王養(yǎng)發(fā) 呂陽(yáng) 劉軍 潘建科 管建豪 陳海云

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；( 2 ) 明確診斷為 HV 者；( 3 ) 行截骨矯形術(shù)者；( 4 ) 行 ( 改良的 ) Chevron 截骨術(shù)或者 Scarf 截骨術(shù)者；( 5 ) 至少記錄一項(xiàng)以下觀(guān)察指標(biāo)：外翻角 ( hallux valgus angle，HVA )，1～2 跖間角 ( 1～2 intermetatarsal angle，IMA )，跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角 ( distal metatarsal articular angle，DMAA )，美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分( American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS )，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 缺乏原始數(shù)據(jù)資料的文獻(xiàn)；( 2 ) 行 HV 再次手術(shù)或翻修手術(shù)的文獻(xiàn)；( 3 ) 未設(shè)置Chevron 截骨和 Scarf 截骨對(duì)照的文獻(xiàn)；( 4 ) 非中英文文獻(xiàn)。

二、檢索方法

由 2 名研究者以“hallux valgus”“chevron”“scarf”為英文檢索詞檢索 PubMed，Cochrane Library，EMBASE 等外文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“chevron”“scarf”HV 為檢索詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)( CBM )、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) ( CNKI )、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間自建庫(kù)到 2019 年 3 月。并通過(guò)人工檢索雜志、參考文獻(xiàn)回溯、搜索引擎追蹤檢索等方式以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)，確保查全率。檢索過(guò)程詳見(jiàn)圖 1。

三、文獻(xiàn)篩選

由 2 名研究者分別根據(jù)關(guān)鍵詞獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，使用 NoteEcpress 文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)。2 名研究者分別進(jìn)行篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或征求第三方意見(jiàn)解決。

四、質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具和盲法，分別從 7 個(gè)方面 ( 是否描述隨機(jī)序列生成方法、是否實(shí)施分配隱藏、是否對(duì)試驗(yàn)者與被試者雙盲、是否采用盲法測(cè)量研究結(jié)果、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其它偏倚 ) 對(duì)納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

五、數(shù)據(jù)提取

根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，完成初步篩查后認(rèn)真閱讀全文并提取數(shù)據(jù)，2 位研究者進(jìn)行交叉核對(duì)，以確保文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的一致性及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性，如果出現(xiàn)分歧，則所有調(diào)查人員通過(guò)討論和復(fù)查，最終對(duì)所有項(xiàng)目達(dá)成一致意見(jiàn)。提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者的姓名，發(fā)表年份，研究類(lèi)型，隨訪(fǎng)時(shí)間、Scarf 和 Chevron組一般人口數(shù)據(jù)的特征 ( 如病例數(shù)量和年齡 ) 以及術(shù)前術(shù)后的 HVA、DMAA、IMA 和 AOFAS 評(píng)分等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng) Review Manager 5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用優(yōu)勢(shì)比 ( odds ratio，OR ) 及 95% 可信區(qū)間( confidence interval，CI )；連續(xù)資料的組間比較采用均數(shù)差 ( mean difference，MD ) 及 95% CI。文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)聯(lián)系 P 值和 I2進(jìn)行評(píng)價(jià)。若 I2> 50% 且P < 0.1，則說(shuō)明研究間異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；若 I2< 50% 且 P > 0.1，則說(shuō)明研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

圖 1 檢索步驟及結(jié)果Fig.1 Flow chart of literature screening

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入 RCT 文獻(xiàn) 5 篇，全部為英文文獻(xiàn)，共 457 只患足，其中 Chevron 組 236 只患足，Scarf 組 221 只患足，平均隨訪(fǎng)至少 1 年，文獻(xiàn)發(fā)表年份為 2007 年至 2018 年，術(shù)前兩組的基線(xiàn) HVA、IMA、DMAA 和 AOFAS 評(píng)分相似 ( 表 1 )。納入的5 篇文獻(xiàn)中有 2 篇[15-16]描述了具體的隨機(jī)方案，由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生，其余 3 篇文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)方案；1 篇[19]采用密閉不透明信封進(jìn)行隱蔽分組，1 篇[15]采用中心分配隱藏分組；1 篇[19]報(bào)道了僅對(duì)研究對(duì)象實(shí)施單盲；2 篇[14,19]存在結(jié)果數(shù)據(jù)的不完整性；所納入文獻(xiàn)均未出現(xiàn)選擇性報(bào)道研究結(jié)果 ( 表 2 )。

二、Meta 分析結(jié)果

1. HVA：納入的 5 篇文獻(xiàn)都報(bào)道了術(shù)后 HVA，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性 ( P =0.34，I2= 12% )，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量。

Meta 分析結(jié)果顯示：術(shù)后 Chevron 組的 HVA 明顯小于 Scarf 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ MD = -1.18，95% CI ( -2.25，-0.10 )，P = 0.03] ( 圖 2 )。

本研究還提取了所有研究的術(shù)前 HVA 數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性 ( P = 0.69，I2= 0% )，故選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta 分析結(jié)果顯示兩組術(shù)前 HVA 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ MD = 1.22，95% CI ( 0.17，2.28 )，P = 0.02 ] ( 圖 3 )。

2. IMA：5 篇文獻(xiàn)也都報(bào)道了 IMA，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性 ( P = 0.18，I2=37% )，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta 分析結(jié)果顯示：兩組 IMA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ MD =-0.12，95% CI ( -0.54，0.30 )，P = 0.57 ] ( 圖 4 )。

表 1 納入文獻(xiàn)基本特征表Tab.1 General information of the studies included

表 2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Risk bias evaluation of the studies included

圖 2 兩組術(shù)后 HVA 比較結(jié)果森林圖Fig.2 Forest plot of the postsurgical HVA

3. DMAA：2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了 DMAA，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性 ( P = 0.56，I2= 0% )，故選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta 分析結(jié)果顯示：兩組 DMAA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ MD =0.78，95% CI ( -0.72，2.29 )，P = 0.31 ] ( 圖 5 )。

4. AOFAS 評(píng)分：2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了 AOFAS，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性 ( P = 0.52，I2=0% )，故選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta 分析結(jié)果顯示：兩組 AOFAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ MD = -1.27，95% CI ( -5.24，2.70 )，P = 0.53 ]( 圖 6 )。

圖 3 兩組術(shù)前 HVA 比較結(jié)果森林圖Fig.3 Forest plot of the presurgical HVA

圖 4 兩組術(shù)后 IMA 比較結(jié)果森林圖Fig.4 Forest plot of the postsurgical IMA

圖 5 兩組術(shù)后 DMAA 比較結(jié)果森林圖Fig.5 Forest plot of the postsurgical DMAA

圖 6 兩組術(shù)后 AOFAS 比較結(jié)果森林圖Fig.6 Forest plot of the postsurgical AOFAS

5. 并發(fā)癥：4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了并發(fā)癥的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性 ( P = 0.80，I2=0% )，故選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta 分析結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ OR =0.97，95% CI ( 0.45，2.10 )，P = 0.93] ( 圖 7 )。

討 論

一、本研究的發(fā)現(xiàn)

本研究通過(guò)比較兩組術(shù)后各方面指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)Chevron 截骨術(shù)在 IMA、DMAA 以及 AOFAS 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥方面與 Scarf 截骨術(shù)的效果相當(dāng)，而且在矯正 HVA 方面，要優(yōu)于后者。Chevron 組與 Scarf 組相比，其術(shù)后 HVA 更小，這表明其對(duì)于 HVA 的矯正效果更好。既往研究表明該術(shù)式矯正能力較弱，只適用于輕中度 HV 的治療[12]，這與本研究結(jié)論不同。

本研究進(jìn)一步提取了所有研究的術(shù)前數(shù)據(jù)，綜合比較了兩組術(shù)前 HVA 大小，結(jié)果顯示 Chevron 組的術(shù)前 HVA 比 Scarf 組還要更大，所以本研究排除了術(shù)前 HVA 基線(xiàn)的影響，進(jìn)一步證實(shí)了結(jié)論的可靠性。鄧偉等[13]近期發(fā)表的一項(xiàng)研究同樣認(rèn)為，在矯正 HVA 方面，Chevron 截骨術(shù)要優(yōu)于 Scarf 截骨術(shù)，這與本研究的結(jié)論一致。筆者認(rèn)為產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是：相對(duì)跖骨頭來(lái)說(shuō)，跖骨干是比較窄的，所以限制了 Scarf 截骨術(shù)后遠(yuǎn)端骨塊向外側(cè)的平移程度；而由于跖骨頭更寬，Chevron 截骨后，可以讓遠(yuǎn)端骨塊做更大的外側(cè)平移，所以對(duì) HVA 矯正效果更好[15]。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組在 IMA 和 DMAA 的矯正效果以及術(shù)后 AOFAS 評(píng)分方面無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種術(shù)式治療 HV 的效果相當(dāng)。這與很多學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)一致，在 Elshazly、Deenik 等的 3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，結(jié)果顯示 Chevron 截骨和 Scarf 截骨在 IMA、DMAA 和術(shù)后 AOFAS 評(píng)分方面無(wú)明顯差異，但前者的手術(shù)時(shí)間更短，截骨技術(shù)更簡(jiǎn)單[15-17]。另外，Vopat 等[18]在對(duì) 70 只足中、重度 HV 畸形患者進(jìn)行回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，雖然 Scarf 截骨術(shù)比 Chevron 截骨術(shù)截骨位置更近端，理論上應(yīng)該比 Chevron 截骨術(shù)得到更大的 IMA 的矯正，但結(jié)果卻顯示兩者在IMA 的矯正中作用相當(dāng)，并且兩組在術(shù)后疼痛和術(shù)后僵硬方面也無(wú)明顯差異，這同樣與本研究的結(jié)果一致。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示兩組間的總體情況無(wú)明顯差異，但在具體的并發(fā)癥方面，兩組則各有不同。術(shù)后并發(fā)癥主要有淺表感染、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 ( complex r-egional pain syndrome，CRPS )、內(nèi)翻以及跖骨頭壞死。3 篇文章共報(bào)道了4 足淺表感染，這可能與內(nèi)固定的選擇有關(guān)，使用生物可吸收固定裝置或雙螺紋 HV 螺釘可能更好地避免針道感染[17]。2 篇文章報(bào)道了 13 足 CRPS，其中11 足發(fā)生在 Scarf 組，這可能是由于 Scarf 截骨方式的暴露相對(duì)較大所造成的[15,17]。1 篇文章報(bào)道了 2 例

圖 7 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果森林圖Fig.7 Forest plot of the postsurgical complications

二、臨床實(shí)踐及研究意義

本研究結(jié)果提示兩種術(shù)式對(duì)于 HV 療效相當(dāng)，但是 Chevron 截骨術(shù)對(duì)于 HVA 的矯正程度更大。而且，Chevron 截骨術(shù)還有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，另外有研究表明，Chevron 截骨術(shù)的經(jīng)濟(jì)成本效益比優(yōu)于 Scarf 截骨術(shù)[20]。這提示在臨床中：Chevron 截骨術(shù)后患者的 HV 角更小，療效更為直觀(guān)；創(chuàng)口可能更微創(chuàng)美觀(guān)，手術(shù)時(shí)間更為縮短，手術(shù)費(fèi)用也相對(duì)較少，也能得到更高的滿(mǎn)意度。對(duì)于這些方面以及 Chevron 截骨術(shù)后發(fā)生跖骨頭壞死的概率，也都需要做進(jìn)一步的研究，需要更多的多中心大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

三、本研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和局限性

( 1 ) 本研究的樣本量相對(duì)較小，影響結(jié)果的可靠性和結(jié)論的外部真實(shí)性和適用性，所以需要開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)論；( 2 ) 本研究納入文獻(xiàn)的隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)不夠統(tǒng)一，并且隨訪(fǎng)時(shí)間都比較短，這可能對(duì)研究結(jié)果的精準(zhǔn)性造成一定影響，同時(shí)對(duì)兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效難以預(yù)測(cè)；( 3 ) 用于評(píng)價(jià)患者術(shù)后臨床效果的結(jié)局指標(biāo)不夠統(tǒng)一，納入的研究中有 2 項(xiàng)沒(méi)有使用 AOFAS 評(píng)分表，而是采用曼徹斯特 - 牛津足部問(wèn)卷 ( Manchester-oxford foot questionnaire，MOXFQ )進(jìn)行 HV 術(shù)后功能評(píng)分，其中一項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)沒(méi)有方差，不適合 Meta 分析，所以本研究中只分析了AOFAS 評(píng)分。

四、結(jié)論與展望

本研究結(jié)果提示 Chevron 截骨術(shù)在治療 HV 與Scarf 截骨術(shù)的效果相當(dāng)，而在矯正 HVA 方面，要優(yōu)于后者。并且，Chevron 截骨術(shù)還具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)效益高的優(yōu)點(diǎn)，所以建議廣大足踝外科醫(yī)生，在考慮了患者的詳細(xì)病情、具體需求、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)生的自身經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)條件的前提下，可以更多的嘗試采用 Chevron 截骨術(shù)來(lái)治療 HV。