沈業(yè)芹 杜 磊 羅 驥 汪文生

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率最高的一類惡性病變，該病可發(fā)生于任何年齡，預(yù)后相對較差，病變發(fā)展至中晚期會(huì)侵犯機(jī)體其他臟器，嚴(yán)重威脅患者生命［1］，故應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地對膀胱癌患者病情進(jìn)行分期，為其治療方案的制定提供依據(jù)。臨床對膀胱癌患者術(shù)前分期的常用影像學(xué)方法為超聲、CT、MRI等［2］，既往有學(xué)者［3-4］將超聲造影或超聲內(nèi)鏡與CT對膀胱癌的分期診斷進(jìn)行對比研究，但關(guān)于超聲造影與超聲內(nèi)鏡在膀胱癌分期診斷方面的對比研究較少。基于此，本研究通過對比分析超聲造影與超聲內(nèi)鏡在膀胱癌分期中的價(jià)值，旨在為臨床診斷提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2020年5月我院經(jīng)病理證實(shí)的膀胱癌患者97例，男63例，女34例，年齡21～79歲，平均（54.27±8.13）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均（24.89±5.67）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未接受膀胱癌手術(shù)；②檢查資料完整；③術(shù)前均行超聲造影和超聲內(nèi)鏡檢查；④意識清醒，能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能衰竭；②有甲狀腺疾病史；③有檢查禁忌癥和精神、心理疾?。虎軣o法配合完成檢查者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥合并其他腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲造影：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.08；造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司生產(chǎn)），5 ml生理鹽水稀釋造影劑SonoVue，振蕩至微泡懸濁狀備用。檢查前囑患者充盈膀胱，取仰臥位，先于常規(guī)超聲模式下觀察病灶生長情況和血流情況，然后切換至超聲造影模式，通過前壁淺靜脈依次注入SonoVue 1 ml和生理鹽水5 ml，觀察患者病灶內(nèi)造影劑擴(kuò)散情況和回聲情況，獲取3～4 min的動(dòng)態(tài)圖像并存儲。

2.超聲內(nèi)鏡檢查：使用Olympus BF-UC260F-OL8超聲支氣管鏡，探頭頻率5～20 MHz。檢查前囑患者充盈膀胱，取截石位，尿道黏膜麻醉成功后置入支氣管鏡，同時(shí)持續(xù)注入生理鹽水以觀察患者體內(nèi)情況，確定病灶位置后于超聲模式下觀察其與鄰近組織間的關(guān)系，以及患者膀胱肌層結(jié)構(gòu)、形態(tài)，探查病變來源和腫瘤內(nèi)血流情況，然后對患者行多支氣管鏡切面探查，以“十字”交叉法測量并記錄病灶大小和形態(tài)。

3.圖像分析：所有患者術(shù)前超聲造影和超聲內(nèi)鏡圖像均由2名具有5年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行分析。超聲造影分期標(biāo)準(zhǔn)參照《超聲造影臨床應(yīng)用指南》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：T1期，病灶灌注早于膀胱基部肌層，增強(qiáng)強(qiáng)度高于基底部及周邊膀胱壁肌層細(xì)胞；T2期，不足1/2的膀胱肌層與病灶造影灌注同步，增強(qiáng)強(qiáng)度一致；T3期，超過1/2的膀胱壁與病灶造影灌注同步，增強(qiáng)強(qiáng)度一致；T4期，膀胱壁全層（或周圍組織）被增強(qiáng)的病灶組織替代。超聲內(nèi)鏡分期標(biāo)準(zhǔn)［6］：T1期，病灶發(fā)展累及上皮下結(jié)締組織；T2期，病變已侵及肌層；T3期，膀胱鄰近組織已有累及病變；T4期，病變已侵及鄰近或其他器官組織。術(shù)后病理分期參照國際抗癌協(xié)會(huì)膀胱癌分期標(biāo)準(zhǔn)［7］：T1期，腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層；T2期，腫瘤侵犯肌層；T3期，腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T4期，腫瘤侵犯鄰近組織。

圖1 各期膀胱癌患者超聲造影圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖2 各期膀胱癌患者超聲內(nèi)鏡圖

結(jié) 果

97例膀胱癌患者病理分期結(jié)果顯示T1、T2、T3、T4期分別為27、23、30、17例，其超聲造影和超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1，2。

一、超聲造影和超聲內(nèi)鏡對膀胱癌分期的診斷情況

以病理結(jié)果為金標(biāo)椎，超聲造影準(zhǔn)確檢出T1、T2、T3、T4期分別為21、20、17、15例，診斷符合率分別為77.78%、86.96%、56.67%及88.24%；超聲內(nèi)鏡準(zhǔn)確檢出T1、T2、T3、T4期分別為20、15、11、3例，診斷符合率分別為74.07%、65.22%、36.67%、17.65%。見表1，2。兩種檢查方法對T1、T2、T3期的診斷符合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲造影對T4期的診斷符合率高于超聲內(nèi)鏡（P＜0.05）。

二、超聲造影與超聲內(nèi)鏡對T4期膀胱癌的診斷效能比較

超聲造影與超聲內(nèi)鏡對T4期膀胱癌的診斷效能見表3，曲線下面積圖見圖3。超聲造影診斷T4期膀胱癌的AUC為0.849，高于超聲內(nèi)鏡的0.661，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于超聲內(nèi)鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 超聲造影對膀胱癌分期的診斷情況例

圖3 超聲造影與超聲內(nèi)鏡診斷T4期膀胱癌的ROC曲線圖

討 論

膀胱癌具有較高侵襲性，不同病情進(jìn)展階段患者腫瘤浸潤深度也不一致，且不同浸潤深度患者的治療方式存在差別。膀胱癌的主要治療方式為手術(shù)治療，但仍有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，這與癌癥分期有較大關(guān)聯(lián)。若患者病變部位僅為黏膜層可行經(jīng)尿道電切除術(shù)式，病變發(fā)展至肌層則應(yīng)行根治性切除術(shù)［8］，因此，膀胱癌術(shù)前準(zhǔn)確分期十分重要。超聲造影可持續(xù)監(jiān)測病變部位微血流灌注狀況，增強(qiáng)腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的對比度，準(zhǔn)確評估患者癌癥分期［9］。膀胱癌的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過前血管階段和血管階段，前血管階段持續(xù)時(shí)間較長，腫瘤生長緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移；血管階段持續(xù)時(shí)間相對較短，腫瘤生長迅速且易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；趯Π螂装┬律芴攸c(diǎn)的認(rèn)識及超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影逐漸用于膀胱癌的分期診斷。而超聲內(nèi)鏡不僅可以了解病變浸潤程度，還可以結(jié)合細(xì)針穿刺進(jìn)行活檢［10］。為提高膀胱癌患者分期的準(zhǔn)確率，臨床逐漸將超聲內(nèi)鏡用于該病的分期評估，其能在避免引起患者前列腺或膀胱損害的情況下，得到相對安全開闊的監(jiān)測野，應(yīng)用鏡下超聲可檢出膀胱任意部位的占位病變，甚至還可以捕捉到部分膀胱頸腫塊。本研究旨在探討二者在膀胱癌分期中的價(jià)值。

本研究納入97例膀胱癌患者，術(shù)后病理結(jié)果顯示T1、T2、T3、T4期病例數(shù)分別為27、23、30、17例，超聲造影對其的診斷符合率分別為77.78%、86.96%、56.67%、88.24%，超聲內(nèi)鏡的診斷符合率分別為74.07%、65.22%、36.67%、17.65%，兩種檢查方法對T1～T3期膀胱癌的診斷符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但超聲造影對T4期膀胱癌的診斷符合率高于超聲內(nèi)鏡（88.24%vs.17.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋撼曉煊昂统晝?nèi)鏡探測距離均不夠長，空氣和患者膀胱充盈程度可能會(huì)影響其對膀胱癌分期的判斷，且檢查過程中難以同時(shí)顯示同一患者的多個(gè)病灶，操作者和機(jī)器性能也會(huì)對分期結(jié)果有一定影響。另外，超聲內(nèi)鏡分辨率有限，穿透力較低，難以顯示直徑＞2 cm或發(fā)展至膀胱頸、形成憩室的病灶，故其分期結(jié)果不夠準(zhǔn)確［3-4］。本研究還比較了超聲造影與超聲內(nèi)鏡對T4期膀胱癌的診斷效能，超聲造影的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于超聲內(nèi)鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。此外，超聲造影診斷T4期膀胱癌的AUC也高于超聲內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋篢4期膀胱癌患者病灶內(nèi)部及周邊組織血管分布較多，超聲造影可清晰顯示其形態(tài)大小及肌層累及情況，加上血流灌注的清晰顯示提高了其分期診斷效能；而超聲內(nèi)鏡探測距離較短，對較大或浸潤相對較深的腫瘤顯像清晰度欠佳。

綜上所述，超聲造影和超聲內(nèi)鏡在膀胱癌患者術(shù)前分期中均有一定診斷價(jià)值，可為治療術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)，但超聲造影對T4期膀胱癌的診斷效能高于超聲內(nèi)鏡。但本研究樣本量較小且樣本非中心來源，今后需進(jìn)一步完善。