李海紅，馬 靚，張 捷，劉 萍，徐 渭

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江蘇222061

護理質(zhì)控是護理管理的重要職能之一，貫穿于護理工作的全過程[1]。目前，醫(yī)院多采用護理部、大科室、科室三級質(zhì)控模式[2]，三級質(zhì)控成員多為護理管理人員，在進(jìn)行質(zhì)控活動時常存在臨床一線工作人員為應(yīng)付檢查而突擊準(zhǔn)備，不能真實展現(xiàn)日常工作狀態(tài)的情況，不利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。我院2015 年5 月開始設(shè)立護理部兼職質(zhì)控護士崗位，通過吸納優(yōu)秀護理骨干以臨床觀察員身份參與質(zhì)控，使護理質(zhì)控效果明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 實施方法

1.1.1 護理部兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立 我院2015年5 月—2019 年9 月共選拔4 批護理部兼職質(zhì)控護士并授予聘書，聘期2 年。護士資質(zhì)要求：①護理專業(yè)?？萍耙陨蠈W(xué)歷；②N2 級及以上護士；③年齡35 歲以上；④工作踏實認(rèn)真，有奉獻(xiàn)精神；⑤具有良好的職業(yè)道德和責(zé)任心，身體健康；⑥現(xiàn)擔(dān)任或曾經(jīng)擔(dān)任科室責(zé)任組長者優(yōu)先。護士選拔程序：選拔程序包括資質(zhì)審核及述職答辯2 部分。①資質(zhì)審核，即護士自愿報名→所在科室護士長審核→大科護士長審核→護理部審核。②述職答辯，答辯委員會成員由護理部指定，護士答辯內(nèi)容包括本人基本情況、以前參與科室的質(zhì)控情況、對質(zhì)控工作的理解與認(rèn)識、參與護理部兼職質(zhì)控護士后對質(zhì)控工作的安排。我院2015 年5 月—2019 年9月共選拔產(chǎn)生4 批、47 人次護理部兼職質(zhì)控護士，其中13 人參加2 屆護理部兼職質(zhì)控護士活動，護理部兼職質(zhì)控護士一般資料詳見表1。

表1 護理部兼職質(zhì)控護士一般資料（n=34）

1.1.2 護理部兼職質(zhì)控護士的工作內(nèi)容

1.1.2.1 工作職責(zé) 督查內(nèi)容包括分級護理制度、護理查對制度、病區(qū)護士值班與交接班制度、護理安全輸血制度、護理病歷（含在床病歷及歸檔病歷）書寫質(zhì)量及多重耐藥菌護理管理質(zhì)量。具體工作職責(zé)為：①每周參與半天護理部專項護理質(zhì)控工作；②負(fù)責(zé)對質(zhì)控資料匯總、分析；③定期開會討論護理專項內(nèi)容質(zhì)量落實中存在的問題，并提出改進(jìn)意見；④追蹤護理專項內(nèi)容質(zhì)量落實情況；⑤參加兼職質(zhì)控護士經(jīng)驗交流，提出合理化建議；⑥必要時參加護士長例會、護理質(zhì)量與安全管理委員會會議，了解當(dāng)月質(zhì)控重點。

1.1.2.2 工作開展方式 ①護理部于年初制定年度督查計劃，每月督查1 項或2 項護理質(zhì)控內(nèi)容。以周為單位布置任務(wù)，每月進(jìn)行4 輪督查：第1 周進(jìn)行以發(fā)現(xiàn)問題為主要目的的調(diào)查，結(jié)合“二八”原則根據(jù)發(fā)現(xiàn)的主要問題制作查檢表作為第2 周檢查內(nèi)容，以此類推進(jìn)行第3 周、第4 周任務(wù)分配。查檢表由護理部兼職質(zhì)控護士制作，護理部審核把關(guān)。②護理部兼職質(zhì)控護士只以觀察員身份跟蹤觀察護士實際操作行為，并將臨床中存在的問題據(jù)實記錄，不在現(xiàn)場反饋、指導(dǎo)。③護理部每半年召開1 次座談會，護理部兼職質(zhì)控護士在會上交流質(zhì)控工作經(jīng)驗和心得，提出需護理部解決的問題，并對醫(yī)院護理質(zhì)控工作提出合理化建議。④護理部建立微信群，便于及時發(fā)布任務(wù)及溝通。

1.1.2.3 工作質(zhì)量控制 為保障護理部兼職質(zhì)控護士質(zhì)控活動的有效性和同質(zhì)化，每開展1 項新護理質(zhì)控內(nèi)容前，均需召開培訓(xùn)會，對督查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一解讀與培訓(xùn)，確保護理部兼職質(zhì)控護士對標(biāo)準(zhǔn)的理解一致。護理部兼職質(zhì)控護士交接時，需召開新老護理部兼職質(zhì)控護士座談會，分享質(zhì)控活動中的經(jīng)驗及技巧，并進(jìn)行為期2 周的一對一帶教，以幫助新上任的護理部兼職質(zhì)控護士快速進(jìn)入工作狀態(tài)。

1.1.3 護理部兼職質(zhì)控護士的管理

1.1.3.1 考核 專人負(fù)責(zé)護理部兼職質(zhì)控護士的管理和考核工作。每月使用《兼職質(zhì)控護士考核表》，采用自評與護理部評分相結(jié)合的方法，從崗位職責(zé)、基本任務(wù)和工作制度履行情況3 方面對護理部兼職質(zhì)控護士進(jìn)行綜合評分，滿分100 分，合格分為90 分。同時，護理部將質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)小組檢查結(jié)果和其他質(zhì)控檢查結(jié)果相結(jié)合，從側(cè)面對護理部兼職質(zhì)控護士的工作質(zhì)量進(jìn)行驗證評價。

1.1.3.2 激勵 ①將護理部兼職質(zhì)控護士每周半天的質(zhì)控時間計算入工時且不抵扣正常休息時間；②每月對考核合格者發(fā)放300 元考核獎勵；③每年組織1 次“優(yōu)秀兼職質(zhì)控護士評選活動”，按照醫(yī)院《先進(jìn)集體和先進(jìn)個人獎勵辦法》對成績突出的兼職質(zhì)控護士進(jìn)行表彰和獎勵；④在全員考核及職稱晉升時給予護理部兼職質(zhì)控護士“2 分”的分值獎勵。

1.2 評價工具及方法 ①護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表：包括39 個條目，每個條目0～100 分，護士在填寫時根據(jù)自己的切身感受，選擇合適的數(shù)值對所在醫(yī)院目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行評價，0 分表示非常不同意，100 分表示非常同意，分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。護士執(zhí)業(yè) 環(huán) 境 測 評 量 表 結(jié) 構(gòu) 效 度 為0.711，Cronbach's α 系數(shù)為0.985[2]。2019 年10 月利用問卷星將量表鏈接發(fā)給護士，護士完成問卷后結(jié)果直接回傳至研究者。②護理查對制度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)院自行設(shè)計，滿分100分，共包含4 個一級指標(biāo)，66 個二級指標(biāo)，根據(jù)內(nèi)容分別賦予二級指標(biāo)不同分值。將標(biāo)準(zhǔn)放進(jìn)護理質(zhì)量管理系統(tǒng)，各護理質(zhì)控層級均采用此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控并將結(jié)果及時錄入，結(jié)合質(zhì)控級別和時間等篩選條件，系統(tǒng)自動統(tǒng)計督查總例次數(shù)、扣分問題數(shù)量、落實率等結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理部兼職質(zhì)控護士的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表排名后3 位條目得分情況 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表中反映護士參與醫(yī)院管理的條目為3 條。2019 年10 月，對護理部兼職質(zhì)控護士進(jìn)行調(diào)查的同時將護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表通過問卷星發(fā)放至醫(yī)院其他護士，獲取全院護士參與醫(yī)院管理的量表條目得分。護理部兼職質(zhì)控護士得分情況與全院護士得分情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 護理部兼職質(zhì)控護士護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表中反映護士參與醫(yī)院管理的3 個條目得分情況（±s） 單位：分

表2 護理部兼職質(zhì)控護士護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表中反映護士參與醫(yī)院管理的3 個條目得分情況（±s） 單位：分

條目護士有機會決定醫(yī)院事務(wù)護士有機會成為醫(yī)院或護理委員會的一員護士有機會參與醫(yī)院內(nèi)部管理全院護士（n=592）50.58±34.18 57.88±33.16 58.31±33.02護理部兼職質(zhì)控護士（n=34）85.44±12.08 88.39±10.27 87.62±9.35 P<0.001<0.001<0.001

2.2 各護理質(zhì)控層級護理質(zhì)量督查結(jié)果比較 各護理質(zhì)控層級同期用護理查對制度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對66 項護理質(zhì)量內(nèi)容進(jìn)行督查，結(jié)果顯示：科室自查發(fā)現(xiàn)的問題比例低于護理部兼職質(zhì)控護士督查結(jié)果（χ2=794.809，P<0.001），科護士長督查發(fā)現(xiàn)的問題比例低于護理部兼職質(zhì)控護士督查結(jié)果（χ2=72.454，P<0.001），護理質(zhì)量管理工作小組督查發(fā)現(xiàn)的問題比例低于護理部兼職質(zhì)控護士督查結(jié)果（χ2=31.711，P<0.001）。各護理質(zhì)控層級護理質(zhì)量督查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)比較結(jié)果見表3，科室自查、科護士長督查、護理質(zhì)量管理工作小組督查、護理部兼職質(zhì)控護士督查落實率后5 位問題分布情況見表4～表7。

表3 各護理質(zhì)控層級護理質(zhì)量督查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)比較

表4 科室自查落實率后5 位問題分布情況（n=25 580）

表5 科護士長督查落實率后5 位問題分布情況（n=201）

表6 護理質(zhì)量管理工作小組督查落實率后5 位問題分布情況（n=124）

表7 護理部兼職質(zhì)控護士督查落實率后5 位問題分布情況（n=303）

3 討論

護理質(zhì)控是護理管理的重要職能之一，貫穿于護理工作的全過程。三級醫(yī)院的護理質(zhì)控普遍為3 個層級，臨床護士常為一級質(zhì)控成員，在質(zhì)控組長帶領(lǐng)下參與相應(yīng)的質(zhì)量控制活動，常視質(zhì)控活動為任務(wù)，缺乏主動性和積極性[1]。護理質(zhì)量管理評價組織結(jié)構(gòu)由管理者向普通護士延伸，是護理工作發(fā)展的必然趨勢[3]。

3.1 護理部兼職質(zhì)控護士有更好的執(zhí)業(yè)環(huán)境體驗

營曉等[2]利用護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表對我國護士進(jìn)行執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，條目“護士有機會決定醫(yī)院事務(wù)”“護士有機會參與醫(yī)院內(nèi)部管理”“護士有機會成為醫(yī)院或護理委員會的一員”得分較低，表明大多數(shù)護士認(rèn)為他們很少參與醫(yī)院管理，提示管理者應(yīng)建立有效機制，搭建平臺，組織成立有護士參與的、多專業(yè)合作的工作項目小組、委員會等，讓護士有機會、有熱情參與病人安全和護理質(zhì)量管理。如今，對護理骨干培養(yǎng)和使用策略及方法的研究已成為護理管理者關(guān)注的重要內(nèi)容[4]。兼職感控人員[5]和醫(yī)療兼職質(zhì)控員[6]在臨床質(zhì)控中的作用已得到驗證，也為護理部兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立提供了思路。

本研究在護理部兼職質(zhì)控護士活動開展之初即利用護士長例會等途徑進(jìn)行宣傳，使護士長認(rèn)識到護理部兼職質(zhì)控護士可以幫助科室發(fā)現(xiàn)問題，且護理部兼職質(zhì)控護士的督查結(jié)果不與考核掛鉤，有利于解除護理部兼職質(zhì)控護士至科室活動時的后顧之憂；同時，恰當(dāng)?shù)募顧C制、參加護士長例會和護理質(zhì)量與安全管理委員會的體驗以及參與院級層面制度標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂工作等，可以增強護理部兼職質(zhì)控護士對醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)管理的參與感。從對全院護士的執(zhí)業(yè)環(huán)境測評結(jié)果來看，在得分最低的3 個條目中，護理部兼職質(zhì)控護士的得分高于全院護士得分，說明護理部兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立有利于提升護士職業(yè)價值感。目前招募的4 批護理部兼職質(zhì)控護士中，有13 人申請連任，從側(cè)面反映了護士對該崗位的認(rèn)同。

3.2 設(shè)立護理部兼職質(zhì)控護士崗位有利于護理骨干綜合素質(zhì)提升 4 批護理部兼職質(zhì)控護士累計開展分級護理質(zhì)量督查28 輪，護理查對質(zhì)量督查28 輪，病區(qū)護士值班與交接班質(zhì)量督查22 輪，護理安全輸血質(zhì)量督查24 輪，腕帶識別制度督查13 輪，多耐藥護理管理督查12 輪，危急值管理督查7 輪，護理文件督查（包括在床病歷督查15 輪，歸檔病歷督查6 輪，死亡病歷督查3 輪）24 輪。參與《腕帶識別制度》《護理安全輸血制度》《護理安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等7 項內(nèi)容制定或修訂，提出合理化建議136 條。護理部兼職質(zhì)控護士在參與護理部質(zhì)控活動過程中，均有較高積極性，能主動要求進(jìn)行檢查表制作、數(shù)據(jù)分析、開展培訓(xùn)等工作，護理部適時組織PDCA、品管圈、二八法則等管理工具的培訓(xùn)，使護理部兼職質(zhì)控護士綜合能力不斷提升，其中4人在競聘后從事專職的護理管理工作。

3.3 護理部兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立對護理管理形成良好互補 護理部兼職質(zhì)控護士作為一線工作人員，更清楚臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)及重點環(huán)節(jié)，更容易發(fā)現(xiàn)問題。本研究結(jié)果顯示：各護理質(zhì)控層級護理質(zhì)量督查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)比較，護理部兼職質(zhì)控護士發(fā)現(xiàn)的問題比例最高，且從督查落實率后5 位問題分布情況看，不同督查者發(fā)現(xiàn)的問題不同，護理部兼職質(zhì)控護士更知曉病人護理過程中落實較差的環(huán)節(jié)及易出錯環(huán)節(jié)。提示，即使是相同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不同層級檢查者的關(guān)注點不同，護理部兼職質(zhì)控護士能夠與其他護理管理者形成良好互補。護理部兼職質(zhì)控護士督查過程是一個發(fā)現(xiàn)護理問題與提高護理質(zhì)量的過程，質(zhì)控護士相互交流也有利于將其他科室的優(yōu)秀經(jīng)驗和創(chuàng)新做法帶回科室推廣應(yīng)用，從而促進(jìn)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

護理部兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立為護士更好地展示職業(yè)價值提供了平臺，其可以提高臨床一線護士對醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)管理的參與感，同時也有利于發(fā)現(xiàn)臨床一線工作中存在的問題，與護理管理者督查形成互補，從而促進(jìn)臨床護理質(zhì)量提高。