朱小鳳 劉 貝 張金鑫 曹 雷 鄭 慧

乳腺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，成為對女性危害最高的腫瘤之一［1］。臨床常應(yīng)用手術(shù)、化/放療、分子靶向治療等手段緩解乳腺癌患者的病情進展，提高其生存率［2］?；熤委熓走x蒽環(huán)類藥物，但其可引起心臟毒性，故患者在接受蒽環(huán)類藥物化療期間應(yīng)重點監(jiān)測其心肌功能變化，為進一步治療提供依據(jù)。研究［3-4］顯示，乳腺癌患者接受蒽環(huán)類藥物化療后，其左心收縮及應(yīng)變能力均會有不同程度下降。本研究應(yīng)用三維斑點追蹤（3D-STI）技術(shù)評估蒽環(huán)類藥物對乳腺癌患者右室心肌功能的影響，旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月至2020年5月經(jīng)我院經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者46例，年齡20～48歲，平均（35.34±8.17）歲，體 質(zhì) 量 指 數(shù)18～32 kg/m2，平 均（23.57±5.36）kg/m2；均接受以表柔比星為主的化療方案治療6周期或以上。納入標準：①均為首次接受化療；②未行放射治療；③腫瘤無多發(fā)轉(zhuǎn)移；④肝腎功能指標正常；⑤患者意識清醒，能配合完成各項檢查。排除標準：①合并糖尿病、高血壓病、心臟病、高脂血癥患者及心律失常者；②有檢查禁忌者；③妊娠及哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用東芝Artida SSH-880CV彩色多普勒超聲診斷儀，PST-30SBT探頭，頻率2.5～5.0 MHz；PST-25SX探頭，頻率1～3 MHz；幀頻30～40幀/s。

2.方法：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)連接心電圖，先行常規(guī)超聲心動圖掃查，記錄其左、右室形態(tài)及血流動力學(xué)指標，測量三尖瓣環(huán)收縮期血流速度（S）及位移（TAPSE）、右室面積變化分數(shù)（RV-FAC）、左/右室舒張末容積（LV-V/RV-V）、左室射血分數(shù)（LVEF）。然后應(yīng)用3D-STI于心尖四腔觀雙幅顯示模式下觀察右室心內(nèi)外膜，顯示清晰時啟動“Full-4D”模式，記錄患者右室整體縱向應(yīng)變（RVGLS）、圓周應(yīng)變（RVGCS）、徑向應(yīng)變（RVGRS）及面積應(yīng)變（RVGAS）。所有患者均于化療前1 d及化療第2、4、6周期結(jié)束后1 d行常規(guī)超聲心動圖和3D-STI檢查，每一指標測量3次取平均值。

46例患者均于第6周期化療結(jié)束后1 d行99mTc-MIBI和18F-FDG雙核素心肌灌注顯像檢查，評估其右室心肌受損/存活狀況，行心肌顯像半定量評分［5］：0分為正常，1分為疑似或輕微稀疏，2分為較明顯稀疏，3分為缺損；0分和1分判為心肌未受損，2分判為心肌受損。受檢者不同軸向斷層影像上有2層同一部位評分為3分判定為灌注減低，18F-FDG顯示心肌灌注減低節(jié)段1分及以上的改善判定為心肌存活。比較心肌受損與未受損患者3D-STI指標的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、化療前后常規(guī)超聲心動圖檢查情況

化療前及化療2、4、6周期后，常規(guī)超聲心動圖檢查指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 化療前后常規(guī)超聲心動圖指標比較（±s）

表1 化療前后常規(guī)超聲心動圖指標比較（±s）

S：三尖瓣環(huán)收縮期血流速度；TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期血流位移；RV-FAC：右室面積變化分數(shù)；RV-V：右室舒張末容積；LV-V：左室舒張末容積；LVEF：左室射血分數(shù)

時間化療前1d化療2周期化療4周期化療6周期S（cm/s）18.81±1.53 18.76±1.42 18.58±1.41 18.36±1.49 TAPSE（mm）22.31±2.18 22.06±2.07 21.78±1.99 21.94±2.36 RV-FAC（%）48.92±4.57 49.13±4.51 49.36±4.73 48.93±4.78 RV-V（ml）58.94±4.41 59.76±4.28 58.51±4.39 59.24±3.95 LV-V（ml）95.68±7.03 96.69±6.87 95.34±6.93 96.26±6.79 LVEF（%）67.41±3.27 67.26±3.58 67.94±3.06 67.15±3.45

二、化療前后3D-STI檢查情況

與化療前1 d對比，化療2、4、6周期后RVGLS均降低（均P＜0.05），化療4、6周期后RVGAS亦均降低（均P＜0.05），RVGCS和RVGRS無明顯變化。與化療2周期后比較，化療4、6周期后患者RVGLS和RVGAS均降低（均P＜0.05）；化療6周期后患者RVGLS和RVGAS均較化療4周期降低（均P＜0.05）。見表2和圖1。

三、核素顯像檢查情況

46例患者核素心肌灌注顯像均成功，化療6周期后，99mTc-MIBI評分0分10例，1分16例，其RVGLS、RVGAS分別為（17.74±1.35）%、（24.17±2.64）%；20例99mTc-MIBI評分為2分，18F-FDG結(jié)果均為心肌受損但存活，其RVGLS、RVGAS分別為（15.64±1.32）%、（19.94±3.49）%；20例心肌受損患者的RVGLS和RVGAS均較26例未受損者低（t=5.280、4.702，均P＜0.001）。

表2 化療前后3D-STI指標比較（±s） %

表2 化療前后3D-STI指標比較（±s） %

與化療前1 d比較，a P＜0.05；與化療2周期比較，b P＜0.05；與化療4周期比較，c P＜0.05。RVGLS：右室整體縱向應(yīng)變；RVGCS：右室整體圓周應(yīng)變；RVGRS：右室整體徑向應(yīng)變；RVGAS：右室整體面積應(yīng)變

時間化療前1 d化療2周期化療4周期化療6周期RVGLS 28.57±1.79 23.72±1.28a 19.31±1.41ab 16.83±1.69abc RVGCS 18.34±1.68 18.31±1.67 18.23±1.72 17.95±1.71 RVGRS 72.82±5.34 73.11±5.49 72.78±5.51 72.69±5.36 RVGAS 36.12±2.41 35.84±2.39 29.56±2.77ab 22.34±3.68abc

圖1 化療前后3D-STI圖

四、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，RVGLS與S、TAPSE、RV-FAC、LV-V、RV-V、LVEF、RVGCS、RVGRS、RVGAS均相關(guān)（r=0.260、0.267、0.202、0.210、0.165、0.188、0.286、0.199、0.848，均P＜0.05），RVGAS與S、TAPSE、RVFAC、LV-V、RV-V、LVEF、RVGLS、RVGCS、RVGRS均相關(guān)（r=0.374、0.311、0.277、0.273、0.302、0.264、0.848、0.332、0.287，均P＜0.05）。

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，以RVGLS＜16.99%為截斷值，其預(yù)測乳腺癌患者右室心肌受損的敏感性、特異性分別為73.1%、90.0%，曲線下面積為0.879；以RVGAS＜20.57%為截斷值，其預(yù)測乳腺癌患者右室心肌受損的敏感性、特異性分別為96.2%、65.0%，曲線下面積為0.830。見圖2。

討 論

研究［6］表明，蒽環(huán)類藥物會對人體心功能會產(chǎn)生損害，使患者出現(xiàn)心臟毒性。常規(guī)超聲心動圖是臨床常用檢查方式，但其難以檢出早期心肌損害的細微改變。3D-STI可對人體心肌斑點運動進行追蹤，評估受檢者心肌三維指標，全面評估心室收縮及應(yīng)變功能，且其不受不同時點上心肌運動軸改變的影響，可實時獲取心肌空間應(yīng)變指標［7］。本研究應(yīng)用3D-STI評估蒽環(huán)類藥物對乳腺癌患者右室心肌功能的影響，以期為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

圖2 RVGLS和RVGAS預(yù)測乳腺癌患者右室心肌受損的ROC曲線圖

本研究常規(guī)超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，化療前后乳腺癌患者S、TAPSE、RV-FAC、LV-V、RV-V、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在其接受蒽環(huán)類藥物化療的6周期內(nèi)，心室整體收縮功能可能尚未出現(xiàn)明顯異常，表明常規(guī)超聲心動圖檢測指標不能敏感、準確地預(yù)測患者右室心肌是否受損。本研究3D-STI檢查結(jié)果顯示，與化療前比較，化療后患者RVGCS和RVGRS均無明顯變化，化療2周期后RVGLS持續(xù)降低，且后一時點的測量結(jié)果與前次比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；化療4周期后RVGAS也持續(xù)降低，第6周期與第4周期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因為：人體右室壁較薄，患者中層環(huán)形心肌早期未受到藥物作用，徑向軸上可追蹤心外膜應(yīng)變，但蒽環(huán)類藥物早期僅有心內(nèi)膜損傷或改變，因此患者化療后RVGRS、RVGCS均未見明顯改變。蒽環(huán)類藥物進入人體最先抵達心內(nèi)膜下心肌，該部位血流作用較大使藥物聚集，加之該位置心肌主要為縱向軸運動，故RVGLS可作為早期評估右室整體功能較敏感的指標，且其會隨治療過程中藥物的累積而持續(xù)改變［8-9］。另外，RVGAS是反映機體心肌縱向和環(huán)形應(yīng)變的指標，其對右室心肌功能變化也較為敏感［10］。

本研究相關(guān)性分析顯示，RVGLS、RVGAS與常規(guī)超聲心動圖指標和3D-STI指標均相關(guān)（均P＜0.05），與張盼盼等［11］研究結(jié)果相似，表明乳腺癌患者接受蒽環(huán)類藥物化療后發(fā)生右室心肌受損的時間較早，RVGLS、RVGAS預(yù)測早期右室心肌受損較敏感。本研究核素心肌灌注顯像示右室心肌受損患者20例，其RVGLS和RVGAS均低于心肌存活的26例患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。進一步證實RVGLS和RVGAS可敏感地反映機體心肌功能變化。ROC曲線分析顯示，以RVGLS＜16.99%和RVGAS＜20.57%為截斷值預(yù)測乳腺癌患者右室心肌受損的敏感性、特異性分別為73.1%、96.2%和90.0%、65.0%，曲線下面積分別為0.879和0.830，表明RVGLS和RVGAS可作為蒽環(huán)類藥物化療乳腺癌患者右室心肌評估的較敏感指標，與王燕等［12］研究結(jié)論一致。

綜上所述，3D-STI在評估蒽環(huán)類藥物對乳腺癌患者右室心肌功能影響方面有較高的應(yīng)用價值，可作為早期監(jiān)測其心臟毒性的可靠方法。但本研究未對患者左室心肌功能進行探討，且納入樣本相對較少，研究對象均為乳腺癌患者，監(jiān)測時間較短，今后需進一步行大樣本、多腫瘤類型、長期的綜合研究與分析。