李 楊，張立朋，李 強(qiáng)，魯 迪，張惠軍，谷智明

氣管切開術(shù)是一種常見的外科操作。主要適用于上呼吸道堵塞及需要較長時間機(jī)械通氣的患者，可以降低呼吸阻力，便于氣道管理，改善通氣時患者的舒適度[1]。常規(guī)氣管切開術(shù)(open surgical tracheostomy,ST)需要兩人協(xié)作，術(shù)者需經(jīng)過專門的培訓(xùn)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作時間長。1985年，Pasquale Ciaglia[2]首次系統(tǒng)介紹經(jīng)皮氣管切開技術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)。PDT操作便利，學(xué)習(xí)曲線短，已有很多研究[3-6]證明其在安全性方面與ST無差別，近年來已在重癥患者治療中得到廣泛應(yīng)用。神經(jīng)重癥患者常存在不同程度意識障礙，有時還有嚴(yán)重的誤吸，常常需要氣管切開。大多數(shù)神經(jīng)重癥患者ICP增高，進(jìn)行各種操作時需要考慮維持顱內(nèi)壓平穩(wěn)。既往研究中較少將顱內(nèi)壓變化作為評價指標(biāo)。本研究采用回顧性研究方法，對神經(jīng)重癥患者分別行常規(guī)氣管切開術(shù)和經(jīng)皮氣管切開術(shù)進(jìn)行比較，評價兩種方法的安全性及對ICP及血流動力學(xué)指標(biāo)的影響有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015-01至2018-05我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室行氣管切開的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，因腦出血、腦外傷或動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室接受治療并行氣管切開，氣管切開后生存時間大于2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整,合并有心、肺、肝、腎等其他重要臟器功能不全。所有患者術(shù)前均已行氣管插管及機(jī)械通氣。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均進(jìn)行了動脈瘤夾閉或栓塞，腦出血患者均已行開顱腦內(nèi)血腫清除或血腫腔穿刺引流術(shù)。所有患者均在復(fù)查頭顱CT確認(rèn)顱內(nèi)無活動性出血后進(jìn)行氣管切開。在接受手術(shù)前均與直系親屬簽署了相關(guān)醫(yī)療文書。共納入69例。按氣管切開方式分為PDT組和ST組，其中PDT組48例，男27例，女21例；ST組21例,男14例，女7例。兩組患者基礎(chǔ)情況包括性別、年齡，原發(fā)病分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 兩組神經(jīng)重癥患者基線情況比較

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者術(shù)前均已置入氣管插管，行機(jī)械通氣。手術(shù)在靜脈麻醉(持續(xù)泵入丙泊酚1～3 mg/(kg·h)及芬太尼 0.1 mg/kg)及局部麻醉(1%利多卡因)下進(jìn)行。經(jīng)皮氣管切開由1名神經(jīng)外科ICU醫(yī)師及1名護(hù)士實施。患者均采取仰臥位，肩下墊軟枕，頭部后仰，充分暴露頸前區(qū)，經(jīng)口氣管插管退至聲門下。在第2～3氣管環(huán)之間皮膚作長1～1.5 cm的橫行直切口，帶套管穿刺針垂直刺入氣管，用帶生理鹽水注射器回抽確認(rèn)穿刺針在氣管內(nèi)后，拔除穿刺針，保留外部套管，將導(dǎo)絲送入氣道約10 cm且無阻力后，抽出套管，皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)大穿刺道。擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲分步擴(kuò)張皮下、氣管壁。沿導(dǎo)絲置入氣管切開套管。充分吸痰，氣道通暢后氣囊充氣并固定套管。常規(guī)氣管切開由1名耳鼻喉科醫(yī)師及1名助手按手術(shù)操作常規(guī)實施。

1.3 觀測指標(biāo)與方法 通過檢索電子病歷，查閱護(hù)理記錄文書提取相應(yīng)數(shù)據(jù)。包括患者一般情況：年齡、性別、原發(fā)病、手術(shù)時間(從切皮到置入氣管切開套管)。術(shù)前2 h、術(shù)中及術(shù)后2 h內(nèi)血氧飽和度最低值；心率均值及平均動脈壓；有顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者術(shù)前2 h、術(shù)中及術(shù)后2 h 顱內(nèi)壓峰值。術(shù)中及術(shù)后短期(<2周)并發(fā)癥，包括術(shù)中明顯出血(明顯出血指出血完全浸濕一塊紗布以上，或需要持續(xù)的壓迫止血或額外的縫合、結(jié)扎止血)，術(shù)中血氧飽和度較長時間下降，術(shù)后持續(xù)出血(包括需要反復(fù)更換切口處紗布及24 h后仍可從切開套管吸引出血性痰液)，氣胸，皮下氣腫，切口滲痰，氣管切開相關(guān)感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用 IBM SPSS 25。計量資料(手術(shù)時長，生理監(jiān)測指標(biāo)等)組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間原發(fā)病構(gòu)成比及并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PDT手術(shù)操作時間短于常規(guī)氣管切開組操作時間 (P<0.05，表2)。兩組患者術(shù)前2 h及術(shù)中心率差值、術(shù)前2 h及術(shù)中SpO2差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義，但無臨床意義(心率差別<1次/分，SpO2差別<1%，表2)。兩組患者的術(shù)前2 h及術(shù)中平均動脈壓差的差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

共有35例應(yīng)用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，其中PDT組24例，ST組11例。其中術(shù)前2 h、術(shù)中、術(shù)后2 hICP峰值及術(shù)中和術(shù)前2 hICP峰值之差，兩組均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2 兩組神經(jīng)重癥患者氣管切開術(shù)中情況比較

表3 兩組神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較

PDT組因置管困難導(dǎo)致SpO2下降>5 min2例；手術(shù)中有明顯出血1例；氣囊漏氣，術(shù)后24 h內(nèi)更換氣管切開套管1 例。ST組術(shù)后切口滲血接受了再次縫合1例。兩組患者均無切口感染。

3 討 論

已有很多報道顯示PDT較ST操作手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥明顯減少，但這些研究均未將顱內(nèi)壓變化作為評價指標(biāo)[7-9]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥患者中兩種氣管切開方式對顱壓波動的影響無差別，但其病例為顱腦外傷患者[10]。中國近年完成的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明,國內(nèi)每年腦卒中發(fā)病率在200/10萬人以上[11]。各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院神經(jīng)危重癥患者大部分是各種類型腦血管疾病。在本組病例絕大部分患者是腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管病患者，并且比較了部分患者顱內(nèi)壓變化，對于此類患者治療有一定參考意義。本研究中ST組術(shù)中顱內(nèi)壓峰值較PDT組高，提示PDT可能對于顱內(nèi)壓影響較小，雖然本研究組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究驗證。在進(jìn)行氣管切開時需改變患者頭位，長時間操作可能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流受影響，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高，PDT技術(shù)避免了頸前區(qū)軟組織的分離止血過程，操作時間要大大短于ST。PDT相較ST安全性無明顯差別，操作時間短，對顱內(nèi)壓影響不明顯，在神經(jīng)重癥患者包括重癥腦血管病患者中應(yīng)用具有優(yōu)勢。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)會出現(xiàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)[12]報道包括氣胸，致命性大出血等[13]。本組病例中PDT組發(fā)生術(shù)中置管不順利2例，術(shù)中明顯出血1例，術(shù)后切口持續(xù)出血1例，均在開展此項技術(shù)初期出現(xiàn)，后期操作熟練、規(guī)范操作后無類似情況發(fā)生?？偨Y(jié)我科開展分步擴(kuò)張PDT技術(shù)經(jīng)驗，需注意:(1)出血性卒中患者避免出血急性期操作；(2)操作要在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，可有效減少顱內(nèi)壓的搏動；(3)由于導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入氣道較深，要注意降低對患者氣道的刺激，穿刺成功后由穿刺針注入少量利多卡因可有效避免患者刺激嗆咳，進(jìn)而血壓、顱壓驟升的情況發(fā)生；(4)已有呼吸功能不全的患者在術(shù)前最好氣管插管，保持氣道通暢，并在氣管切開套管置入氣道之前保持氣管插管套管遠(yuǎn)端位于聲門之下，其優(yōu)點可以通過呼吸機(jī)高濃度給氧提高機(jī)體的氧儲備，如出現(xiàn)緊急情況，可通過氣管插管通氣，避免術(shù)中血氧持續(xù)降低；(5)不能過分追求皮膚小切口，避免皮口嵌頓氣管切開套管難以置入；(6)從沿導(dǎo)絲進(jìn)入置入穿刺鞘開始要注意體會導(dǎo)絲走行方向，避免導(dǎo)絲打折，必要時可分步反復(fù)擴(kuò)張，但嚴(yán)禁暴力操作。

本研究采用回顧性研究的方法評價經(jīng)皮氣管切開及常規(guī)氣管切開圍手術(shù)期生理指標(biāo)波動及短期并發(fā)癥，并且關(guān)注了顱內(nèi)壓的變化，結(jié)果表明，PDT不僅手術(shù)操作時間短，技術(shù)易于掌握，而且術(shù)中關(guān)鍵生理指標(biāo)、顱內(nèi)壓波動及短期并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)常規(guī)氣管切開術(shù)差別無臨床意義，可積極推廣應(yīng)用，以使更多患者獲益。但存在以下局限性：(1)回顧性研究，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高；(2)缺少中-長期隨訪結(jié)果；(3)樣本量比較小；(4)對經(jīng)皮氣管切開的患者術(shù)前進(jìn)行了評估，可能造成選擇偏倚。

經(jīng)皮氣管切開操作時間有明顯優(yōu)勢，對于神經(jīng)危重癥患者血流動力學(xué)及顱內(nèi)壓波動無明顯影響。我們認(rèn)為對于需行氣管切開術(shù)的神經(jīng)危重癥患者，如無明確禁忌，可以首先選擇PDT。但需強(qiáng)調(diào)的是操作人員仍需掌握常規(guī)氣管切開技術(shù)，以備各種突發(fā)情況出現(xiàn)時可及時轉(zhuǎn)為常規(guī)氣管切開。