徐征華，田 麗，宮 璽

1.天津醫(yī)科大學三中心臨床學院,天津300270；2.天津市眼科醫(yī)院；3.天津市第三中心醫(yī)院；4.天津和睦家醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性進行性疾病，其特征是氣道阻塞基本不可逆，并伴有呼吸困難、咳嗽、咳痰過多、反復下呼吸道感染等持續(xù)性呼吸道癥狀，最終逐步惡化，是導致成年人殘疾和死亡的主要原因，被認為是全球性的公共衛(wèi)生健康問題[1-2]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010 年全世界COPD 病例數(shù)已從1990 年的約2.27 億例增加為3.84 億例，全球患病率從10.7%上升為11.7%，預計2020 年位居全球死亡原因第3 位[3]。隨著全球老齡化程度加劇，由于機體自身免疫力下降而引起多種并發(fā)癥和多器官功能衰竭的老年COPD 病人發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[4]。焦慮、抑郁障礙等負性情緒是COPD 病人的主要共病，流行病學研究表明，COPD 病人的焦慮發(fā)生率約為50%，COPD 穩(wěn)定期抑郁發(fā)生率為10%～42%，急性加重期為86%[5-6]。與癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病病人相比，焦慮、抑郁障礙更常見于老年COPD 病人[7]。老年COPD 病人臨床治療主要是對癥支持，負性情緒治療相對較少，可能導致病人藥物治療依從性較差、生活質(zhì)量較低、死亡率較高、住院率和再入院率較高、住院時間較長以及醫(yī)療成本高昂[8]。心理干預是護士通過心理護理、認知行為、支持療法等方式和途徑，積極影響和改善病人消極情緒，增加個人幸福感，促進病人自身康復，進而提高病人生活質(zhì)量[9]。近年來，國內(nèi)外護理人員為改善老年COPD 病人負性情緒、提高病人治療依從性，積極控制病情和改善預后，逐漸開始開展心理干預相關研究。本研究對公開發(fā)表的關于心理干預對老年COPD病人負性情緒及生活質(zhì)量影響的文獻進行Meta 分析，與既往已發(fā)表的系統(tǒng)評價[9]相比，本研究研究對象為老年COPD 病人，同時增加了肺功能改善的結(jié)局指標，旨在為護理人員制定老年COPD 病人心理干預計劃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 所有關于老年COPD 病人心理干預的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.3 干預措施 常規(guī)護理組采用常規(guī)護理，心理干預組在常規(guī)護理基礎上實施心理干預。

1.1.4 結(jié)局指標 ①焦慮：采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評定；②抑郁：采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評定；③肺功能：評價指標包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量之比（ratio of forced expiratory volume to forced lung capacity in the first second，F(xiàn)EV1/FVC）；④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評估量表（Quality of Life Assessment Scale，QOL）評定。

1.1.5 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②無相關結(jié)局指標文獻；③非中文、英文文獻；④原始數(shù)據(jù)不全或無法獲取文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中心理干預應用于老年COPD 病人的RCT，檢索時限均從建庫至2020 年2 月23 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為“psychological intervention、psychotherapy、cognitive therapy、chronic obstructive pulmonary disease、COPD、chronic obstructive airway disease”等；中文檢索詞為“心理干預、心理護理、認知療法、COPD、慢阻肺、阻塞性肺疾病”等。以PubMed 為例，具體檢索策略如下。

#1 "psychotherapy" OR "psychological intervention" OR "psychological therapy" OR "cognitive therapy" OR "behavioral therapy"OR "supportive therapy" OR "psychological nursing"[MeSH Terms]

#2 "psychotherapy" OR "psychological intervention" OR "psychological therapy" OR "cognitive therapy" OR "behavioral therapy"OR "supportive therapy" OR "psychological nursing"[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

患者右骶棘肌緊張，腰椎MRI示L4 ～ S1區(qū)域增粗變寬的右骶棘肌無信號異常，排除損傷可能。MRI異常影像結(jié)合臨床癥狀，分析疼痛原因如下。

#4 "chronic obstructive pulmonary disease"[MeSH Terms]

#5 "chronic obstructive pulmonary disease"OR"COPD"OR "COAD"OR "chronic obstructive airway disease" OR "chronic obstructive lung disease"OR"chronic airflow obstruction"[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻篩選和資料提取 2 位研究員獨立篩選檢索所得文獻，如有分歧，咨詢第三方后做出決定。對最終納入的文獻進行數(shù)據(jù)資料提取，包括作者、年份、樣本量、干預措施、病程、評估時間點、結(jié)局指標等。由于所納入文獻的干預時間不同，故選擇干預完成的最后時間點為終結(jié)點。

1.4 質(zhì)量評價 由2 名評價員按照Cochrane 5.1.0 手冊對納入的RCT 的方法學質(zhì)量進行評估[14]，該手冊包括7 個項目：隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性報告和其他偏倚來源。每項研究都被評估為“低偏倚風險”“高偏倚風險”或“不明確的偏倚風險”。文獻質(zhì)量分為3 級，A 級：完全滿足上述質(zhì)量標準；B 級：部分滿足上述質(zhì)量標準；C 級：完全不滿足上述質(zhì)量標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。定性資料采用相對危險度（RR）為效應指標，定量資料采用均方差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間（CI），無法直接獲取均數(shù)和標準差時，對獲取的相關數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小[15]。若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質(zhì)性較大，進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。如有明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 初檢獲得相關文獻2 765 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15 篇文獻[16-30]，共1 455 例病人，心理干預組737 例，常規(guī)護理組718 例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的基本特征

（續(xù)表）

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 本研究納入的15 項[16-30]研究質(zhì)量均為B 級，文獻質(zhì)量欠佳，有7 項研究[16-20,25,28]采用隨機數(shù)字表法，1 項研究[24]采用入院時間隨機分配方法，其余僅描述“隨機”，未明確隨機方法；所有文獻均未實施分配隱藏和盲法。納入研究的質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 負性情緒

2.3.1.1 焦慮 共有14 項RCT[16-22,24-30]采用SAS 對老年COPD 病人焦慮程度進行評價，包含1 341 例病人。采用循證醫(yī)學換算公式，以基線終點算差值，對獲得的焦慮降低分值進行合并，結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=85%）。故采用隨機效應模型行Meta分析，結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后焦慮程度降低[MD=－8.04，95%CI（－9.27，－6.81），P<0.000 01]，見圖3。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖3 心理干預組與常規(guī)護理組焦慮評分比較的Meta 分析

2.3.1.2 抑郁 共有14 項RCT[16-22,24-30]采用SDS 對老年COPD 病人抑郁程度進行評價，包含1 341 例病人。采用循證醫(yī)學換算公式，以基線終點算差值，對獲得的抑郁降低分值進行合并，結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=88%）。故采用隨機效應模型行Meta分析，結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后抑郁程度降低[MD=－8.94，95%CI（－10.41，－7.46），P<0.000 01]，見圖4。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖4 心理干預組與常規(guī)護理組抑郁評分比較的Meta 分析

2.3.2 肺功能

2.3.2.1 FEV1共 有5 項RCT[20,22-23,28-29]對 老 年COPD 病人FEV1進行評價，包含528 例病人。合并結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 1，I2=84%）。故采用隨機效應模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后FEV1較 高［MD=0.43，95%CI（0.30，0.55），P<0.000 01］，見圖5。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖5 心理干預組與常規(guī)護理組FEV1比較的Meta 分析

2.3.2.2 FEV1/FVC 共有5 項RCT[20,22-23,28-29]對老年COPD 病 人FEV1/FVC 進 行 評 價，包 含528 例 病 人。合并結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=99%）。故采用隨機效應模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后 FEV1/FVC 較 高[MD=14.33，95%CI（10.66，18.01），P<0.000 01]，見圖6。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖6 心理干預組與常規(guī)護理組FEV1/FVC 比較的Meta 分析

2.3.3 生活質(zhì)量 共有2 項RCT[16,20]對老年COPD 病人生活質(zhì)量進行評價，包含198 例病人。合并結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=97%）。故采用隨機效應模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組相比，心理干預組老年COPD 病人干預后生活質(zhì)量較高［MD=13.60，95%CI（7.15，20.04），P<0.000 1］，見圖7。逐一剔除文獻進行敏感性分析，剔除任何1 篇文獻后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖7 心理干預組與常規(guī)護理組生活質(zhì)量比較的Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 發(fā)表偏倚是影響Meta 分析質(zhì)量的一個重要因素，常用漏斗圖的對稱與否判斷是否存在發(fā)表偏倚。針對納入文獻量較多的結(jié)局指標（焦慮、抑郁）繪制漏斗圖，以納入研究SAS 評分、SDS 評分的MD 值作為橫坐標，以SE（MD）值作為縱坐標，利用軟件繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：漏斗圖兩側(cè)不對稱，考慮納入文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較大。見圖8 和圖9。

圖8 焦慮漏斗圖

3 討論

3.1 文獻方法學質(zhì)量評價 本研究納入的原始文獻質(zhì)量評價均為B 級，總體質(zhì)量不佳，方法學質(zhì)量有待進一步提高。在隨機序列生成中，有7 項研究[16-20,25,28]采用隨機數(shù)字表法，1 項研究[24]采用入院時間隨機分配方法，其余僅描述“隨機”，未明確隨機方法。所有文獻均未實施分配隱藏和盲法，一定程度上增加了偏倚風險，降低了研究的嚴謹性。同時倒漏斗圖形左右不對稱，表明所納入研究可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3.2 心理干預有利于改善老年COPD 病人負性情緒和肺功能，提高病人生活質(zhì)量 COPD 是一種不可逆轉(zhuǎn)的疾病，臨床治療的主要目的是提高病人生活質(zhì)量，但隨著病情逐步加重和年齡增高，老年COPD 病人生活質(zhì)量日益降低。已有老年COPD 病人生活質(zhì)量研究表明，病人治療滿意度低于治療預期，他們常伴有孤立、焦慮、恐懼等負性情緒，心理狀態(tài)在病人整體幸福感中起著內(nèi)在作用；同時，肺功能與病人負性情緒呈正相關，因此減少心理壓力有利于提高病人生活質(zhì)量[9,31]?？菇箲]、抗抑郁藥物可通過恢復病人大腦中與焦慮、抑郁相關的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)緩解病人負性情緒，但老年COPD 病人存在嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其使用抗焦慮、抑郁藥物可能存在風險[32]。已有系統(tǒng)評價表明，心理干預可以改善胃腸道惡性腫瘤病人[33]、乳腺癌術(shù)后病人[34]、阿爾茨海默病病人[35]負性情緒。本研究結(jié)果表明，心理干預可以有效改善老年COPD 病人負性情緒及生活質(zhì)量。目前的研究中，對老年COPD 病人心理干預的方法主要為心理評估、心理指導、護患溝通、健康教育和家庭情感支持等，其中，心理評估是通過了解和評估病人心理狀態(tài)，并根據(jù)病人自身情況制定具體的干預方案；心理指導包括心理行為干預、動機性訪談、認知干預、放松訓練等；護患溝通是通過加強與病人溝通，增進護患感情，認真傾聽并引導病人宣泄情感；健康教育是介紹COPD 知識和肺康復要點，鼓勵病人樹立正確觀念，減輕心理負擔，樹立信心；家庭情感支持是通過增強對病人家人的健康及心理教育，建立信心，指導病人康復。通過心理干預，醫(yī)護人員可以加強與病人的溝通交流，給予病人積極鼓勵與引導，同時宣傳COPD 知識，幫助病人強化對疾病的深刻認識，提升病人對生活的熱情，從而使其積極配合治療，改善生活質(zhì)量和促進肺功能恢復。

3.3 本研究的局限性 ①納入研究均未實施分配隱藏和盲法，可能存在選擇性偏倚；②納入研究中心理干預實施周期、強度、評估時間點不同，可能存在一定的臨床異質(zhì)性；③納入研究多為短期效果觀察，缺乏長期隨訪和后續(xù)的心理干預；④部分指標納入的研究數(shù)量較少，一定程度上影響了結(jié)論可靠性；⑤納入結(jié)局指標廣泛且不統(tǒng)一，缺乏對核心指標的關注，建議構(gòu)建COPD 的核心指標集進行研究[36]。

4 小結(jié)

當前證據(jù)表明，心理干預可以有效改善老年COPD 病人負性情緒和提高病人生活質(zhì)量，為高效率、低風險、低成本的干預措施。但受納入研究質(zhì)量和隨訪時間限制，上述結(jié)論還需更多大樣本、高質(zhì)量研究和長期隨訪進一步驗證。