論今后在哪個(gè)行業(yè)都能派上用場(chǎng)?！弊o(hù)士H：“現(xiàn)在覺(jué)得沒(méi)有夜班讓我的生活變得很規(guī)律，雖然轉(zhuǎn)行很辛苦，但我相信在不斷探索中能夠找到適合自己的方向?！?/p>

2.2.3 遺憾（后悔） 主要表現(xiàn)為對(duì)同事的不舍，對(duì)放棄專(zhuān)業(yè)的不甘。護(hù)士V：“對(duì)同事還是有點(diǎn)不舍，當(dāng)時(shí)決定離職時(shí)太草率了，只是因?yàn)樯眢w不舒服，突然就想離開(kāi)，再也不想上夜班了，當(dāng)時(shí)就想只要不上夜班，怎么樣都行?，F(xiàn)在換了一家單位，覺(jué)得同事沒(méi)有以前的同事好相處?！弊o(hù)士E：“我還記得臨走那天，科里同事問(wèn)我你后悔不，我看著嘈雜的急診大廳，想著有什么好后悔的，可是辭職1 個(gè)月后，我就覺(jué)得自己像個(gè)逃兵，就這么被打敗了，還是有點(diǎn)遺憾的。當(dāng)時(shí)一下子休息下來(lái)，感覺(jué)很空虛，也很無(wú)聊?！弊o(hù)士C：“辭職后進(jìn)入了保險(xiǎn)行業(yè)，從事保險(xiǎn)內(nèi)勤的核保審核崗，每天通過(guò)對(duì)客戶(hù)的住院病歷、就診資料、健康體檢報(bào)告來(lái)評(píng)估保險(xiǎn)承保條件?，F(xiàn)在的工作，大多是單兵作戰(zhàn)，很少有與同事配合的時(shí)候。這個(gè)工作滿(mǎn)足了我‘朝九晚五’的愿望，不用再受夜班煎熬。但有時(shí)還是會(huì)懷念在醫(yī)院的日子，能和同事配合搶救，一起治療?！?/p>

2.2.4 迷茫 離職后，護(hù)士對(duì)未來(lái)發(fā)展缺乏方向，對(duì)是否繼續(xù)從事護(hù)理行業(yè)存在困惑。護(hù)士G：“改行并不容易，毫無(wú)止境的夜班和護(hù)士執(zhí)業(yè)天花板讓我不得不轉(zhuǎn)行，我現(xiàn)在在一家檢測(cè)中心工作，也算是事業(yè)單位，收入很低，但還有發(fā)展空間，我只能再試一試?！弊o(hù)士E：“辭職1 年了，我現(xiàn)在還沒(méi)找到合適的工作，可能是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性太強(qiáng)了，轉(zhuǎn)行真的不知道做什么，有時(shí)候也在想，其實(shí)干哪一行都不容易，是不是不該沖動(dòng)辭職?！弊o(hù)士L：“當(dāng)初是不喜歡XXX 才決定辭職的，換到現(xiàn)在這家醫(yī)院，還是覺(jué)得沒(méi)有歸屬感，我現(xiàn)在開(kāi)始對(duì)自己有點(diǎn)懷疑了，懷疑自己是不是不適合干這行?！?/p>

3 討論

3.1 臨床護(hù)士離職時(shí)的心理體驗(yàn)以多種因素引起的負(fù)性情緒為主 工作強(qiáng)度大、作息不規(guī)律是護(hù)士離職的主要原因[14]，容易使護(hù)士感受到身體乏累和心理壓力，產(chǎn)生職業(yè)倦怠。而重醫(yī)輕護(hù)的社會(huì)理念、職業(yè)發(fā)展空間受限以及缺少組織團(tuán)隊(duì)支持，也可導(dǎo)致護(hù)士成就感、職業(yè)榮譽(yù)感、職業(yè)幸福感和團(tuán)隊(duì)歸屬感降低，工作熱情缺乏，從而產(chǎn)生逃離的情緒[15]。職業(yè)倦怠和負(fù)面情緒是促使護(hù)士離職的重要誘因[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士離職時(shí)內(nèi)心仍然存在矛盾感受，存在對(duì)當(dāng)前專(zhuān)業(yè)和職業(yè)的留戀，早期識(shí)別并關(guān)注導(dǎo)致護(hù)士離職的因素，尋求消除其內(nèi)心疑慮的方法，有利于消除或減少護(hù)士離職意愿。

3.2 臨床護(hù)士離職后的心理體驗(yàn)較復(fù)雜 幾乎所有護(hù)士在離職最初產(chǎn)生了解脫和放松的感覺(jué)，這可能與臨床工作繁重和作息不規(guī)律有關(guān)。離職前規(guī)劃情況是離職后心理體驗(yàn)的重要影響因素之一。做好規(guī)劃的護(hù)士在離職后有清晰的工作目標(biāo)和明確的生活方向，心態(tài)較為從容。而未做好規(guī)劃就辭職的護(hù)士，即因一時(shí)沖動(dòng)在未做規(guī)劃的情況下辭職的護(hù)士，往往在離職后由于找工作不順利、轉(zhuǎn)行困難而產(chǎn)生遺憾、后悔和迷茫的感覺(jué)，對(duì)是否繼續(xù)從事護(hù)理行業(yè)存在疑問(wèn)和顧慮。已有調(diào)查顯示，離職后仍從事護(hù)理行業(yè)的護(hù)士占70.4%[17]，本研究中，一半以上護(hù)士選擇繼續(xù)從事醫(yī)療相關(guān)行業(yè)，可見(jiàn)，許多護(hù)士離職的原因不是對(duì)專(zhuān)業(yè)不滿(mǎn)，提示護(hù)理管理者可通過(guò)解決其疑慮來(lái)促進(jìn)職業(yè)穩(wěn)定。對(duì)當(dāng)前工作狀態(tài)以及生活方式的滿(mǎn)意度也在很大程度上影響著護(hù)士離職1 年后的心理體驗(yàn)，能很好地權(quán)衡工作強(qiáng)度、作息和薪酬的護(hù)士會(huì)表現(xiàn)出更高的滿(mǎn)意度和更加正性的心理體驗(yàn)。

3.3 對(duì)護(hù)理管理工作的啟示 已有調(diào)查顯示，離職護(hù)士以護(hù)齡短、年齡低、學(xué)歷高和初級(jí)職稱(chēng)為主，其中20～30 歲的護(hù)士占84.9%[17-18]，提示人力管理部門(mén)和護(hù)理管理者在人才招聘時(shí)應(yīng)重視對(duì)護(hù)士的工作動(dòng)機(jī)、對(duì)職業(yè)發(fā)展和專(zhuān)業(yè)發(fā)展的規(guī)劃、對(duì)待遇的預(yù)期等影響因素的評(píng)估；同時(shí)，人力管理部門(mén)和護(hù)理管理者在對(duì)待新入職和低年資護(hù)士時(shí)也應(yīng)一視同仁，創(chuàng)造一個(gè)愿意留職的良好工作環(huán)境，使護(hù)士在組織中享有平等權(quán)利和義務(wù)、平等物質(zhì)和情感支持[19]；此外，團(tuán)結(jié)友愛(ài)的組織氛圍、融洽的同事關(guān)系、上下級(jí)間的平等互動(dòng)以及編制內(nèi)外同工同酬等，也是促進(jìn)臨床護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定的重要因素[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)臨床工作、組織環(huán)境的不滿(mǎn)是在日常工作中不斷積累的，因此，人力管理部門(mén)和護(hù)理管理者應(yīng)重視員工提出的意見(jiàn)，并及時(shí)解除其疑慮，從而消除或減少護(hù)士離職意愿，維持團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性。

本研究通過(guò)質(zhì)性研究比較了離職護(hù)士離職時(shí)及離職后的心理體驗(yàn)，有利于為臨床研究者提供新型的執(zhí)行研究模式[20]，為醫(yī)院人事管理部門(mén)識(shí)別和早期干預(yù)護(hù)士離職意愿提供參考。