李陳嬌，王斌全

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科最常見的慢性疾病之一，發(fā)病率為7%～27%[1]。手術(shù)是當(dāng)前治療CRS 的主要方式，但圍術(shù)期病人可能面臨焦慮、缺乏對疾病治療過程的認(rèn)知、無法應(yīng)對術(shù)后不適癥狀、擔(dān)心疾病預(yù)后等問題，住院期間迫切需要護(hù)士及時、全面的健康指導(dǎo)。研究證實，護(hù)士將健康教育貫穿于臨床治療的各個環(huán)節(jié)之中,有利于保證病人及家屬對健康教育的正確理解與執(zhí)行[2]。目前，我國CRS 圍術(shù)期病人的健康教育形式多樣，但健康教育內(nèi)容規(guī)范性不足，科學(xué)及全面的參考依據(jù)相對欠缺。清單式健康教育是在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，將健康教育的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容制訂成為表格清單，將其系統(tǒng)地、有計劃地教授給病人的健康教育方式[3]，清單內(nèi)容來源于公開發(fā)表的健康教育相關(guān)實證研究、被護(hù)理人員認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn),具有一定的科學(xué)性[4]。多項研究表明：通過制訂健康教育清單,可以規(guī)范病人的健康教育內(nèi)容,改善病人治療結(jié)局[5-6]。本研究擬通過文獻(xiàn)分析、問卷調(diào)查、改良德爾菲技術(shù)等方法，研制CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單，規(guī)范CRS 圍術(shù)期病人的健康教育內(nèi)容,以期指導(dǎo)耳鼻喉科護(hù)士系統(tǒng)、全面地評估病人不同階段的健康教育需求,及時指導(dǎo)病人采取正確的健康行為,進(jìn)一步提高CRS 圍術(shù)期病人的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 人組成，包括從事CRS 臨床研究的教授1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主管護(hù)師4 名和從事CRS護(hù)理研究的研究生2 名。小組成員主要任務(wù)包括根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)確定入選專家，編制專家咨詢問卷，發(fā)放和回收問卷，整理并分析專家提出的意見或建議。

1.2 擬定CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單初稿 在文獻(xiàn)回顧、對CRS 圍術(shù)期病人健康教育需要調(diào)查及小組討論的基礎(chǔ)上，形成CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單初稿。①文獻(xiàn)回顧：檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、OVID 數(shù)據(jù)庫中有關(guān)CRS 圍術(shù)期病人健康教育的臨床實踐指南、隨機(jī)對照試驗、類試驗研究等。為保證CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單研制的準(zhǔn)確性和可靠性，清單內(nèi)容在參考已公開發(fā)表的CRS 病人健康教育相關(guān)研究[7-12]的基礎(chǔ)上還參考了國家頒布的CRS 臨床路徑及其實證研究[13-16]的相關(guān)內(nèi)容。②健康教育需求調(diào)查：選取60 例CRS 圍術(shù)期病人進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，了解CRS 病人在住院期間對健康教育內(nèi)容、時間和方式的需求。調(diào)查條目包括21 項健康教育內(nèi)容條目、3 項健康教育時間條目和3 項健康教育方式條目。根據(jù)文獻(xiàn)分析與調(diào)查結(jié)果，經(jīng)小組討論后初步形成CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單初稿。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 根據(jù)CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單初稿編制專家咨詢問卷，內(nèi)容包括3 部分。①卷首語：簡要說明研究背景、目的、方法及問卷填寫注意事項；②問卷主體：第1 輪咨詢問卷請專家采用Likert 5 級評分法[17]對各條目進(jìn)行重要性評分，并設(shè)有專家意見欄；第2 輪咨詢問卷在對第1 輪咨詢問卷進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善基礎(chǔ)上形成，再次請專家采用Likert 5級評分法[17]對各條目進(jìn)行重要性評分；③專家基本信息：包括專家的一般資料、對所研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 選擇咨詢專家 選取北京市、上海市和山西省的16 名專家進(jìn)行咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②副高級及以上技術(shù)職稱；③在耳鼻喉科工作15年及以上；④在耳鼻喉研究領(lǐng)域至少發(fā)表1 篇論文，有一定的學(xué)術(shù)水平；⑤自愿參與本研究。

1.5 進(jìn)行專家咨詢 采用現(xiàn)場遞送和發(fā)送電子郵件相結(jié)合的方式進(jìn)行2 輪咨詢問卷的發(fā)放和回收[18]。每輪問卷中各條目的篩選均需結(jié)合專家意見，且需同時滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性≥4 分，變異系數(shù)<0.25[19]。經(jīng)過2 輪專家咨詢后，最終確定健康教育清單。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007 和SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用問卷回收率、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、變異系數(shù)（CV）、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）、滿分率、重要性均數(shù)進(jìn)行問卷可靠性和一致性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 最終完成2 輪咨詢的專家有16名。其 中，30～39 歲4 名（25.00%），40～49 歲3 名（18.75%），≥50 歲9 名（56.25%）；工作年限為15～19年3 名（18.75%），20～29 年5 名（31.25%），≥30 年8 名（50.00%）；博士3 名（18.75%），碩士8 名（50.00%），本科5 名（31.25%）；正高級職稱3 名（18.75%），副高級職稱13 名（81.25%）；主要從事護(hù)理管理5 名（31.25%），護(hù)理教育3 名（18.75%），臨床護(hù)理5 名（31.25%），臨床醫(yī)學(xué)3 名（18.75%）。

2.2 專家積極程度 以問卷回收率計算專家積極系數(shù)，回收率越高，說明專家積極程度越高[20]。本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，第1 輪發(fā)放問卷17 份，回收16 份，第2 輪發(fā)放問卷16 份，回收16 份，回收率分別為94.1%和100.0%，說明專家對研究課題參與的積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度 以專家對課題研究內(nèi)容熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的均值來計算專家權(quán)威系數(shù)[21]。一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)≥0.70 為可接受[22]。本研究2 輪專家咨詢的內(nèi)容熟悉程度系數(shù)分別為0.889 和0.886，判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.863 和0.881，計算獲得專家權(quán)威系數(shù)分別為0.876 和0.884。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 以Kendall's W 和CV 表示專家意見協(xié)調(diào)程度[23]。本研究第1 輪專家咨詢和第2輪專家咨詢的CV 分別為0.069～0.300 和0.000～0.229；第1 輪專家咨詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的Kendall's W 系數(shù)分別為0.209，0.197 和0.193，第2 輪專家咨詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的Kendall's W 系數(shù)分別為0.213，0.222和0.268，經(jīng)顯著性檢驗，Kendall's W系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明專家協(xié)調(diào)程度較好，一致程度較高。

2.5 專家意見集中程度 以重要性均數(shù)和滿分率表示專家意見集中程度[24]。均數(shù)越大、滿分率越高，說明專家意見越集中。本研究中第1 輪專家咨詢結(jié)果顯示：一級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.19～4.75 分，滿分率為25.00%～75.00%；二級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.06～4.75分，滿分率為18.75%～81.25%；三級指標(biāo)重要性均數(shù)為3.81～4.75 分，滿分率為0～81.25%。第2 輪專家咨詢結(jié)果顯示：一級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.31～4.94 分，滿分率為62.50%～81.25%；二級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.06～4.94 分，滿分率為25.00%～87.50%；三級指標(biāo)重要性均數(shù)為4.00～5.00 分，滿分率為25.00%～100.00%，說明各位專家意見比較集中。

2.6 條目篩選結(jié)果 2 輪專家咨詢專家共提出43 條建議。根據(jù)專家意見并結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)對條目進(jìn)行篩選。①刪除：刪除一級指標(biāo)中的“術(shù)晨教育”，刪除二級指標(biāo)中的“術(shù)區(qū)康復(fù)指導(dǎo)”，刪除三級指標(biāo)中的“檢查結(jié)果”“鼻腔護(hù)理”“評估女性月經(jīng)期”“病人貴重物品管理”“術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備”“術(shù)晨個人衛(wèi)生指導(dǎo)”“保持大便通暢”；②增加：在二級指標(biāo)“疾病知識指導(dǎo)”中增加三級指標(biāo)“治療方法（手術(shù)及長期藥物治療）適用范圍及優(yōu)點”，在一級指標(biāo)“術(shù)后教育”中增加二級指標(biāo)“心理指導(dǎo)”及其包括的2 項三級指標(biāo)“評估病人心理狀況”“正向意念康復(fù)引導(dǎo)法（提供同伴康復(fù)實例）”；③合并：將二級指標(biāo)“術(shù)晨手術(shù)指導(dǎo)”和“術(shù)前手術(shù)指導(dǎo)”合并為“手術(shù)指導(dǎo)”，將三級指標(biāo)“常規(guī)檢查”和“?？茩z查”合并為“檢查的項目”，將三級指標(biāo)“手術(shù)簡單過程及麻醉方式”和“術(shù)中配合的注意事項”合并為“手術(shù)方法、麻醉方法及術(shù)中注意事項”；④調(diào)整：將“體位、休息與活動指導(dǎo)”修改為“體位與活動指導(dǎo)”，將“正確清潔鼻腔分泌物的方法”修改為“正確擤鼻方法”，將“鼻部指導(dǎo)”修改為“鼻部自護(hù)指導(dǎo)”等，使健康教育路徑的內(nèi)容更加全面客觀。最終形成的CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單包括4 項一級指標(biāo)、21 項二級指標(biāo)、60 項三級指標(biāo)。最后依據(jù)專家對各級指標(biāo)重要性評分計算指標(biāo)權(quán)重，詳見表1。

表1 CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 制訂CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單的意義 目前，我國CRS 圍術(shù)期病人的健康教育形式多為被動式且隨意性較大，內(nèi)容不夠規(guī)范，科學(xué)性、針對性不強(qiáng)。因此，本研究通過改良德爾菲法制訂了CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單，其有利于規(guī)范健康教育內(nèi)容，彌補(bǔ)以往臨床護(hù)理教育的不足，及時發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)病人采取正確的健康行為,進(jìn)一步提高CRS 圍術(shù)期病人的生存質(zhì)量。

3.2 制定的CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單具有可靠性 為保證CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單的可靠性，研究小組進(jìn)行了大量文獻(xiàn)分析、CRS 圍術(shù)期病人健康教育需求調(diào)查及2 輪德爾菲專家咨詢。專家選擇是德爾菲技術(shù)成功的關(guān)鍵[25]，直接決定著咨詢結(jié)果的可靠性。本研究選擇的咨詢專家涉及護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，專家具有良好的學(xué)科代表性。且專家資歷較為深厚，工作年限在20 年以上者占81.25%，具有碩士及以上學(xué)歷者占68.75%。專家咨詢結(jié)果表明：2 輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為94.1%和100.0%，說明專家對本研究的關(guān)心與支持程度較高；本研究2 輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.876和0.884，說明專家權(quán)威性較高，結(jié)果可靠；2 輪專家咨詢的Kendall's W 為0.193～0.268（P<0.05），表明專家對清單內(nèi)容意見具有一定的協(xié)調(diào)性；且從第2 輪專家咨詢結(jié)果來看，條目重要性評分基本>4 分，說明專家意見基本一致。因此，本研究專家咨詢結(jié)果具有一定可靠性。

3.3 制定的CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單具有科學(xué)性 本研究最終形成的CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單分入院、術(shù)前、術(shù)后和出院4 個階段內(nèi)容,包括21 項二級指標(biāo)和60 項三級指標(biāo)。內(nèi)容確定主要參考CRS臨床路徑、與CRS 健康教育相關(guān)的循證實證研究，并結(jié)合相關(guān)臨床專家和病人意見。在制訂具體內(nèi)容時,充分考慮到臨床耳鼻喉科不同時段病人對應(yīng)的治療、護(hù)理及觀察重點。①入院教育：入院教育包含病人入院后最基本的教育內(nèi)容。環(huán)境、安全、檢查是入院初期病人需最先了解的內(nèi)容。同時，受疾病前期反復(fù)發(fā)作及術(shù)后不適并發(fā)癥等影響，病人可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，因此，本研究將疾病知識與心理指導(dǎo)列入CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單的入院教育部分，以期護(hù)理人員通過告知病人疾病相關(guān)知識、治療過程，對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使病人從心理上接受治療，促使病人更好地恢復(fù)。②術(shù)前教育：術(shù)前教育在CRS 圍術(shù)期病人健康教育全過程均起著重要作用[26]。術(shù)前用藥、生活及心理指導(dǎo)等可以為病人手術(shù)順利實施奠定基礎(chǔ)。預(yù)試驗結(jié)果顯示：病人無法體會術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀。因此, 通過清單的形式進(jìn)行預(yù)見性行為練習(xí)指導(dǎo)，有利于病人提前感知術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀，提高病人手術(shù)適應(yīng)力，有效緩解病人術(shù)后軀體化癥狀。③術(shù)后教育：術(shù)后教育直接影響病人的術(shù)后恢復(fù)效果[27]。體位、飲食、用藥及不適癥狀應(yīng)對指導(dǎo)是鼻腔填塞期間與疾病恢復(fù)密切相關(guān)的內(nèi)容。同時，由于鼻腔黏膜恢復(fù)具有自身特點，取出鼻腔填塞物后，需對病人進(jìn)行鼻腔沖洗、滴藥、正確擤鼻等自護(hù)教育以促進(jìn)病人術(shù)區(qū)恢復(fù)。④出院教育：院外病人能否遵醫(yī)囑定期進(jìn)行鼻腔沖洗、堅持藥物治療、定期復(fù)診及做好鼻部護(hù)理是CRS 手術(shù)治療成功與否的重要影響因素。

4 小結(jié)

健康教育不僅有利于提高病人健康認(rèn)知水平，也有利于促進(jìn)病人健康行為改變。目前，國內(nèi)外對CRS圍術(shù)期病人的健康教育研究多為院內(nèi)研究，院外延續(xù)性健康教育研究較少。本研究在文獻(xiàn)分析、病人調(diào)查及德爾菲專家咨詢的基礎(chǔ)上制訂了包括4 項一級指標(biāo)、21 項二級指標(biāo)、60 項三級指標(biāo)的CRS 圍術(shù)期病人健康教育清單，清單具有可靠性和科學(xué)性，有利于CRS 圍術(shù)期病人健康教育的?？苹l(fā)展，滿足病人從院內(nèi)到院外的整體化健康教育需要。