崔 瑾 曹旭芳 黃 瑛 姚立芳 朱雙利

肝細(xì)胞癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率均較高。微波消融治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效明確等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療肝細(xì)胞癌的重要方法。消融后腫瘤局部殘存是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和治療失敗的主要原因［1］，故應(yīng)對(duì)接受微波消融治療的患者行影像學(xué)診斷和隨訪，評(píng)價(jià)治療效果，及早發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤并進(jìn)行補(bǔ)充治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)CT（CECT）可以清晰、準(zhǔn)確地顯示肝臟結(jié)構(gòu)，是評(píng)價(jià)微波消融療效的重要方法，但其圖像構(gòu)建和數(shù)據(jù)測(cè)算主觀性強(qiáng)，可重復(fù)性較差［2］。動(dòng)態(tài)三維超聲造影（D-3D-CEUS）可以在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)完成多幅三維超聲圖像，通過(guò)圖像重建與顯示形成連續(xù)的三維超聲造影圖，適用于肝細(xì)胞癌的診斷及微波消融治療療效評(píng)價(jià)［3］。本研究旨在比較D-3D-CEUS與CECT診斷肝細(xì)胞癌及微波消融后療效評(píng)價(jià)的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年1月我院行微波消融治療的肝細(xì)胞癌患者80例，男48例，女32例，年齡42～78歲，平均（59.27±7.97）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（2.94±0.58）cm。誘因：慢性乙型肝炎53例，慢性丙型肝炎22例，酒精性肝病3例，自身免疫性肝炎2例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)68例，B級(jí)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為肝細(xì)胞癌；②均為單病灶患者，符合微波消融治療指征；③初次診斷，均接受CECT和D-3D-CEUS檢查；④隨訪1年，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②造影劑過(guò)敏者；③合并其他器官腫瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：D-3D-CEUS檢查使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，X6-1 xMatrix全電子矩陣三維探頭，頻率1.0～6.0 MHz；CECT檢查使用西門子Somatom Definition Flash雙源螺旋CT掃描儀。碘海醇增強(qiáng)對(duì)比劑（300 mg/ml，揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司），SonoVue超聲造影劑（意大利Bracco公司）。

2.CECT檢查：應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入增強(qiáng)對(duì)比劑90～100 ml，注射速度3.0 ml/s，然后行三期動(dòng)態(tài)掃描，獲得各期掃描圖像，掃描層厚5 mm，將數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行二維多平面重組和三維容積重建。

3.D-3D-CEUS檢查：于CECT檢查完成1周內(nèi)行D-3D-CEUS檢查，患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，選擇最佳聲窗對(duì)病灶進(jìn)行掃描，記錄肝臟腫瘤的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)等；然后進(jìn)入D-3D-CEUS模式，調(diào)整至最大范圍，使取樣框能夠完全包納病灶，取樣角度90°，幀頻8幀/s，經(jīng)受檢者肘靜脈注入造影劑混懸液1.5 ml，當(dāng)肝動(dòng)脈開(kāi)始顯影后采集動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，連續(xù)存儲(chǔ)4～6 min內(nèi)8～12個(gè)片段，并進(jìn)行重建。按照歐洲臨床超聲造影指南［5］對(duì)超聲造影結(jié)果進(jìn)行分期。

4.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法：CECT由兩名高年資放射科醫(yī)師盲審診斷，D-3D-CEUS由兩名高年資超聲醫(yī)師盲審診斷，意見(jiàn)不同時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。分別對(duì)動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)部顯示、腫瘤供血血管情況及腫瘤邊界情況進(jìn)行評(píng)分［6］：未顯示記0分，顯示一般記1分，清晰顯示記為2分。所有受檢者隨訪1年，綜合隨訪情況、CECT、D-3D-CEUS檢查結(jié)果作為最終診斷，計(jì)算CECT和D-3D-CEUS評(píng)價(jià)微波消融后療效的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、D-3D-CEUS與CECT對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷情況

D-3D-CEUS主要表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”（76例），動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相消退呈低增強(qiáng)，延遲相基本廓清。CECT主要表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”（73例），動(dòng)脈期出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，呈高或等密度，門脈期強(qiáng)化減弱，呈稍高、低或等密度，平衡期為低密度。見(jiàn)圖1。

80例患者均經(jīng)D-3D-CEUS診斷為肝細(xì)胞癌，其中直徑＜3 cm 55例，直徑≥3 cm 25例，腫瘤內(nèi)部壞死21例；80例患者均經(jīng)CECT診斷為肝細(xì)胞癌，其中直徑＜3 cm 53例，直徑≥3 cm 27例，腫瘤內(nèi)部壞死22例；兩種方法比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.114、0.032，P=0.736、0.858）。

二、D-3D-CEUS與CECT顯示動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)部及腫瘤供血血管、腫瘤邊界清晰度

D-3D-CEUS顯示肝細(xì)胞癌腫瘤供血血管的清晰度優(yōu)于CECT，CECT顯示腫瘤邊界的清晰度優(yōu)于D-3D-CEUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩種方法顯示動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)部清晰度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

圖1 一59歲男性原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者D-3D-CEUS圖和CECT圖，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)

表1 D-3D-CEUS與CECT顯示動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)部及腫瘤供血血管、腫瘤邊界清晰度比較例

三、D-3D-CEUS與CECT評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌微波消融后療效的效能

80例患者經(jīng)過(guò)臨床隨訪最終診斷為局部殘留11例，消融完全69例。D-3D-CEUS與CECT評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌微波消融后療效的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為94.20%、72.73%、91.25%、66.67%、95.59%和91.30%、81.82%、90.00%、60.00%、96.92%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 D-3D-CEUS與CECT評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌微波消融后療效情況例

討 論

微波消融是目前臨床治療肝細(xì)胞癌的重要方法之一，其是在超聲、CT或MRI等影像學(xué)方法引導(dǎo)下將微波電極精準(zhǔn)地插入腫瘤內(nèi)部，使腫瘤病灶在微波電場(chǎng)的作用下，發(fā)生凝固型壞死［7］。該方法雖然能達(dá)到治療肝細(xì)胞癌的目的，但部分患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤局部殘存，因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)診斷和隨訪。目前，CECT和增強(qiáng)MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)微波消融治療療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。近年，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，D-3D-CEUS技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該技術(shù)融合了超聲造影和三維超聲成像的優(yōu)勢(shì)，可以多角度、全過(guò)程獲取感興趣區(qū)立體成像信息和血流灌注信息，對(duì)提高肝細(xì)胞癌微波消融治療影像學(xué)診斷效能具有重要意義［9］。

本研究結(jié)果顯示，D-3D-CEUS與CECT測(cè)量肝細(xì)胞癌直徑和內(nèi)部壞死診斷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從兩者對(duì)肝細(xì)胞癌不同時(shí)相的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看，D-3D-CEUS和CECT均主要表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，但D-3D-CEUS動(dòng)脈相病灶呈高增強(qiáng)，門脈相消退呈低增強(qiáng)，延遲相病灶基本廓清；而CECT動(dòng)脈期病灶出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化，呈高或等密度，門脈期強(qiáng)化減弱，呈稍高、低或等密度，平衡期為低密度。從兩者顯示動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)部及腫瘤供血血管、腫瘤邊界清晰度來(lái)看，D-3D-CEUS顯示腫瘤供血血管清晰度優(yōu)于CECT，而CECT顯示腫瘤邊界清晰度優(yōu)于D-3D-CEUS（均P＜0.05）。分析原因主要為肝細(xì)胞癌腫瘤內(nèi)部血管較細(xì)小，超聲對(duì)組織的分辨率高于CT［10］；而CECT主要是通過(guò)靜脈注射造影劑后利用X線斷層掃描呈現(xiàn)圖像，注射造影劑后腫瘤周邊肝臟組織的X線信號(hào)變化較為明顯［11］。從臨床實(shí)際操作來(lái)看，D-3D-CEUS能夠清晰顯示腫瘤周圍供血?jiǎng)用}和血流灌注情況，因此其評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌腫瘤供血血管的清晰度更佳，尤其對(duì)腫瘤與周圍血管的空間關(guān)系顯示更為直觀，圖像質(zhì)量更好。

本研究80例患者經(jīng)臨床隨訪最終診斷為局部殘留11例，消融完全69例，其中4例消融完全患者行D-3D-CEUS檢查時(shí)，動(dòng)脈相顯示消融灶呈新月?tīng)罡咴鰪?qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)，診斷為局部殘留，后經(jīng)病理活檢證實(shí)為誤診。3例局部殘留患者D-3D-CEUS誤診為消融完全，原因可能為動(dòng)脈相腫瘤血管顯影提前。6例消融完全患者行CECT檢查時(shí)診斷為局部殘留，后經(jīng)病理活檢證實(shí)為炎癥反應(yīng)，未見(jiàn)腫瘤組織，1年后隨訪均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。微波消融后病灶周圍炎癥反應(yīng)多于1個(gè)月左右消失，少數(shù)病例炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。炎癥反應(yīng)可能出現(xiàn)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，但門脈相和延遲相增強(qiáng)會(huì)消退，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病理和隨訪情況綜合判斷［12］。本研究2例局部殘留患者CECT誤診為消融完全，分析原因?yàn)镃ECT采集時(shí)錯(cuò)過(guò)動(dòng)脈期影像以致未捕獲腫瘤增強(qiáng)信息。

本研究結(jié)果顯示，D-3D-CEUS與CECT評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌微波消融后療效的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為94.20%、72.73%、91.25%、66.67%、95.59%和91.30%、81.82%、90.00%、60.00%、96.92%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者對(duì)肝細(xì)胞癌微波消融療效評(píng)價(jià)效能相當(dāng)。D-3D-CEUS是動(dòng)態(tài)掃描模式，無(wú)輻射，更適合臨床推廣應(yīng)用，但其仍有以下不足：①掃描角度為45°～85°，掃描區(qū)域有限，對(duì)于較大病灶僅能顯示局部病變；②無(wú)法全部顯示肝臟內(nèi)多發(fā)病灶，診斷受操作者技術(shù)水平影響，可能出現(xiàn)漏診；③成像易受呼吸活動(dòng)和腸道積氣影響。

綜上所述，D-3D-CEUS顯示肝細(xì)胞癌腫瘤供血血管的清晰度優(yōu)于CECT，CECT顯示腫瘤邊界的清晰度優(yōu)于D-3D-CEUS，兩者對(duì)肝細(xì)胞癌診斷及微波消融后療效評(píng)價(jià)的效能相當(dāng)，均有較好效果。