文 歐莉

在青少年近視防控的措施中，配戴角膜塑形鏡被認為是能夠有效延緩近視增長的方式之一，對中高度近視的防控效果尤其顯著，有效率為30%～70%。角膜塑形鏡的工作原理是通過對角膜表面進行機械壓迫作用、液態(tài)壓制和改變角膜形態(tài)提升裸眼視力，在配戴角膜塑形鏡后使得角膜平面區(qū)域球面化，物體的成像區(qū)域不僅在中央，還在中部更靠近視網(wǎng)膜的位置，從而可以減緩近視度數(shù)的加深。雖然角膜塑形鏡可以降低青少年近視增長速度這一觀點已逐漸被認可，但其具體延緩近視發(fā)展的機制還未明確。有學者認為是因為周圍視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)的改變[1]；還有學者認為瞳孔直徑較大、前房度較深的眼睛配戴角膜塑形鏡的效果較好[2]。

目前，有部分學者認為近視的發(fā)生機制與眼睛調(diào)節(jié)功能存在一定關(guān)系。調(diào)節(jié)功能作為雙眼重要的視功能，目前臨床上用于測量調(diào)節(jié)功能的參數(shù)主要有調(diào)節(jié)幅度（Amplitude，AMP）、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度（Accommodation of Factility，AF）、正相對調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA）、負相對調(diào)節(jié)（Negative relative accommodation，NRA）。有研究發(fā)現(xiàn)將正視眼與青少年非進展性近視患者相比，青少年進展性近視患者調(diào)節(jié)滯后比例高，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度及正相對調(diào)節(jié)量均明顯降低。而角膜塑形鏡一直以來被認為是能很好控制青少年近視進展的產(chǎn)品，因而在研究角膜塑形鏡如何延緩近視的機制中“是否對調(diào)節(jié)功能有所改善進而有助于控制近視的增長”這一研究方向也被重點關(guān)注，許多學者做了大量相關(guān)的研究工作，本文就近視患者配戴角膜塑形鏡后對調(diào)節(jié)功能的影響進行分析。

1 角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)幅度的影響

調(diào)節(jié)幅度（AMP）是指調(diào)節(jié)遠點與調(diào)節(jié)近點之間距離的屈光度的表示形式，調(diào)節(jié)幅度的測量方法有以下幾種：移近法/移遠法、負鏡片法、動態(tài)檢影法。根據(jù)Hofstetter公式，眼睛最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡。有研究發(fā)現(xiàn)，在進展性的近視中眼睛的調(diào)節(jié)功能會下降，而當近視狀態(tài)穩(wěn)定后，調(diào)節(jié)功能也會隨之恢復(fù)正常。輕中度近視的兒童常常會伴隨調(diào)節(jié)功能的異常，調(diào)節(jié)功能異常也因此被認為是引起近視發(fā)生、發(fā)展的一個獨立因素。宋艷霞[4]對年齡在7～14歲，近視度數(shù)均小于-6.00D、柱鏡度數(shù)小于-1.50D的配戴角膜塑形鏡的62例（戴鏡前調(diào)節(jié)幅度低于平均值）和68例（戴鏡前調(diào)節(jié)幅度高于平均值）的調(diào)查中，觀察戴鏡前和戴鏡后12個月、24個月的變化，結(jié)果顯示兩組在配戴角膜塑形鏡后的12個月、24個月調(diào)節(jié)幅度均有增加。調(diào)節(jié)幅度低于正常值的一組在戴鏡前及戴鏡后的12個月、24個月眼軸的長度變化比較，差異無統(tǒng)計學意義。這說明配戴角膜塑形鏡可以有效增加調(diào)節(jié)幅度，改善調(diào)節(jié)功能，也說明了輕中度近視兒童中調(diào)節(jié)幅度低的比調(diào)節(jié)幅度高的在戴鏡后控制眼軸的增長更有效果。同時，孫園等[3]學者研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后像差的顯著變化與調(diào)節(jié)幅度有關(guān)。Alku等學者發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡的患者眼內(nèi)存在負壓差，推測可能與調(diào)節(jié)幅度的增長有關(guān)。王政來等對年齡在10～12歲，戴鏡前屈光度數(shù)在-1.50D～-4.50D的58例（116只眼）配戴角膜塑形鏡和58例（116只眼）配戴框架眼鏡的患者進行6個月的觀察后，發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡的患者較配戴框架眼鏡患者的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、正負相對調(diào)節(jié)都增加，調(diào)節(jié)滯后量減少，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。推測原因可能是角膜塑形鏡有效降低了周邊視網(wǎng)膜的遠視離焦效應(yīng)，而長期未矯正的視網(wǎng)膜遠視離焦又會影響到調(diào)節(jié)系統(tǒng)對模糊像的敏感度，導(dǎo)致了調(diào)節(jié)功能的下降。配戴角膜塑形鏡后通過角膜形態(tài)的重新塑造，降低了視網(wǎng)膜周邊的離焦效應(yīng)，提高了周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，因而也增加了調(diào)節(jié)系統(tǒng)對模糊像的敏感程度。

2 角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)反應(yīng)的影響

調(diào)節(jié)刺激為誘發(fā)個體產(chǎn)生調(diào)節(jié)的物體，一般指放置在眼前近距的某個注視目標，以該注視目標至眼睛平面的距離（m）倒數(shù)來表達調(diào)節(jié)刺激的量。調(diào)節(jié)反應(yīng)為個體應(yīng)對某調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實際調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)反應(yīng)大于調(diào)節(jié)刺激或小于調(diào)節(jié)刺激可分別以“調(diào)節(jié)超期”和“調(diào)節(jié)滯后”來表達。調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)刺激的差異能反映個體對同一調(diào)節(jié)刺激所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)的準確性。人眼由于景深和焦深的影響，獲得清晰像的調(diào)節(jié)反應(yīng)量常低于調(diào)節(jié)刺激量，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。所以，調(diào)節(jié)滯后的正常值為：0～+0.75D。現(xiàn)有的大量臨床研究發(fā)現(xiàn)人眼的調(diào)節(jié)滯后與近視的發(fā)生和發(fā)展有著重要關(guān)系，研究者們認為調(diào)節(jié)滯后使得視網(wǎng)膜周邊出現(xiàn)遠視性離焦，而遠視性離焦又會加重近視的增長。張巍巍等[5]學者認為調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生遠視性離焦，并且不太精準的調(diào)節(jié)使得視網(wǎng)膜上成像模糊，視網(wǎng)膜產(chǎn)生光學適應(yīng)性變化而導(dǎo)致眼軸不斷增長，最終導(dǎo)致了近視的發(fā)生。對于近視的青少年，有研究認為近距離用眼會表現(xiàn)為調(diào)節(jié)反應(yīng)減少，調(diào)節(jié)滯后量增加，調(diào)節(jié)波動增加。而且研究發(fā)現(xiàn)不同種族的近視兒童調(diào)節(jié)滯后情況不同，亞洲兒童調(diào)節(jié)滯后表現(xiàn)最明顯?？梢姡{(diào)節(jié)滯后與近視的進展密切相關(guān)。許多學者也十分關(guān)注配戴角膜塑形鏡后是否會對調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生影響。

王政來等[6]學者的研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡調(diào)節(jié)滯后小于配戴框架眼鏡。Kate等[7]對配戴角膜塑形鏡至少20個月以上的患者與配戴普通的隱形眼鏡作比較，采用三棱鏡對隱斜視度數(shù)進行測量，結(jié)果顯示配戴角膜塑形鏡后的外隱斜量及調(diào)節(jié)滯后量分別為-2.05△±2.38△，0.97D±0.33D，普通隱斜眼鏡為0.00△±1.46△，1.28D±0.32D，說明長期配戴角膜塑形鏡后能增加患者視近的外隱斜量，也顯著降低患者的調(diào)節(jié)滯后量。有研究者認為配戴角膜塑形鏡相當于將原來的框架眼鏡的度數(shù)轉(zhuǎn)移到眼睛上，此時近距離視物時所需要輻輳會增加，付出的調(diào)節(jié)也會相應(yīng)增加，所以，對于一個具有一定調(diào)節(jié)儲備的患者在調(diào)節(jié)需求增加后動用的調(diào)節(jié)也會增加，其調(diào)節(jié)功能相應(yīng)得到鍛煉，調(diào)節(jié)滯后情況就會改善。此外，因為角膜塑形鏡通常在夜間配戴，白天摘鏡后視物相當于正視眼，看近處物體時使用的調(diào)節(jié)合適，因而調(diào)節(jié)滯后量會趨于正常。杜玲芳等[8]對年齡在10～18（14.02±2.89）歲，屈光度小于-6.00D（-4.85D±1.43D）的60例（120只眼）配戴角膜塑形鏡和年齡在10～18（13.82±3.25）歲，屈光度小于-6.00D（-4.68D±1.56D）的60例（120只眼）配戴框架眼鏡進行了1年的觀察，并采用MEM動態(tài)檢影法來測量調(diào)節(jié)滯后量，研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后對調(diào)節(jié)滯后量改善明顯，并趨于正常值。配戴框架眼鏡后對調(diào)節(jié)滯后的改變沒有那么顯著，并且無法恢復(fù)到正常值，若近視加深調(diào)節(jié)滯后量也會加大。兩組調(diào)節(jié)滯后量在戴鏡前的差異無統(tǒng)計學意義，在戴鏡后的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Han等[9]的研究也證實與框架眼鏡相比，角膜塑形鏡可以有效減少近視患者的調(diào)節(jié)滯后量，并提高近視患者的調(diào)節(jié)能力，對青少年近視發(fā)展有顯著影響。

3 角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)靈敏度的影響

調(diào)節(jié)靈敏度（AF）是指在不同水平變化時人眼作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度，即測量人眼調(diào)節(jié)變化的靈敏度，評估調(diào)節(jié)反應(yīng)的能力和耐力。傳統(tǒng)的測量方法是用±2.00D（4D調(diào)節(jié)改變量）的反轉(zhuǎn)鏡在40cm處進行測量。調(diào)節(jié)靈敏度被認為是能夠反應(yīng)調(diào)節(jié)功能的一項重要指標。有學者認為調(diào)節(jié)靈敏度是對整體動態(tài)調(diào)節(jié)能力進行評估的一項很有臨床意義的檢查。同時，調(diào)節(jié)靈敏度也被認為是預(yù)測潛在的視覺不適癥狀的一個指標，而且能夠幫助診斷調(diào)節(jié)不足。

研究者發(fā)現(xiàn)，近視患者的調(diào)節(jié)靈敏度會下降。Hadhakrishnan等[10]在對比研究近視眼與正視眼的調(diào)節(jié)靈敏度中發(fā)現(xiàn)，近視眼的調(diào)節(jié)靈敏度低于正視眼。杜玲芳等[11]研究還發(fā)現(xiàn)，近視患者在配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡6個月后調(diào)節(jié)靈敏度沒有差異，而在12個月后測量的調(diào)節(jié)靈敏度有差異。推測前者可能是因為調(diào)節(jié)靈敏度作為評價整體動態(tài)調(diào)節(jié)功能的值，要求患者的手、腦、眼協(xié)作，反應(yīng)快，大腦能捕捉到最初的信號并作出反應(yīng)，而中心視力是給大腦最直徑也是最主要的信號，兩種矯正方式在視網(wǎng)膜中心凹成像都很清晰，其調(diào)節(jié)靈敏度也便沒有差異；后者是因為12個月后配戴框架眼鏡的近視患者度數(shù)增加了，其調(diào)節(jié)靈敏度也隨著下降。于璐等[12]對年齡在8～16歲，近視屈光度數(shù)在-0.75D～-5.00D，順規(guī)散光焦度≤-1.50D，逆規(guī)散光焦度≤-1.00D的27例（54只眼）和27例（54只眼）配戴框架眼鏡，在戴鏡前和戴鏡后1個月、3個月、6個月、12個月進行對比研究發(fā)現(xiàn)：配戴角膜塑形鏡后近視兒童的調(diào)節(jié)靈敏度會隨著配戴時間的延長而顯著增加，而配戴框架眼鏡對調(diào)節(jié)靈敏度幾乎沒有改善。說明配戴角膜塑形鏡也可以改善近視患者的調(diào)節(jié)靈敏度。

4 角膜塑形鏡對正相對調(diào)節(jié)的影響

正相對調(diào)節(jié)（PRA）指在集合保持固定的情況下，能動用的最大調(diào)節(jié)，即在遠距矯正的基礎(chǔ)上加負鏡片至模糊，所增加的負鏡量即為正相對調(diào)節(jié)。正相對調(diào)節(jié)代表雙眼保持正常融像的前提下，被測眼增強調(diào)節(jié)的能力。一般認為正相對調(diào)節(jié)的正常值為-2.37D±1.0D。有研究發(fā)現(xiàn)近視患者常常調(diào)節(jié)儲備不足，正相對調(diào)節(jié)量下降。也有研究者指出低水平的PRA與近視進展的速度存在一定的聯(lián)系。于璐等[12]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后正相對調(diào)節(jié)量隨著時間而增加。推測可能是配戴角膜塑形鏡后通過改善周邊視網(wǎng)膜的光線離焦問題，提高了周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，使得視網(wǎng)膜與大腦之間的視覺信號傳入和傳出更加準確和高效，并且角膜塑形鏡僅夜間配戴，對兒童的生活質(zhì)量、行為和心理都有積極改善，近視兒童更愿意嘗試新鮮事物，積極參與體育和娛樂活動，因而戶外活動的時間也會增加。李鑫等[13]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡6個月后PRA的平均值為-2.27D±0.37D，遠高于治療前的-0.83D±0.23D以及框架研究配戴6個月后的-0.83D±0.24D。說明了角膜塑形鏡在提高PRA儲備值方面優(yōu)于框架眼鏡。徐艷春等[14]學者通過臨床研究也得到了相同的結(jié)論。但角膜塑形鏡如何提高PRA儲備的機制尚不清楚。朱偉根等[15]學者研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后可以使得眼前節(jié)的變化幅度加大，晶狀體有更大變形度。但究竟是因為PRA儲備增加改變了眼前節(jié)和晶狀體，還是眼前節(jié)的變化改變了PRA并不清楚。李鑫等[13]研究還發(fā)現(xiàn)，PRA儲備的改變先于眼軸的改變，說明提高近視患者的PRA也可能是角膜塑形鏡延緩近視增長的機制之一。

負相對調(diào)節(jié)（NRA）反映了被測雙眼能夠放松調(diào)節(jié)的能力。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)近視眼與正視眼的NRA差異無統(tǒng)計學意義。臨床上在研究角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)功能的影響中對NRA的關(guān)注并不多。

5 小結(jié)

從上述的研究結(jié)果可以看出近視患者配戴角膜塑形鏡后可以改善調(diào)節(jié)功能，包括降低調(diào)節(jié)滯后量，提高調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和正相對調(diào)節(jié)。雖然角膜塑形鏡對延緩近視的具體機制有待于進一步研究，但通過大量實驗可以證實角膜塑形鏡對調(diào)節(jié)功能的改善被認為可能是延緩近視進展的機制之一。?