何興月，楊 輝，曹慧麗，宋葉君，李媛媛

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

腦卒中（stroke）是我國(guó)成年人群致死、致殘的首位病因[1]。我國(guó)作為全球腦卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國(guó)家之一[2]，約15%的腦卒中發(fā)生在50 歲以下人群中[3]。受客觀條件影響，許多腦卒中病人出院后會(huì)選擇直接返回家中。但已有研究表明，因腦卒中護(hù)理鏈發(fā)展不完全，居家護(hù)理環(huán)節(jié)薄弱，家庭替代正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理會(huì)增加腦卒中病人再入院風(fēng)險(xiǎn)[4]。控制危險(xiǎn)因素是腦卒中病人風(fēng)險(xiǎn)管理的主要方式[5]。目前，已有研究者對(duì)腦卒中病人危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)也出臺(tái)《中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用專家共識(shí)》[6]對(duì)識(shí)別腦卒中復(fù)發(fā)高危人群，明確預(yù)防重點(diǎn)提供了參考。但從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來看，基于循證的腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)管理方案研究相對(duì)較少。本研究采用Meta 分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行探討，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了腦卒中病人居家護(hù)理的危險(xiǎn)因素，旨在為護(hù)理人員評(píng)估并識(shí)別高危人群，為出院腦卒中病人回歸家庭提供綜合性的科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究。

1.1.2 研究對(duì)象 符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)或世界衛(wèi)生組織（WHO）腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 確診，年齡≥18 歲。

1.1.3 研究?jī)?nèi)容 腦卒中病人居家危險(xiǎn)/風(fēng)險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 健康狀況[結(jié)果中提供了可利用的數(shù)據(jù)，如比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②資料不全的文獻(xiàn)；③相關(guān)研究的個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述；④原始數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確而無法利用的文獻(xiàn)；⑤無法提取OR 值的文獻(xiàn)；⑥根據(jù)Newcastle-Ottawa 量表(NOS)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，NOS 評(píng)分<6 分的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 按照PRISMA 原則獲取文獻(xiàn)，分別檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年3 月2日，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞為“stroke*”“cerebrovasc*”“CVA*”“brain vascular accident*”“family”“family life cycles”“family members”“relative risk*”，中 文 檢 索 詞 為“卒 中”“腦 卒 中”“腦 中 風(fēng)”“腦 血管意外”“腦血管中風(fēng)”“腦血管障礙”“腦梗死”“家庭”“居家”“危險(xiǎn)因素”“影響因素”。對(duì)未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，包括Cochrane 臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)檢索谷歌搜索引擎。最后檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，追溯收集更多相關(guān)文獻(xiàn)。以PubMed 為例，具體檢索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH]

#2 ((((((((((((((((((((((((((strokes[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accident[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accidents[Title/Abstract]) OR CVA(cerebrovascular accident) [Title/Abstract])OR CVAs (cerebrovascular accident) [Title/Abstract]) OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract]) OR apoplexy,cerebrovascular[Title/Abstract]) OR vascular accident, brain[Title/Abstract])OR brain vascular accident[Title/Abstract]) OR brain vascular accidents[Title/Abstract]) OR vascular accidents, brain[Title/Abstract]) OR cerebrovascular stroke[Title/Abstract]) OR cerebrovascular strokes[Title/Abstract]) OR stroke, cerebrovascular[Title/Abstract])OR strokes,cerebrovascular[Title/Abstract]) OR apoplexy[Title/Abstract]) OR cerebral stroke[Title/Abstract]) OR cerebral strokes[Title/Abstract]) OR stroke,cerebral[Title/Abstract]) OR stroke,acute[Title/Abstract]) OR acute stroke[Title/Abstract]) OR acute strokes[Title/Abstract]) OR strokes,acute[Title/Abstract]) OR cerebrovascular accident,acute[Title/Abstract]) OR acute cerebrovascular accident[Title/Abstract]) OR acute cerebrovascular accidents[Title/Abstract])OR cerebrovascular accidents,Acute[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "family"[MeSH]

#5 ((((((((((((((((((((((((families[Title/Abstract]) OR family life cycles[Title/Abstract]) OR life cycle, family[Title/Abstract])OR life cycles,family[Title/Abstract]) OR family life cycle[Title/Abstract]) OR family members[Title/Abstract]) OR family member[Title/Abstract]) OR stepfamily[Title/Abstract]) OR stepfamilies[Title/Abstract]) OR family, reconstituted[Title/Abstract]) OR families,reconstituted[Title/Abstract])OR reconstituted families[Title/Abstract]) OR reconstituted family[Title/Abstract]) OR filiation[Title/Abstract]) OR kinship networks[Title/Abstract]) OR kinship network[Title/Abstract]) OR network, kinship[Title/Abstract])OR networks, kinship[Title/Abstract]) OR relatives[Title/Abstract])OR extended family[Title/Abstract]) OR extended families[Title/Abstract]) OR families, extended[Title/Abstract]) OR family,extended[Title/Abstract]) OR family research[Title/Abstract])OR research,family[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 (relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR(relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH: noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 將檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 軟件，根據(jù)文獻(xiàn)作者、年份和標(biāo)題進(jìn)行查重。再由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺失的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，資料提取內(nèi)容主要包括作者、年份、國(guó)家、研究類型、樣本量、危險(xiǎn)因素等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究人員獨(dú)立采用NOS 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，如有分歧，通過協(xié)商或咨詢第三方意見解決。NOS 包括“研究對(duì)象選擇”4 個(gè)條目（4分）、“組間可比性”1 個(gè)條目（2 分）和“結(jié)果測(cè)量”3 個(gè)條目（3 分），滿分為9 分，≥6 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<6 分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分類變量采用OR 為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.1，I2≤50%，提示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍較大則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析或放棄結(jié)果合并，采用描述性分析。單個(gè)危險(xiǎn)因素分析納入文獻(xiàn)數(shù)>10 篇時(shí)，采用漏斗圖分析該危險(xiǎn)因素的發(fā)表偏倚。本研究單個(gè)危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)均不足10 篇，故未進(jìn)行漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)得到文獻(xiàn)7 411篇，通過其他途徑獲得文獻(xiàn)1 篇。通過NoteExpress 去重和人工去重后獲得文獻(xiàn)7 134 篇，排除陳舊的文獻(xiàn)，獲得文獻(xiàn)5 405 篇，剔除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)獲得文獻(xiàn)4 208 篇，排除與主題不符的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)74 篇，查找并閱讀全文，進(jìn)一步排除與研究?jī)?nèi)容不符（37 篇）、未給出結(jié)局統(tǒng)計(jì)量（7 篇）、無法獲取全文（1 篇）、文獻(xiàn)質(zhì)量差（8 篇）的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)21 篇[7-27]，其中，英文文獻(xiàn)19 篇，中文文獻(xiàn)2 篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的21 篇文獻(xiàn)[7-27]中，隊(duì) 列 研 究18 篇[7-12,15-18,20-27]，病 例 對(duì) 照 研 究3 篇[13-14,19]。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的21 篇文獻(xiàn)[7-27]NOS 評(píng)分均≥6 分，文獻(xiàn)質(zhì)量符合要求。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 性別 2 項(xiàng)研究[18,25]對(duì)性別這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人975 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性可接受（P=0.42，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：女性是腦卒中病人居家相關(guān)危險(xiǎn)因素[OR=2.64，95%CI（1.64，4.26），Z=3.99，P<0.000 1]。提示，女性腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是男性的2.64倍。見圖2。

圖2 性別對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.2 年齡 5 項(xiàng)研究[8,20,22,26-27]對(duì)年齡這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人60 101 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=98%），見圖3。進(jìn)行敏感性分析，得到Andersen 等[8]和Schnitzer 等[22]的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后，各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.18，I2=42%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：年齡≥40 歲是腦卒中病人居家相關(guān)危險(xiǎn)因素[OR=1.54，95%CI（1.24，1.90），Z=3.98，P<0.000 1]。提示，年齡≥40 歲的腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是其他年齡的1.54 倍。見圖4。

圖3 年齡對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

圖4 剔除2 篇文獻(xiàn)后年齡對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.3 兄弟姐妹腦卒中病史 2 項(xiàng)研究[11,27]對(duì)兄弟姐妹腦卒中病史這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人7 922例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.32，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兄弟姐妹有腦卒中家族史是腦卒中病人居家的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.85，95%CI（1.27，2.71），Z=3.18，P=0.001]。提示，兄弟姐妹有腦卒中病史的居家腦卒中病人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性是兄弟姐妹無腦卒中病史的1.85 倍。見圖5。

圖5 兄弟姐妹腦卒中病史對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.4 子女配偶護(hù)理 3 項(xiàng)研究[16,23-24]對(duì)子女配偶護(hù)理這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人7 015 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P=0.000 1，I2=89%），見圖6。進(jìn)行敏感性分析，得到Kim 等[16]的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后，各研究間異質(zhì)性減小（P=0.15，I2=51%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：子女配偶護(hù)理是腦卒中病人居家相關(guān)危險(xiǎn)因素[OR=1.97，95%CI（1.13，3.44），Z=2.40，P=0.02]。提示，子女配偶護(hù)理的腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是非子女配偶護(hù)理的1.97 倍。見圖7。

圖6 子女配偶護(hù)理對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.5 家庭傭工護(hù)理 2 項(xiàng)研究[16,23]對(duì)家庭傭工護(hù)理這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人4 538 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.18，I2=46%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：家庭傭工護(hù)理是腦卒中病人居家的保護(hù)因素[OR=0.49，95%CI（0.33，0.72），Z=3.60，P=0.000 3]。提示，家庭傭工護(hù)理的腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是其他護(hù)理方式的49%，見圖8。

圖8 家庭傭工護(hù)理對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.6 腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分 4 項(xiàng)研究[10,19,24-25]對(duì)腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人18 372 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=93%），見圖9。進(jìn)行敏感性分析，得到Liu 等[19]的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后，各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.21，I2=35%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分≤14 分是腦卒中病人居家相關(guān)危險(xiǎn)因素[OR=1.86，95%CI（1.39，2.50），Z=4.14，P<0.000 1]，提示，腦卒中后14～30 d的Barthel 指數(shù)評(píng)分≤14 分的腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分>14 分的1.86 倍。見圖10。

圖9 腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

圖10 剔除1 篇文獻(xiàn)后腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.7 體質(zhì)指數(shù) 2 項(xiàng)研究[9,15]對(duì)體質(zhì)指數(shù)這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人79 747 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P=0.004，I2=88%），見圖11。采用描述性分析，2篇文獻(xiàn)均顯示，低體質(zhì)指數(shù)是腦卒中病人居家相關(guān)危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

圖11 體質(zhì)指數(shù)對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

2.4.8 收入 2 項(xiàng)研究[8,17]對(duì)收入這一因素進(jìn)行了研究，涉及病人71 126 例，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P=0.000 1，I2=93%），見圖12。采 用 描 述 性 分 析，2 篇文獻(xiàn)均顯示，收入低是腦卒中病人居家相關(guān)危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

圖12 收入對(duì)腦卒中病人居家風(fēng)險(xiǎn)影響的Meta 分析

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較高 本研究共納入21 篇文獻(xiàn)[7-27]，包括隊(duì)列研究18 篇[7-12,15-18,20-27]，病例對(duì)照研究3篇[13-14,19]，這2 種研究類型對(duì)因果關(guān)系的論證強(qiáng)度均較好。納入文獻(xiàn)均對(duì)受試對(duì)象的年齡、性別等基線資料進(jìn)行了一致性分析，兩組具有可比性（P>0.05），其中20 篇 文 獻(xiàn)[7-24,26-27]人 群 隨 訪 時(shí) 間1 年 以 上，9 篇 文獻(xiàn)[9,12-14,19,21,25-27]報(bào)道了失訪人群特征，18 篇文獻(xiàn)[7-10,12,15-27]描述了研究人群疾病史，20 篇文獻(xiàn)[7-25,27]評(píng)價(jià)結(jié)果有指標(biāo)。說明本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，研究結(jié)果較可信。

3.2 女性、年齡≥40 歲、兄弟姐妹有腦卒中病史的腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性較大 本研究結(jié)果顯示：女性腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性較高，且女性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是男性的2.64 倍。這與腦卒中不同性別首次發(fā)病率研究結(jié)果不一致[28]，原因可能是女性腦卒中后癥狀更嚴(yán)重，且一般而言女性比男性長(zhǎng)壽，在所有年齡段終生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高[18,29]。有學(xué)者前瞻性地招募了全國(guó)132 所醫(yī)院的12 415 例腦卒中病人，隨訪12 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性腦卒中發(fā)生后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月死亡率、復(fù)發(fā)率更高[30]。因此，有必要構(gòu)建女性特異性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，延長(zhǎng)家庭隨訪時(shí)間，增加隨訪頻率[31]。

在人口學(xué)統(tǒng)計(jì)因素中，年齡≥40 歲是腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。已有研究顯示：年齡對(duì)首發(fā)腦卒中影響較小，但年齡與長(zhǎng)期死亡率呈正相關(guān)，年齡每增加5 歲，死亡率增加約1 倍[32]。另有研究證明，高齡病人通常多病共存，有更多的護(hù)理需求，年齡和風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[22]。在今后研究中可細(xì)化年齡分層進(jìn)一步進(jìn)行研究。

親屬腦卒中病史是腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜影響因素，該因素受親屬類型(即父親、母親或兄弟姐妹)、親屬腦卒中發(fā)病時(shí)年齡(早發(fā)或晚發(fā))以及其他特征影響。本研究納入的文獻(xiàn)結(jié)果顯示：父母存在腦卒中病史與居家病人腦卒中復(fù)發(fā)無顯著關(guān)聯(lián)，但兄弟姐妹有腦卒中病史與居家病人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[11]。一項(xiàng)腦卒中遺傳流行病學(xué)研究顯示，同卵雙生子比異卵雙生子更易發(fā)生腦卒中或腦卒中死亡[33]。盡管兄弟姐妹腦卒中病史對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)影響的確切機(jī)制尚不清楚，但可以推測(cè)，兄弟姐妹共有的遺傳和環(huán)境因素具有強(qiáng)有力的相互作用，可能形成共同的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。提示，護(hù)士對(duì)兄弟姐妹有腦卒中病史的病人應(yīng)加大關(guān)注，積極進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。

3.3 腦卒中病人出院后返回家中可選擇家庭傭工護(hù)理 居家腦卒中病人有3 種護(hù)理方式，即無護(hù)理、子女配偶護(hù)理和家庭傭工護(hù)理[16]。本研究結(jié)果顯示：腦卒中病人居家由子女配偶護(hù)理出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的可能是非子女配偶護(hù)理的1.97 倍，而家庭傭工護(hù)理發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性是其他護(hù)理方式的49%。一般而言，子女配偶護(hù)理可以防止不良結(jié)果[34]。但本研究結(jié)果與之前結(jié)論不一致，原因可能是家屬對(duì)病人康復(fù)的期望以及病人自我感覺無法恢復(fù)會(huì)影響病人情緒狀態(tài)。家屬和腦卒中病人期望值與實(shí)際之間不匹配可導(dǎo)致子女配偶護(hù)理發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性比家庭傭工護(hù)理高。因此，有學(xué)者建議采用病人-照顧者二元應(yīng)對(duì)或整體方法提供腦卒中居家護(hù)理，對(duì)腦卒中病人及其護(hù)理者給予應(yīng)有的重視，為護(hù)理者提供及時(shí)的支持，將護(hù)理者納入醫(yī)療保健系統(tǒng)，以擴(kuò)展護(hù)理連續(xù)性[23]。雖然本研究結(jié)果顯示，子女配偶護(hù)理并非出院后返回家中的最佳護(hù)理方式，但家庭帶來的益處仍不可忽視，子女配偶在居家腦卒中病人康復(fù)中存在一定的正性作用，未來研究中可進(jìn)一步探索家庭護(hù)理的優(yōu)劣性。

3.4 腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分≤14 分是腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 腦卒中是全球第3 位致殘疾病[35]，在我國(guó)70%～80%的腦卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[36]。大量腦卒中康復(fù)指南均強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)對(duì)腦卒中病人至關(guān)重要[37]。有學(xué)者提出超早期康復(fù)（腦卒中病人發(fā)病24 h 內(nèi)的部分離床康復(fù)活動(dòng)）[38]和早期康復(fù)（腦卒中病人發(fā)病后48 h 即可開始早期康復(fù)治療和護(hù)理）[38]的概念，雖然腦卒中病人康復(fù)介入的時(shí)間尚存爭(zhēng)議，但也僅限于48 h 內(nèi)介入的時(shí)機(jī)。我國(guó)學(xué)者普遍認(rèn)可早期康復(fù)鍛煉不僅不會(huì)加速疾病進(jìn)展,還能促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)[39-40]。因此，在腦卒中急性期,醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)關(guān)注病人生理指標(biāo)，還應(yīng)注重病人早期活動(dòng),通過鼓勵(lì)符合活動(dòng)指證的病人實(shí)施早期離床活動(dòng)，減少病人出院時(shí)的功能障礙[41]，從而降低病人返回家中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.5 低體質(zhì)指數(shù)是腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 在病人身體狀況研究中，低體質(zhì)指數(shù)是腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。已有研究對(duì)體質(zhì)指數(shù)與腦卒中復(fù)發(fā)關(guān)系的研究結(jié)果并不明確[42]。但已有文獻(xiàn)顯示：與超重、肥胖病人相比，低體質(zhì)指數(shù)腦卒中病人死亡率和復(fù)發(fā)率較高，這種反向關(guān)系在腦卒中后90 d 逐漸明顯，在1 年后較為突出[9,15]。目前，這一現(xiàn)象的原因尚不清楚，建議腦卒中病人保持正常體重。

3.6 收入低是腦卒中病人居家發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 已有研究顯示，低收入人群患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，但低收入人群腦卒中后死亡狀況尚不清楚[43]。本研究納入的文獻(xiàn)顯示：在居家的前幾個(gè)月，低收入腦卒中病人死亡風(fēng)險(xiǎn)比高收入腦卒中病人高30%，但從長(zhǎng)期來看，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與腦卒中死亡狀況無關(guān)[8,17]。低收入人群居家存在風(fēng)險(xiǎn)可能與多病共存和心血管疾病負(fù)擔(dān)有關(guān)，這些均是與腦卒中無直接關(guān)系的后續(xù)死亡。因此，在低收入腦卒中病人治療過程中，應(yīng)注重二級(jí)預(yù)防對(duì)腦卒中病人的重要性。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，女性、年齡≥40 歲、兄弟姐妹有腦卒中病史、子女配偶護(hù)理、腦卒中后14～30 d 的Barthel 指數(shù)評(píng)分≤14 分、低體質(zhì)指數(shù)、收入低是腦卒中病人居家的危險(xiǎn)因素，家庭傭工護(hù)理是腦卒中病人居家的保護(hù)因素。在分析低體質(zhì)指數(shù)、收入低對(duì)居家腦卒中病人風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響時(shí)，異質(zhì)性較大，可能是由于不同樣本量、人群特征及評(píng)估方法間存在差異，故今后需開展相關(guān)研究進(jìn)一步明確危險(xiǎn)因素。本研究受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。