楊學(xué)平 王雪梅 王 玥 于 靜 張 記 張 瑤

食管靜脈曲張（EV）破裂出血是乙肝肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和致死因素，需早期明確診斷并采取相應(yīng)措施［1-2］。電子胃鏡是診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性操作且價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用有一定局限。因此，探索一種無創(chuàng)診斷EV的方法成為研究熱點(diǎn)。本研究旨在對(duì)比分析血小板計(jì)數(shù)與脾面積比值（PC/SA）和血小板計(jì)數(shù)與脾長(zhǎng)徑比值（PC/SD）診斷乙肝肝硬化患者EV的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年4月至2020年2月我院收治的172例乙肝肝硬化患者，男122例，女50例，年齡26～74歲，平均（49.94±11.07）歲；根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果分為EV組121例和無EV組51例。EV分為無、G1、G2、G3 4級(jí)［3］，EV組G1、G2、G3級(jí)分別為37、23、61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)診斷為乙肝肝硬化，符合慢性乙型肝炎防治指南（2019）［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無EV胃鏡治療史；③無原發(fā)性肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；②合并酒精性肝病、自身免疫性肝炎及脂肪肝；③合并巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒、HIV感染；④脾切除術(shù)后。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

所有患者均于入院1周內(nèi)完成電子胃鏡、血常規(guī)及腹部超聲檢查，檢查前空腹8 h。采集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：年齡、性別、體質(zhì)量、身高、血小板計(jì)數(shù)（PC）、脾長(zhǎng)徑、脾厚徑及EV分級(jí)。

使用Supersonic Imaging Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz。患者取右側(cè)臥位，探頭置于左肋間斜切掃查，選取最大脾長(zhǎng)徑所在切面及有脾門血管處凍結(jié)圖像，測(cè)量脾長(zhǎng)徑（脾下端至脾上端）和脾厚徑（脾門至脾膈面），測(cè)量3次取平均值。計(jì)算脾面積，公式：脾面積=脾厚徑×脾長(zhǎng)徑［5］；計(jì)算PC/SA、PC/SD。以上操作均由同一高年資超聲醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Medcalc 12.7.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，行Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估PC/SA、PC/SD對(duì)EV的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC），行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料及超聲檢查指標(biāo)比較

兩組年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EV組脾長(zhǎng)徑和脾厚徑均大于無EV組，PC、PC/SD、PC/SA均小于無EV組（均P＜0.001）。見表1和圖1，2。

表1 EV組與無EV組一般資料及超聲檢查指標(biāo)比較

圖1 無EV組脾臟聲像圖和胃鏡檢查圖

圖2 EV組脾臟聲像圖和胃鏡檢查圖

二、PC/SA與PC/SD對(duì)乙肝肝硬化患者EV的診斷效能比較

PC/SA診斷EV的AUC為0.846（95%可信區(qū)間：0.784～0.897），截?cái)嘀禐?0.29時(shí)，其診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為79.4%、76.5%、88.9%、60.9%；PC/SD診斷EV的AUC為0.816（95%可信區(qū)間：0.750～0.871），截?cái)嘀禐?29.65時(shí)，其診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.6%、64.7%、85.5%、68.7%。PC/SA診斷EV的AUC高于PC/SD（Z=2.954，P=0.003）。見圖3。

圖3 PC/SA和PC/SD診斷乙肝肝硬化患者EV的ROC曲線圖

討 論

肝硬化是大部分慢性乙肝的最終結(jié)局。門脈高壓與肝硬化的預(yù)后緊密相關(guān)，門脈高壓可導(dǎo)致EV破裂出血。約50%的肝硬化患者存在EV，2年內(nèi)EV破裂出血發(fā)生率達(dá)25%［5］。目前指南［6］推薦使用胃鏡篩查肝硬化患者EV，但胃鏡為有創(chuàng)操作，可引起并發(fā)癥，臨床篩查及隨訪應(yīng)用受限。以無創(chuàng)模型篩查乙肝肝硬化患者EV可避免胃鏡檢查的不適，以及患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦可根據(jù)無創(chuàng)模型檢查結(jié)果，有針對(duì)性地對(duì)部分患者進(jìn)行胃鏡檢查，必要時(shí)預(yù)防性干預(yù)。

目前認(rèn)為PC/SD是診斷EV的良好模型，早期研究［7］顯示PC/SD截?cái)嘀禐?09可準(zhǔn)確診斷肝硬化患者EV。一項(xiàng)針對(duì)62例埃及丙肝肝硬化患者的研究［8］顯示，PC/SD為638時(shí)，其診斷EV的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為72.7%、67.0%、84.2%、50.0%。另一針對(duì)91例墨西哥肝硬化患者的研究［9］則指出，當(dāng)PC/SD為884.3時(shí)，診斷EV的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為84%、70%、94%、40%，研究對(duì)象包括酒精性肝硬化、病毒性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化及不明原因肝硬化。不同研究截?cái)嘀荡嬖谄羁赡芘c納入對(duì)象的種族、病因、地域不同有關(guān)，限制了PC/SD的臨床應(yīng)用。目前尚未見PC/SA診斷乙肝肝硬化患者EV的相關(guān)報(bào)道。本研究納入我國(guó)乙肝肝硬化患者，探討PC/SA和PC/SD診斷乙肝肝硬化患者EV的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示PC/SD、PC/SA對(duì)乙肝肝硬化患者EV均有較高的診斷效能，AUC分別為0.816、0.846，提示PC/SD和PC/SA均可有效篩查我國(guó)乙肝肝硬化人群中的EV患者。原因可能為：在乙肝肝硬化患者中，肝硬化門脈高壓導(dǎo)致EV及脾功能亢進(jìn)，脾腫大是門脈高壓的主要表現(xiàn)之一；PC減少除受脾功能亢進(jìn)影響外，血小板生成素減少為另一原因，血小板生成素主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，血小板生成素的含量會(huì)減少［10］；另外，血小板平均壽命縮短及肝炎病毒的骨髓毒性作用也降低了PC［7］。有研究［11］指出單項(xiàng)指標(biāo)PC與EV獨(dú)立相關(guān)，但鑒于PC受上述較多因素影響，且脾臟大小與PC關(guān)系密切，綜合運(yùn)用PC及脾臟大小的診斷價(jià)值優(yōu)于兩者單獨(dú)診斷。本研究將脾面積引入模型中，結(jié)果顯示含有脾面積變量的PC/SA診斷效能優(yōu)于PC/SD（Z=2.954，P=0.003）。原因可能為：脾臟腫大時(shí)不僅向脾長(zhǎng)徑方向增長(zhǎng)，也會(huì)向脾厚徑方向增長(zhǎng)，脾長(zhǎng)徑是單一徑線，脾面積在反映脾腫大的精確性方面優(yōu)于脾長(zhǎng)徑。且臨床上脾長(zhǎng)徑、脾厚徑及PC易獲取，不會(huì)增加患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可行性更高。

綜上所述，PC/SA和PC/SD均可用于篩查乙肝肝硬化患者EV，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。其中PC/SA診斷價(jià)值更高，具有較好的臨床推廣應(yīng)用潛力。但PC/SA、PC/SD模型不適用于脾切除術(shù)后患者，且本研究為初步的單中心研究，今后需更多研究進(jìn)一步分析探討。