馬姝宇 李連永 張立軍 李祁偉 王恩波

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 ( developmental dysplasia of the hip，DDH ) 治療的目的是獲得并維持同心復(fù)位，對于不可復(fù)位的或不穩(wěn)定的 DDH，切開復(fù)位( open reduction，OR ) 治療是惟一的選擇[1]。而閉合復(fù)位 ( closed reduction，CR ) 仍是 6～24 個月 DDH常用的治療方法[2-4]，但并不是所有 CR 均能立即獲得頭臼完全同心。一些研究證實，非同心的 CR 隨著一段時間制動，可隨著股骨頭的“靠港”而達(dá)到同心復(fù)位[5-6]。另一方面，越早、越大程度的同心復(fù)位，越能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的塑形潛力，從而減少遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及再手術(shù)率[7-9]。基于這種理念，選擇 CR 的指征越來越嚴(yán)格。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輕度的關(guān)節(jié)間隙或內(nèi)側(cè)造影池 ( medial dye pooling，MDP ) 增寬且穩(wěn)定的 CR 是可接受的[4,6,10]，但由于不同的 CR研究納入病例結(jié)構(gòu)及嚴(yán)重程度不同，治療結(jié)果不盡相同，甚至相反，導(dǎo)致部分學(xué)者只接受完全的同心復(fù)位，即 MDP < 2 mm[6,11-12]。因此，關(guān)于 DDH 可接受的 CR 標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大爭議。導(dǎo)致這些爭議的原因是缺乏可靠的循證研究比較 CR 與 OR 治療的效果，而且以往的研究隊列所納入樣本的脫位程度及可復(fù)性不一致，因此缺乏可比性[13-14]。

在本院同樣存在關(guān)于 DDH 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的爭議，對于 6～24 個月的 DDH 患兒，一些醫(yī)生接受安全( 髖外展 < 65° 可維持復(fù)位 ) 、穩(wěn)定 ( 安全區(qū) > 30° )的 CR[15]，而另一些只接受完全的同心復(fù)位。因此，一部分達(dá)到安全穩(wěn)定 CR 的 DDH，由于關(guān)節(jié)間隙增寬而最終采取了 OR 治療。這使筆者有機會進(jìn)一步比較 6～24 個月可復(fù)位的，但非完全同心的 DDH，行 CR 和 OR 治療的早期結(jié)果，以增加目前對可接受CR 治療標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位時年齡 6～24 個月，單純行CR 或 OR 治療；在復(fù)位前均未經(jīng)任何治療；術(shù)中檢查均可達(dá)到穩(wěn)定 ( 安全區(qū) > 30° )、安全 ( 髖外展 <65° 可維持復(fù)位 ) 的復(fù)位；隨訪時間 ≥ 2 年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉性、綜合征性 DDH；因不可復(fù)位或不能獲得安全穩(wěn)定 CR 的 DDH。

二、一般資料

本組患兒接受 CR 治療標(biāo)準(zhǔn)為：可達(dá)到“穩(wěn)定”與“安全”復(fù)位，不過度追求股骨頭必須完全同心復(fù)位 ( 即 MDP < 2 mm )。所謂“穩(wěn)定”是指全麻下輕柔手法復(fù)位后檢查安全區(qū)超過 30°[15]，“安全”是指復(fù)位后，在髖外展 < 65° 的情況下可維持復(fù)位 ( 圖 1b )。如髖外展 < 70°，則行經(jīng)皮長收肌腱切斷術(shù)[6]。CR 組治療后行 Spica 石膏制動 3 個月，再更換外展支具制動 3 個月；OR 組為術(shù)中檢查已達(dá)到了上述 CR 組的標(biāo)準(zhǔn)，但為達(dá)完全同心復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，即 MDP < 2 mm 進(jìn)而行 OR 治療。所有單純 OR 患兒均經(jīng)前方入路完成，術(shù)中切斷髂腰肌腱，清理髖臼內(nèi)增生的脂肪組織，切斷橫韌帶并切除肥大的圓韌帶，內(nèi)翻盂唇行放射狀切開。術(shù)后 Spica 石膏制動6～8 周，再更換外展支具制動 3 個月。所有治療均由熟練掌握 CR 和前路 OR 手術(shù)操作的高年資小兒骨科主任醫(yī)師完成。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，共 79 例患兒納入研究，包括53 例經(jīng) CR 治療，26 例經(jīng) OR 治療；其中 2 例 CR 組患兒因去除支具后持續(xù)存在半脫位，分別于 3 歲和4.5 歲時行 OR 及骨盆截骨治療。最終，77 例成功治療的 DDH 患兒納入隨訪分析，其中 CR 組 51 例( 56 髖 )，其中男 7 例，女 44 例；左側(cè)受累 31 髖，右側(cè) 15 髖，雙側(cè) 5 髖。OR 組 26 例 ( 29 髖 )，其中男 1 例，女 25 例；左側(cè)受累 15 髖，右側(cè) 8 髖，雙側(cè) 3 髖。

三、測量參數(shù)

復(fù)位前所有 DDH 脫位程度根據(jù) IHDI ( international hip dysplasia institute ) 方法進(jìn)行分型[16]，并在骨盆正位 X 線片上測量髖臼指數(shù) ( acetabular index，AI )；復(fù)位后 2 天內(nèi)的髖關(guān)節(jié) MRI 上測量上方關(guān)節(jié)間隙 ( superior joint space，SJS ) 及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙( medial joint space，MJS )[6]；在最后隨訪時的骨盆正位 X 線片上測量中心邊緣角 ( center-edge angle of wiberg，CEA )、AI、股骨近端 Alsberg 角 ( 近端骺板方向線與股骨干軸線的夾角 )、Reimer’s 外移指數(shù)( reimer’s migration index，RMI )[17]以及股骨頭骨骺高寬指數(shù) ( height-to-width index of the epiphysis，HWI；股骨頭骨骺最大高與寬之比 )[18]。根據(jù) Salter 標(biāo)準(zhǔn)[19]對缺血性股骨頭壞死 ( avascular necrosis，AVN ) 進(jìn)行評定。

記錄在隨訪期間內(nèi)，因再脫位或殘余髖臼發(fā)育不良 ( residual acetabular dysplasia，RAD ) 而再次手術(shù)的比率，最后隨訪時各組 RAD、HWI < 0.357、RMI > 33%、Alsberg 角 > 81° 以及單側(cè) DDH 股骨頭骨骺核寬度增大超過正常側(cè) 15% 的發(fā)生率[20]。根據(jù)正常兒童 AI 的發(fā)育規(guī)律，在最后隨訪時若年齡 >48 個月，AI > 26° 或年齡 ≤ 48 個月，AI > 28° 則定義為 RAD[21-23]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 25.0 軟件 ( IBM，美國，紐約 ) 對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以 Kolmogorov-Smirnov 方法對所有計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗；正態(tài)分布資料以表示，非正態(tài)資料以中位數(shù)表示。采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗比較 CR 組與OR 組的復(fù)位年齡、隨訪時間、隨訪年齡、復(fù)位前AI，術(shù)后 SJS、MJS 及最后隨訪時 AI、CEA、Alsberg角、HWI 以及 RMI；采用 χ2或 Fisher’s 精確概率檢驗比較兩組的性別、側(cè)別、IHDI 分型的分布以及最后隨訪時 AVN、RAD、HWI < 0.357、RMI > 33%、Alsberg 角 > 81° 以及股骨頭骨骺核增大 > 15% 的發(fā)生率的分布差異。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患兒的一般情況如表 1 所示，兩組的性別、側(cè)別、復(fù)位時年齡、隨訪時間及最后隨訪時年齡的分布相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；IHDI 分型兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P = 0.048 )，考慮到 IHDI的 Ⅱ 型與 Ⅲ 型的脫位高度相同，干骺端中點均位于 Hilgenreiner’s 線上或以下，因此將 Ⅱ、Ⅲ 型髖合并后進(jìn)行分析，則兩組脫位程度的分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( χ2= 1.419，P = 0.234 )。復(fù)位前 AI，CR 組與 OR 組分別為 ( 37.30±6.15 ) ° 22°～50° 和( 36.45±6.06 ) ° 27°～45°，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( t = 0.611，P = 0.543 )。

復(fù)位術(shù)后，CR 組有 42 例 ( 46 髖 )，OR 組26 例 ( 29 髖 ) 有完整的 MRI 影像資料。OR 組 SJS及 MJS 均明顯小于 CR 組 ( t 分別為 2.126 和 2.086；P 均 < 0.001，表 2 )。

至最后隨訪時，CR 組有 2 例持續(xù)半脫位患兒再次行翻修術(shù)，再脫位率為 3.77% ( 2 / 53 )，OR 組無再脫位發(fā)生；其余所有患兒在隨訪時間內(nèi)均未再接受手術(shù)治療。末次隨訪時 AI，OR 組略大于 CR組 ( t = -2.251，P = 0.027，表 3 )，兩組 AI 較復(fù)位前均有明顯改善 ( 配對樣本 t 檢驗，t 分別為 12.69和 6.40；P 均 < 0.001 )，AI 改善程度 CR 組平均為( 11.96±7.06 ) °，OR 組為 ( 8.76±7.38 ) ° ( t =1.956，P = 0.054 )。

表 1 兩組患兒的一般資料比較 ( )Tab.1 Comparison of demographic data between closed and open reduction group ( )

表 1 兩組患兒的一般資料比較 ( )Tab.1 Comparison of demographic data between closed and open reduction group ( )

注：表中各 P 值計算，aχ2 檢驗；bFisher’s 精確概率檢驗；c兩獨立樣本t 檢驗；dMann-Whitney U 檢驗；e數(shù)據(jù)因不符合正態(tài)分布，以中位數(shù) ( 最小值～最大值 ) 表示；IHDI，International hip dysplasia instituteNotice: Calculation of each P value in the table. aChi-square test; bFisher’s exact probability test; cTwo independent-samples t test; dMann-Whitney U test;eThe data were not in accordance with the normal distribution, expressed as the median. IHDI, international hip dysplasia institute

項目 CR 組 ( 56 髖 ) OR 組 ( 29 髖 ) P 值性別 ( 例，% ) 0.343a男7 ( 13.7 ) 1 ( 3.8 )44 ( 86.3 ) 25 ( 96.2 )側(cè)別 ( 例，% ) 0.973a左側(cè) 31 ( 60.8 ) 15 ( 57.7 )右側(cè) 15 ( 29.4 ) 8 ( 30.8 )雙側(cè) 5 ( 9.8 ) 3 ( 11.5 )IHDI 分型 ( 例，% ) 0.048bⅡ 型 9 ( 16.1 ) 0 ( 0 )Ⅲ 型 31 ( 55.4 ) 17 ( 58.6 )Ⅳ 型 16 ( 28.6 ) 12 ( 41.4 )手術(shù)年齡 ( 月 ) 13.16± 4.85( 6～23 )女14.73± 5.30( 6～24 ) 0.196c隨訪時間 ( 月 ) 39.63±14.27( 24～74 ) 25 ( 24～74 )e 0.109d末次隨訪年齡 ( 月 ) 52.78±14.41( 30～90 )49.85±14.74( 30～83 ) 0.404c

表 2 CR 組與 OR 組術(shù)后 MRI 關(guān)節(jié)間隙的比較Tab.2 Comparison of postoperative MRI joint space between closed reduction and open reduction group

至末次隨訪時，兩組的 CEA、HWI、RMI 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 3 )。但 OR 組的 Alsberg 角明顯大于 CR 組 ( t = -3.537，P = 0.001，表 3 )，進(jìn)一步比較末次隨訪時兩組 Alsberg 角 > 81° 的發(fā)生率，OR 組為 58.62% ( 17 / 29 )，CR 組為 32.14% ( 18 /56 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( χ2= 5.530，P = 0.019，表 4 )；而末次隨訪時 RAD、HWI < 0.357、RMI >33% 髖的發(fā)生率，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( 表 4 )。

根據(jù) Salter 標(biāo)準(zhǔn)，在最后隨訪時 CR 組和 OR 組分別有 15 髖 ( 26.79% ) 和 10 髖 ( 34.48% ) 發(fā)生 AVN( χ2= 0.545，P = 0.460 ) ；單側(cè) DDH 股骨頭骨骺核寬度增大超過正常側(cè) 15% 的發(fā)生率，CR 組為 6.5%( 3 / 46 )，OR 組為 60.9% ( 14 / 23 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 連續(xù)校正 χ2檢驗，χ2= 21.553，P < 0.001 )。

典型病例如圖 1～2。

討 論

目前，CR 仍是早期 Pavlik 吊帶治療失敗及 2 歲以下延遲診斷 DDH 的常用治療方法[2-4]。完全頭臼同心復(fù)位是髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育的必要條件，但由于軟組織阻擋，不是所有 DDH 通過閉合方法均能立即獲得完全同心復(fù)位。關(guān)于可接受的 CR 標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏一致的認(rèn)識，盡管一些學(xué)者不接受 MDP 增寬，但多數(shù)研究認(rèn)為 MDP < 4 mm 且穩(wěn)定的 CR 可獲得良好的遠(yuǎn)期結(jié)果[24-25]。

影響 CR 質(zhì)量的因素是多方面的，包括骨性結(jié)構(gòu)異常、軟骨結(jié)構(gòu)異常以及軟組織形態(tài)異常等，而這些病理因素的嚴(yán)重程度與患兒年齡及是否持重行走密切相關(guān)。這些因素協(xié)同作用的最終結(jié)果表現(xiàn)為股骨頭的“可復(fù)”或“不可復(fù)”以及復(fù)位后的“穩(wěn)定”或“不穩(wěn)定”。本研究關(guān)于安全、穩(wěn)定的 CR標(biāo)準(zhǔn)恰是對上述多種病理因素共同作用結(jié)果的綜合評估。前期筆者通過 MRI，對采用這一標(biāo)準(zhǔn) CR 的DDH 進(jìn)行測量，復(fù)位后內(nèi)側(cè)間隙平均為 3.16 mm( 0 to 5.70 mm；sd，1.17 )[6]，這與目前較多接受的MDP < 4 mm 的標(biāo)準(zhǔn)是一致的[24-25]。通過筆者的觀察，達(dá)到安全穩(wěn)定的非同心復(fù)位，在復(fù)位后 1 年接近 80% 可以達(dá)到完全同心復(fù)位[6]。盡管如此，在筆者單位仍有部分學(xué)者只接受完全的同心復(fù)位，但對于可獲得穩(wěn)定 CR，而 MDP 增寬的 DDH，選擇 OR與 CR 的治療結(jié)果比較未見報道。

表 3 末次隨訪時兩組患兒的測量參數(shù)比較 ( )Tab.3 Comparison of the measurements between closed and open reduction group at the final follow up ( )

表 3 末次隨訪時兩組患兒的測量參數(shù)比較 ( )Tab.3 Comparison of the measurements between closed and open reduction group at the final follow up ( )

注：表中各 P 值計算均采用兩獨立樣本 t 檢驗Notice: Each P value in the table was calculated by two independent-samples t test

參數(shù) CR 組 ( 56 髖 ) OR 組 ( 29 髖 ) P 值A(chǔ)I ( ° ) 25.34± 4.74( 14～36 )27.69±4.19( 21～36 ) 0.027 CEA ( ° ) 12.61± 8.30( -9～26 )10.45±5.58( 0～23 ) 0.212 Alsberg 角 ( ° ) 77.66± 6.84( 60～89 )81.97±4.33( 73～91 ) 0.001 HWI 0.46± 0.07( 0.24～0.59 )0.46±0.05( 0.37～0.57 ) 0.746 RMI ( % ) 26.09±11.11( 5～54 )30.23±8.27( 17～44 ) 0.081

表 4 末次隨訪時兩組患兒的髖關(guān)節(jié)形態(tài)比較Tab.4 Morphological comparison of the hip joints between closed and open reduction group at the final follow up

圖 1 患兒，女，15 月齡，左髖脫位行 CR 治療 a：術(shù)前骨盆正位 X 線片；b：CR 后術(shù)中造影；c：術(shù)后 45 個月隨訪骨盆正位 X 線片，申通線連續(xù)，股骨頭形態(tài)及大小與對側(cè)相似，AI 為 23°，Alsberg 角為 79°Fig.1 Female, 15 months old, closed reduction for DDH in the left hip a: Preoperative anteroposterior pelvic radiograph; b: Intraoperative arthrogram after closed reduction; c: Anteroposterior pelvic radiograph 45 months after surgery, Shentong line was intact, the shape and size of the femoral head were similar to that of the contralateral side, AI 23°, AA 79°

圖 2 患兒，女，14 月齡，左髖脫位行OR 治療 a：術(shù)前骨盆正位 X 線片；b：手法復(fù)位后術(shù)中造影，可見內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大；c：接受 OR 術(shù)后造影；d：術(shù)后41 個月隨訪，股骨頭較對側(cè)增大，AI 左側(cè) 29°，右側(cè) 19°，Alsberg 角左側(cè) 88°，右側(cè) 79°Fig.2 Female, 14 months old, open reduction for DDH in the left hip a: Preoperative anteroposterior pelvic radiograph; b: Intraoperative arthrogram after closed reduction with widened medial joint space; c: Intraoperative arthrogram after open reduction; d: Anteroposterior pelvic radiograph 41 months after surgery,the shape and size of the femoral head were larger than that of the contralateral side,left AI 29°, right AI 19°, left AA 88°, right AA 79°

盡管最近 Tennant 等[13]和 Abousamra 等[14]比較了 CR 與 OR 治療 DDH 的結(jié)果，但從納入的樣本看，這兩個研究中 OR 組均為不能獲得穩(wěn)定 CR 及CR 失敗者，且脫位嚴(yán)重程度在兩組間的分布明顯不均，因此入選的病例缺乏均質(zhì)性，不能完全客觀評價 OR 對治療結(jié)果的影響。本研究中 OR 組均為可達(dá)到穩(wěn)定、安全的復(fù)位，但由于 MDP 增大、因術(shù)者對CR 可接受的標(biāo)準(zhǔn)不同而選擇了 OR，且兩組患兒的年齡、性別、IHDI 分型 ( 合并 Ⅱ / Ⅲ 型髖 ) 及復(fù)位前 AI 等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，最大程度保證納入樣本的均一性。因此，從研究設(shè)計方面看，本研究首次在 DDH 可復(fù)性程度相同的情況下，比較了 OR 與CR 的結(jié)果，最大程度排除了復(fù)位前各初始因素差異的影響。

髖臼的塑形能力是 CR 或 OR 治療后髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育的重要內(nèi)在因素，但受復(fù)位年齡、復(fù)位前病理嚴(yán)重程度、復(fù)位的維持及治療過程的有害操作影響。其中，AI 是髖臼形態(tài)發(fā)育的重要指標(biāo)，也是再次手術(shù)干預(yù)及遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎等預(yù)后相關(guān)的重要參考。AI 的發(fā)育與年齡明顯相關(guān)，一般正常兒童 4 歲前 AI 持續(xù)下降，是發(fā)育的高峰期，至 4 歲后則進(jìn)入平臺期[22-23]。DDH 復(fù)位后 2 年內(nèi)是髖臼塑形的關(guān)鍵時期[26]，到 4 歲后髖臼塑形能力明顯減弱[27-28]，因此更多的學(xué)者接受在 2 歲前首選 CR 治療[2-4]，以充分利用其自我塑形能力，筆者同意此觀點。本組研究盡管未隨訪至骨成熟期，但至最后隨訪時平均年齡超過了 48 個月，這可以充分比較兩組的髖臼塑形結(jié)果。傳統(tǒng)認(rèn)為通過 OR 可盡早地、最大程度恢復(fù)同心復(fù)位，因此更有利于髖關(guān)節(jié)發(fā)育及塑形。本研究至末次隨訪時，OR 組的 AI 略大于 CR 組 ( 圖 1c～d )，盡管兩組 AI 較復(fù)位前均有明顯改善，但 AI 改善程度兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；同時，RAD 的發(fā)生率兩組也相似，因此本研究結(jié)果并不支持 OR 更能促進(jìn)髖臼塑形的傳統(tǒng)認(rèn)識；另外在最后隨訪時，兩組患兒的 CEA 及 RMI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也未能顯示 OR 在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育方面的優(yōu)勢。

再脫位是 CR 或 OR 治療常見的并發(fā)癥，由于選擇 CR 的標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后處理方案不同，報道的再脫位率差異很大，約在 0%～18% 之間[4,29-30]。Sankar等[31]通過一項多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CR 后的再脫位率為 9%，本研究的 CR 組在去除外固定后，有 2 髖持續(xù)存在半脫位而再次行翻修術(shù)，再脫位率為 3.77% ( 2 / 53 )，較文獻(xiàn)報道的均低，這可能在 CR 時著重強調(diào)了復(fù)位的穩(wěn)定性有關(guān) ( 安全區(qū) >30° )。同時，也說明復(fù)位時的穩(wěn)定性對復(fù)位后的維持是至關(guān)重要的。OR 組無再脫位發(fā)生，這與 OR 可增加復(fù)位后的穩(wěn)定性有關(guān)，但既往報道 OR 仍可能有 0%～14% 的再脫位率[32-33]。

以前的一些研究認(rèn)為 OR 可增加骨壞死的風(fēng)險[30,34]，但另一些研究并不支持這一結(jié)論[10,35]。根據(jù) Salter 標(biāo)準(zhǔn)，本組病例在最后隨訪時 CR 組 AVN的發(fā)生率為 26.79%，OR 組為 34.48%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于未隨訪至骨成熟期，無法采用Kalamchi-MacEwen 方法進(jìn)行準(zhǔn)確分型，這也是本研究缺陷之一。盡管如此，采用對骨壞死有預(yù)測作用的指標(biāo) HWI 進(jìn)行評估。一般正常 HWI 接近 0.5，當(dāng)HWI < 0.357 時，則高度預(yù)示在骨成熟期因骨壞死而發(fā)育為非球形股骨頭[18]。在最后隨訪時，OR 組有4 髖的 HWI < 0.357，而 CR 組為 0 髖，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究結(jié)果也表明， OR 并未增加骨壞死的發(fā)生率。

除 AVN 可明顯影響 DDH 治療的預(yù)后，股骨近端的形態(tài)異常也與遠(yuǎn)期結(jié)果相關(guān)。其中，DDH 復(fù)位后股骨頭骨骺增大是發(fā)育紊亂的表現(xiàn)之一，如增大超過正常的 15%，最終可能導(dǎo)致不良后果[20,36]。本組研究比較了單側(cè) DDH 股骨頭骨骺核寬度增大超過正常側(cè) 15% 的發(fā)生率，OR 組 ( 60.9% ) 明顯高于 CR組 ( 6.5% ) ( 圖 1c～d )，表明股骨頭的過度生長與切開復(fù)位相關(guān)。Imatani 等[36]也觀察到，接受 OR 的患兒即使獲得同心、匹配的復(fù)位也會在術(shù)后幾個月出現(xiàn)股骨頭軟骨過度增長的現(xiàn)象，而過度增長的程度越大，預(yù)后越差。盡管股骨頭增大是 AVN 的常見后遺表現(xiàn)，但很多時候確實未見到發(fā)生 AVN 的跡象。因此，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因不清，有學(xué)者認(rèn)為與髖臼發(fā)育不良或半脫位導(dǎo)致的異常機械應(yīng)力有關(guān)[20]，但更多研究者認(rèn)為 OR 誘發(fā)了髖關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎，使股骨頭內(nèi)血管化增加，從而激活軟骨細(xì)胞而導(dǎo)致股骨頭過度生長[37-38]。股骨頭過長與 OR 導(dǎo)致的股骨近端微循環(huán)改變有關(guān)，但需更多的研究證實。

股骨近端骺板方向 ( orientation of the proximal femoral physis，OPFP ) 也是股骨近端形態(tài)發(fā)育的重要參考，并作為 Kalamchi-MacEwen Ⅱ 型發(fā)育紊亂的診斷及早期手術(shù)干預(yù)的依據(jù)[32,39]。Alsberg 角或 HE 角( hilgenreiner epiphyseal angle ) 均可作為衡量 OPFP 的指標(biāo)，但 HE 角易受拍片時下肢內(nèi)收或外展的體位影響，因此更喜歡采用 Alsberg 角作為參考。前期研究發(fā)現(xiàn) Alsberg 角對 Ⅱ 型發(fā)育紊亂有明顯的預(yù)測作用，獲得成功 CR 的患兒，在 5 歲時 Alsberg 角達(dá)到正常兒童的水平；正常兒童 4～5 歲時 Alsberg 角約為 73°，標(biāo)準(zhǔn)差為 4°[40]，因此本研究以 Alsberg 角 >81° ( > 2 sd ) 評價其異常發(fā)育。結(jié)果顯示至最后隨訪時，OR 組的 Alseberg 角明顯大于 CR 組，且 Alsberg角 > 81° 的發(fā)生率也明顯大于 CR 組 ( 圖 1c～d )，表明 OR 干擾了 OPFP 的發(fā)育，這在以前的研究中未見報道。另一方面，也需特別關(guān)注這些經(jīng) OR 治療的DDH，在骨成熟期是否有更大的可能形成 Ⅱ 型發(fā)育紊亂，有待繼續(xù)長期隨訪觀察。

盡管本研究較客觀地比較了 CR 與 OR 治療DDH 的結(jié)果，但仍存在以下局限。首先，回顧性研究不可避免存在選擇性偏倚；其次，只比較了兩組復(fù)位前 AI 及 IHDI 情況，不能排除阻礙復(fù)位的其它病理因素存在偏倚；同時，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不能對 CR 組與OR 組切開復(fù)位前復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行定量比較，因此在一定程度上影響了兩組可復(fù)性的評估；第三，短期隨訪，髖關(guān)節(jié)未達(dá)到骨成熟的發(fā)育狀態(tài)，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確比較兩組的 AVN 及再手術(shù)率；第四，與 CR 組相比，OR 組可減小復(fù)位后的關(guān)節(jié)間隙，理論上可增加復(fù)位后的穩(wěn)定性，從而盡可能地減少維持復(fù)位的髖外展角度，但本研究并未對這一作用具體評價。

綜上所述，OR 盡管可獲得最大程度的同心復(fù)位，但在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)塑形能力方面與 CR 有相似的早期結(jié)果；此外，由于 OR 的有創(chuàng)性及嬰幼兒股骨頭的易損傷性，OR 不可避免會干擾髖關(guān)節(jié)的微循環(huán)，改變其發(fā)育的內(nèi)環(huán)境，從而可能導(dǎo)致股骨近端形態(tài)發(fā)育紊亂，這一影響有待深入研究。因此，對于 6～24 月齡 DDH 患兒可獲得安全、穩(wěn)定閉合復(fù)位，但關(guān)節(jié)間隙增寬，采用單純 OR 并不能更好地改善早期結(jié)果，但其遠(yuǎn)期結(jié)果需進(jìn)一步長期隨訪觀察。