鄭 磊 王廉一 劉麗紅 徐小靜 武文艷 郭瑞君

隨著早產(chǎn)兒出生率的逐年上升，新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）已成為臨床高危呼吸系統(tǒng)疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率約4.9%［1］。NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019年歐洲NRDS臨床診斷指南［2］，即新生兒在空氣狀態(tài)下的血?dú)夥治鲅醴謮海?0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），出現(xiàn)中央性紫紺或需吸氧維持氧分壓＞50 mm Hg，以及具有典型的胸部X線表現(xiàn)。因此，血?dú)夥治龊托夭縓線檢查是目前診斷NRDS的主要方法［3］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肺超聲檢查技術(shù)日漸成熟，新生兒胸壁薄弱，非常適合行肺超聲檢查，且超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn)，完全契合新生兒檢查的臨床需求［4］。本研究擬定三種不同肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其診斷結(jié)果與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治龊托夭縓線表現(xiàn)）進(jìn)行比較分析，探討不同肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的聲像圖特點(diǎn)及其對(duì)NRDS的診斷效能。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性隨機(jī)選取2019年5～10月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的109例早產(chǎn)兒，男62例，女47例，胎齡27～36周，平均（33.22±1.90）周；其中自然分娩22例，剖宮產(chǎn)87例，平均入院時(shí)間為產(chǎn)后（1.23±0.75）h，平均出生體質(zhì)量（1934.72±530.19）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為胎齡＜37周的早產(chǎn)兒；均行肺超聲檢查、血?dú)夥治龊托夭縓線檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他遺傳性疾病或先天性畸形；產(chǎn)后使用外源性肺表面活性物質(zhì)（PS）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或常規(guī)機(jī)械通氣（CMV）治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GELogiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9.0～14.0 MHz?；純喝朐汉蠹纯绦蟹纬暀z查，于安靜狀態(tài)下取仰臥、側(cè)臥及俯臥位，以腋前線、腋后線為界，將肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，自上而下依次掃查各個(gè)肺野，行縱向及橫向掃查。觀察指標(biāo)：①胸膜線，正常情況下厚度≤0.5 mm，如胸膜線消失、粗糙模糊、不規(guī)則或增厚（＞0.5 mm）均為異常；②“A線”征表現(xiàn)為胸膜線下一系列間隔相等的水平線性高回聲（圖1A）；③“B線”征為起源于胸膜線的線性高回聲，垂直于胸膜線向肺野深處輻射（圖1B）；④“白肺”征表現(xiàn)為肺超聲探查所有肺野內(nèi)彌漫性密集的肺泡-間質(zhì)綜合征（AIS），為肺水腫的特征性表現(xiàn)（圖1C）；⑤“肺實(shí)變”征是肺組織滲出、纖維化的特征性改變，通常伴有支氣管充氣征或支氣管充液征（圖1D）。

圖1 早產(chǎn)兒NRDS的肺超聲征象

2.不同肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①A標(biāo)準(zhǔn)：患兒胸膜線增厚或不光滑，6個(gè)肺野（雙側(cè)肺臟前、側(cè)、后觀察區(qū)域）中至少1個(gè)肺野內(nèi)出現(xiàn)彌漫性“B線”或“AIS”征，余肺野均見“A線”征；②B標(biāo)準(zhǔn)：患兒胸膜線增厚或不光滑，出現(xiàn)“白肺”征，即雙肺6個(gè)肺野均表現(xiàn)為“AIS”征，所有肺野“A線”征消失；③C標(biāo)準(zhǔn)：患兒胸膜線增厚或不光滑，出現(xiàn)“白肺”征且任一肺野可見“肺實(shí)變”征。

3.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37周，出生后出現(xiàn)呼吸急促，呼氣性呻吟，吸氣時(shí)見“三凹征”，病情進(jìn)行性加重，臉色青紫、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸衰竭，呼吸困難且持續(xù)24 h不能緩解；②體格檢查示兩肺呼吸音減弱；③血?dú)夥治鎏崾狙醴謮合陆担趸挤謮荷仙?，堿剩余負(fù)值增加；④胸部X線表現(xiàn)為雙肺野透亮度降低，可見肺泡萎陷和細(xì)支氣管過度充氣，支氣管充氣征，甚至出現(xiàn)心緣、膈緣模糊、“白肺”征等；⑤肺成熟度檢查示胃液泡沫試驗(yàn)陰性。根據(jù)臨床胸部X線分級(jí)診斷［5］（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）記錄重癥NRDS患兒例數(shù)，分析C標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥NRDS的診斷效能。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同肺超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS情況

109例早產(chǎn)兒中，臨床診斷NRDS 31例，非NRDS 78例。根據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)，診斷NRDS和非NRDS分別為56例和53例；根據(jù)B標(biāo)準(zhǔn)，診斷NRDS和非NRDS分別為22例和87例；根據(jù)C標(biāo)準(zhǔn)，診斷NRDS和非NRDS分別為12例和97例。

二、不同肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的效能分析

1.診斷效能比較：不同肺超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS的情況見表1～3和圖2。A標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、67.95%、55.36%及100%，診斷特異性和陽性預(yù)測(cè)值均較臨床診斷結(jié)果低（均P＜0.05）。B標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為70.96%、100%、100%、89.66%和38.71%、100%、100%、80.41%，B標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均高于C標(biāo)準(zhǔn)（均P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，B標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS的AUC為0.855，高于A標(biāo)準(zhǔn)（0.840）和C標(biāo)準(zhǔn)（0.694），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 A標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS情況例

表2 B標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS情況例

表3 C標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS情況例

圖2 不同肺超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS的ROC曲線圖

2.一致性分析：與臨床診斷的一致性分析顯示，B標(biāo)準(zhǔn)的Kappa值為0.778，高于A標(biāo)準(zhǔn)（0.547）和C標(biāo)準(zhǔn)（0.475），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

三、C標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥NRDS的診斷效能

31例NRDS患兒中，15例經(jīng)臨床診斷為重癥NRDS，16例為非重癥NRDS。C標(biāo)準(zhǔn)診斷重癥NRDS的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為73.33%、93.75%、91.66%、78.94%，AUC為0.835；與臨床診斷一致性一般，Kappa值為0.676。見表4。

表4 C標(biāo)準(zhǔn)診斷重癥NRDS情況例

討 論

NRDS是早產(chǎn)兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率與早產(chǎn)兒的成熟度有關(guān)［6］。1959年，Avery和Mead發(fā)現(xiàn)PS缺乏是NRDS發(fā)病的主要原因［5］。PS是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成和分泌的一種磷脂蛋白復(fù)合物，其覆蓋肺泡表面以降低表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷以維持功能殘氣量（FRC）。PS從孕18～20周開始產(chǎn)生，然后緩慢上升，孕35～36周迅速增加達(dá)肺成熟水平。胎齡越小，PS含量越低，肺泡表面張力增加，呼氣末FRC降低，肺泡趨于萎陷。根據(jù)NRDS的病理生理變化，患兒臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治龊托夭縓線特征改變均是診斷該病的主要依據(jù)，而外源性PS、CPAP和CMV為主要治療手段。

肺超聲檢查具有便捷、安全、可重復(fù)性佳等優(yōu)點(diǎn)，近年來在危重癥領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其對(duì)NRDS的診斷及疾病變化過程主要表現(xiàn)為“白肺”征或“B線”征逐漸好轉(zhuǎn)，多個(gè)肺野出現(xiàn)正常的“A線”征，胸膜線逐漸清晰伴有“肺滑”征象。有學(xué)者［7］將肺超聲應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房并闡述其臨床應(yīng)用價(jià)值，但僅限于征象描述和定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一。2018年我國“新生兒肺臟疾病超聲診斷指南”［8］發(fā)布，“肺實(shí)變伴支氣管充氣征”是NRDS最重要的超聲影像學(xué)表現(xiàn)。本研究根據(jù)不同征象擬定不同肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將診斷結(jié)果與臨床進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示A標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，說明采用該標(biāo)準(zhǔn)診斷不會(huì)出現(xiàn)漏診病例，但特異性和陽性預(yù)測(cè)值均較低，可能出現(xiàn)假陽性病例，引起過度診療或誤診。B標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異性和陽性預(yù)測(cè)值均為100%，可提高疾病的診斷陽性率，但敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均較低，會(huì)提高假陰性病例的發(fā)生率，以致出現(xiàn)漏診病例。對(duì)比B標(biāo)準(zhǔn)與C標(biāo)準(zhǔn)，二者陽性預(yù)測(cè)值均為100%，但前者95%可信區(qū)間較后者更窄，且B標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性（70.96%）高于C標(biāo)準(zhǔn)（38.71%），陰性預(yù)測(cè)值（89.66%）也較C標(biāo)準(zhǔn)（80.41%）略高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明B標(biāo)準(zhǔn)更具臨床意義。與2018年新生兒肺臟疾病超聲診斷指南所指出“肺實(shí)變伴支氣管充氣征”是NRDS最重要的超聲影像學(xué)表現(xiàn)存在差異。分析原因：新生兒疾病進(jìn)程變化快，同種疾病不同時(shí)期的肺超聲表現(xiàn)存在差異，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒這一特殊群體更加明顯。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，多數(shù)學(xué)者對(duì)于NRDS早產(chǎn)兒肺超聲檢查集中在產(chǎn)后6 h，而本研究患兒檢查時(shí)間均在產(chǎn)后（1.23±0.75）h，故認(rèn)為肺超聲“AIS”征和“肺實(shí)變伴支氣管充氣征”均屬同種疾病不同時(shí)期的肺超聲表現(xiàn)。另外，根據(jù)“新生兒肺臟疾病超聲診斷指南”所述，肺炎、胎糞吸入綜合征、肺出血及肺不張的特征性肺超聲征象均為“肺實(shí)變伴支氣管充氣征”［8］，再次證明該征象對(duì)早產(chǎn)兒NRDS診斷缺乏特異性，易對(duì)臨床診斷造成誤判。因此，產(chǎn)后早期（2 h內(nèi)）肺超聲檢查所示胸膜線增厚或不光滑并伴有“白肺”征能為早期診斷NRDS提供重要參考依據(jù)。而C標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于早產(chǎn)兒重癥NRDS的診斷更具臨床意義，即“白肺”征合并“肺實(shí)變”能夠初步診斷早產(chǎn)兒重癥NRDS，故本研究?jī)H分析了C標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥NRDS的診斷效能。

本研究將三種肺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析，結(jié)果顯示B標(biāo)準(zhǔn)的Kappa值為0.778，一致性較好，而A標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)的Kappa值分別為0.547和0.475，一致性一般。ROC曲線分析顯示，B標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS的AUC為0.855，高于A標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明B標(biāo)準(zhǔn)診斷效能優(yōu)于A標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，肺超聲檢查對(duì)于NRDS早產(chǎn)兒的早期診斷有重要臨床意義，NRDS早產(chǎn)兒在未經(jīng)外源性PS、CPAP或CMV治療狀態(tài)下，產(chǎn)后早期（2 h內(nèi)）肺超聲探查所見胸膜線增厚或不光滑并伴有“白肺”征為診斷NRDS最重要的依據(jù)?！鞍追巍闭骱喜ⅰ胺螌?shí)變”則是診斷重癥NRDS早產(chǎn)兒的特征性影像學(xué)改變。由于NRDS早產(chǎn)兒發(fā)病受多個(gè)危險(xiǎn)因素影響［10］，本研究欠缺混雜因素影響分析，有待今后進(jìn)一步研究。