黎月薇 梁曉雯 方靜暉 曾鳳儀 陳智毅

卵巢反應(yīng)性是指在體外受精（in-vitro fertilization，IVF）及控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）治療過程中，卵巢對外源性激素的反應(yīng)能力［1］。早期準(zhǔn)確評估卵巢反應(yīng)性不僅有助于提升獲卵數(shù)和卵子質(zhì)量，還可以有效降低卵巢過激綜合征的發(fā)生率［2］?？姑缋帐霞に厥窃u估卵巢反應(yīng)性的常用指標(biāo)，但其水平并不能直觀反映卵巢反應(yīng)性［3］。超聲檢測卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與卵巢反應(yīng)性具有一定相關(guān)性［4-5］，但目前缺乏對其最佳檢測時間的研究。本研究通過分析不同卵巢反應(yīng)性患者COH周期內(nèi)不同時間點的卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)變化，探討其評估卵巢反應(yīng)性的最佳時間點及預(yù)測COH結(jié)局的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年9～12月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF治療（COH長效長方案）的女性患者68例，年齡21～45歲，平均（31.40±4.76）歲。根據(jù)人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日血清雌二醇（E2）水平和獲卵數(shù)，將68例患者分為卵巢低反應(yīng)組12例（E2＜5000ρmol/L，獲卵數(shù)≤5個）、卵巢正常反應(yīng)組38例（E25000～18 350ρmol/L，獲卵數(shù)6～15個）及卵巢高反應(yīng)組18例（E2＞18 350ρmol/L或獲卵數(shù)＞15個）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤45歲；②卵泡刺激素≤12 U/L；③既往無盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢占位性病變；②合并重大疾病（包括心功能Ⅲ～Ⅳ級的器質(zhì)性心臟病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson S 8彩色多普勒超聲診斷儀，E8C-RS腔內(nèi)探頭，頻率6.0～10.0 MHz，扇掃角度120°；儀器參數(shù)調(diào)節(jié)為速度標(biāo)尺4.0 cm/s，彩色增益75%～79%，壁濾波100 Hz，脈沖重復(fù)頻率600 Hz，測量時血管夾角＜60°。

2.方法：患者檢查前排空膀胱取截石位，行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，于兩側(cè)卵巢間質(zhì)高回聲處獲得卵巢間質(zhì)動脈彩色血流圖像，測量收縮期最大血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D），記錄其COH周期降調(diào)日、周期第1天、第7天、第10天及hCG注射日上述各指標(biāo)。使用脈沖多普勒獲取清晰、穩(wěn)定的卵巢間質(zhì)動脈血流頻譜圖，連續(xù)留取5個心動周期頻譜圖像；使用頻譜多普勒自動描記功能自動測量PSV、EDV、PI、RI及S/D，測量3次取平均值。以上檢查均由同一具有5年檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

追蹤記錄患者COH結(jié)局指標(biāo)（獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)），以及hCG注射日當(dāng)天的E2水平。分析各組卵巢反應(yīng)性患者周期內(nèi)不同時間點卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的差異，以及各指標(biāo)與獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)的相關(guān)性。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，組間比較行Kruskal-Wallis檢驗。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析法分析各血流動力學(xué)指標(biāo)與COH結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組一般資料比較見表1。各組年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，基礎(chǔ)卵泡刺激素、hCG注射日E2水平、獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

二、COH周期不同時間點各組間卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

COH周期第1天，高反應(yīng)組卵巢間質(zhì)動脈PI、RI、S/D均低于低反應(yīng)組，PSV和EDV均高于低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與正常反應(yīng)組比較各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。COH周期降調(diào)日、周期第7天、第10天及hCG注射日各組血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1和表2。

三、相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，COH周期第1天卵巢間質(zhì)動脈PI、RI、S/D與獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)均呈負(fù)相關(guān)，而PSV、EDV與獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。而COH周期降調(diào)日、周期第7天、第10天及hCG注射日卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)均無相關(guān)性。

表1 各組一般資料比較［M（P25，P75）］

圖1 COH周期第1日各組卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)檢測圖

表2 不同時間點卵巢間質(zhì)動脈血流超聲指標(biāo)在不同卵巢反應(yīng)性組間的差異比較

表3 COH周期第1天卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與COH結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)性

討 論

在IVF治療方案中，卵巢反應(yīng)性主要體現(xiàn)在卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反應(yīng)性越差，外源性激素促排卵藥物誘發(fā)生長的卵子數(shù)量越少，質(zhì)量越差，可分為低反應(yīng)、正常反應(yīng)及高反應(yīng)。因此，精準(zhǔn)評估卵巢反應(yīng)性對提升IVF治療效果具有重要作用。

原始卵泡不存在單獨血供，其依賴于卵巢間質(zhì)動脈提供血液灌注和生長所需養(yǎng)分，當(dāng)卵巢間質(zhì)動脈灌注不足時，可導(dǎo)致卵泡缺氧及生長受限，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胞質(zhì)缺乏或多核分裂，進而導(dǎo)致受精后胎兒染色體異常，影響胚胎發(fā)育和植入［6］。因此，對于卵巢反應(yīng)性的評估，檢測卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)較卵巢動脈血流參數(shù)更加客觀。卵巢間質(zhì)動脈的血流灌注變化及動脈血流頻譜變化可以反映卵巢的血供情況，進而反映卵巢的反應(yīng)性。陳霞等［7］研究結(jié)果表明經(jīng)陰道超聲檢測卵巢內(nèi)血流評分可作為預(yù)測卵巢反應(yīng)性的有效方法；Jadaon等［8］證實早卵泡期測量卵巢間質(zhì)多普勒信號與卵巢反應(yīng)性相關(guān)。但J?rvel?等［9］研究發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)動脈血流指標(biāo)的變化不能直接預(yù)測卵巢反應(yīng)性。分析原因可能為不同操作者的數(shù)據(jù)收集規(guī)范性不一致、儀器對血流的靈敏度存在差異。本研究結(jié)果顯示，高反應(yīng)組周期第1日的PI、RI及S/D均低于低反應(yīng)組，而PSV和EDV均高于低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中PSV顯著高于低反應(yīng)組（P＜0.01），表明卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的變化可以在一定程度上預(yù)測卵巢反應(yīng)性，提示卵巢血流灌注良好，可有效促進卵泡發(fā)育成熟，改善卵巢反應(yīng)性。與既往研究［10］結(jié)果一致。COH周期第1天，注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH）進行垂體降調(diào)，此時卵巢激素水平及間質(zhì)血流灌注均處于基礎(chǔ)狀態(tài)，因此，COH周期第1天卵巢間質(zhì)血流動力學(xué)指標(biāo)，特別是PVS，較其他指標(biāo)差異更顯著，可提高卵巢間質(zhì)內(nèi)血流速度、增加卵泡周邊血流供應(yīng)，有助于提高卵巢的反應(yīng)性［11］。

此外，為探討卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)評估卵巢反應(yīng)性的最佳時間點，本研究于COH周期降調(diào)日、周期第1天、第7天、第10天及hCG注射日測量相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COH周期第1天各組血流動力學(xué)指標(biāo)與獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)均相關(guān)（均P＜0.05），其余時間點卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)均無相關(guān)性。COH周期第1天，注射GnRH進行垂體降調(diào)，此時卵巢在經(jīng)過垂體充分降調(diào)后處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，激素水平最低，卵巢間質(zhì)血流灌注也處于最低水平，能真實反映卵巢的基礎(chǔ)血流情況，在降調(diào)后的基礎(chǔ)狀態(tài)下檢測卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對卵巢反應(yīng)性及COH結(jié)局具有較好的預(yù)測價值。COH周期第1天也較其他時間更能準(zhǔn)確反映卵巢的反應(yīng)性和COH結(jié)局，與既往研究［12］結(jié)果一致。

綜上所述，COH周期第1天應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢測卵巢間質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)可有效評估患者卵巢反應(yīng)性，有助于早期預(yù)測IVF患者獲卵數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)胚數(shù)。但本研究未設(shè)置抗苗勒氏激素為對照指標(biāo)，且未結(jié)合激素指標(biāo)和超聲特征對卵巢反應(yīng)進行綜合評估，今后有待更大樣本量及多中心研究進一步分析。