張曉啟，欒 濤，侯雨杉，唐亦復(fù)，龔辰煒

褥瘡好發(fā)于骨性隆起、皮下組織薄弱的部位。Ⅳ期褥瘡潰瘍達(dá)深筋膜和肌肉，常侵犯骨質(zhì)，形成骨膜炎或骨髓炎，并伴隨竇道形成，經(jīng)久不愈，是臨床治療的難點(diǎn)[1]。臨床治療方法較多，但效果不一。本研究對(duì)2015-01至2018-12武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院外一科收治的23例Ⅳ期褥瘡患者，采用全身治療、創(chuàng)面床準(zhǔn)備、皮瓣及肌皮瓣移植修復(fù)等綜合治療，取得較滿意的臨床效果，可為臨床治療提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2015-01至2018-12武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院外一科收治的23例(34處創(chuàng)面)Ⅳ期褥瘡患者，男17例，女6例，年齡48～78，平均59.1歲。外傷性截癱13例、腦血管疾病后遺癥4例、脊髓腫瘤術(shù)后3例，下肢骨折石膏固定3例，其中合并貧血20例、低蛋白血癥13例、糖尿病15例、高血壓5例。褥瘡形成時(shí)間6個(gè)月～7年。褥瘡部位：骶尾部15處，股骨大轉(zhuǎn)子部10處，坐骨結(jié)節(jié)6處，內(nèi)踝3處。褥瘡面積4 cm× 5 cm ～7 cm×12 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為Ⅳ期褥瘡，褥瘡邊緣可見瘢痕組織圍繞，肉芽組織呈蒼白色，觸之不易出血；(2)可見潛行性腔隙，達(dá)深筋膜層，甚至骨面部分可見骨質(zhì)壞死，關(guān)節(jié)囊開放;(3)創(chuàng)面伴感染者，創(chuàng)面周圍紅腫，有膿性分泌物及壞死組織附著。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 全身治療 營養(yǎng)支持以口服腸內(nèi)營養(yǎng)素為主，對(duì)進(jìn)食困難者給予鼻飼輔以靜脈營養(yǎng)。必要時(shí)可輸注血漿、人血白蛋白、紅細(xì)胞懸液等糾正低蛋白血癥及貧血。維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。嚴(yán)格控制血壓、血糖。感染患者根據(jù)創(chuàng)面分泌物菌種和藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素抗感染治療。長(zhǎng)期臥床患者，為防止肺部感染，行術(shù)前體位訓(xùn)練，以側(cè)臥和俯臥為主，防止術(shù)后受壓和切口張力過大，切口裂開。

1.2.2 創(chuàng)面床準(zhǔn)備 對(duì)壞死組織和分泌物較少的褥瘡，給予床旁清創(chuàng)換藥；壞死組織較多、竇道較深、口小底大的褥瘡給予多次清創(chuàng)。操作時(shí)盡量清除壞死組織、瘢痕組織、死骨、滑膜囊及病灶。感染嚴(yán)重、引流不暢或清創(chuàng)后不具備I期修復(fù)條件的褥瘡，先行封閉負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage technique，VSD)治療。將VSD材料(武漢維斯第公司)充分填塞于創(chuàng)面腔隙，縫合固定，生物半透膜貼附密封，應(yīng)用三通外接中心負(fù)壓裝置，0.02～0.04 mPa持續(xù)負(fù)壓引流，并采用慶大霉素鹽水沖洗，1次/d。根據(jù)負(fù)壓引流量及性狀及局部創(chuàng)面異味等，VSD治療5～8 d復(fù)查創(chuàng)面，決定是否更換VSD材料。待創(chuàng)面肉芽組織鮮紅，分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫消退，再行手術(shù)封閉創(chuàng)面。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù) 將創(chuàng)面周圍感染、水腫、壞死的皮膚及組織、瘢痕組織、腔內(nèi)的肉芽組織、死骨、竇道徹底切除，鑿平突起骨質(zhì)，電凝徹底止血，并按要求浸泡創(chuàng)面。測(cè)量擴(kuò)創(chuàng)后皮膚缺損大小，根據(jù)患者年齡、褥瘡部位、范圍及深度等情況，選擇皮瓣。本組創(chuàng)面均行皮瓣修復(fù)，皮瓣下放置引流條或引流管。其中，局部皮瓣6處，臀大肌肌皮瓣8處，闊筋膜張肌肌皮瓣10處，臀上動(dòng)脈穿支皮瓣5處、腓動(dòng)脈穿支皮瓣3處，股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣2處。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予必要的制動(dòng)，防止皮瓣受壓，加強(qiáng)翻身護(hù)理。術(shù)后飲食以半流食為主，加強(qiáng)會(huì)陰處清潔，保持皮膚干燥。創(chuàng)面行VSD治療者保持引流通暢，引流液減少并變?yōu)辄S色后，拔除引流條或引流管。

2 結(jié) 果

2.1 全身情況 23例血糖和血壓控制良好，貧血及低蛋白血癥均明顯改善；肉芽組織鮮紅，分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫消退。褥瘡Ⅰ期修復(fù)13處，延遲修復(fù)21處。術(shù)后皮瓣均成活良好，無供區(qū)血腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。皮瓣術(shù)后12～14 d拆線，患者創(chuàng)面封閉痊愈出院，住院22～36 d，平均29 d。經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，修復(fù)部位褥瘡無復(fù)發(fā)，皮瓣供受區(qū)外形飽滿。

2.2 典型病例 病例1， 男性，65歲，車禍致截癱臥床9年，左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)褥瘡1年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診換藥，后自行換藥處理。褥瘡周圍瘢痕組織圍繞，可見潛行竇道，大小8 cm×5 cm。先行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，切除壞死組織及周圍瘢痕，剔除竇道和瘺管，創(chuàng)面大小為11 cm× 6 cm，經(jīng)電凝徹底止血，封閉負(fù)壓吸引。創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)后行闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，皮瓣面積15 cm× 8 cm，供瓣區(qū)缺損設(shè)計(jì)局部皮瓣封閉。術(shù)后皮瓣成活，14 d拆線出院。隨訪6個(gè)月，褥瘡無復(fù)發(fā)(圖1)。

圖1 闊筋膜張肌肌皮瓣修復(fù)大轉(zhuǎn)子褥瘡(男性，65歲) A.擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓吸引后創(chuàng)面，骨質(zhì)外露，有潛行竇道; B.闊筋膜張肌肌皮瓣切取; C皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后

病例2， 男性，52歲，糖尿病8年。因右下肢骨折，石膏固定致內(nèi)踝潰爛6個(gè)月。入院時(shí)創(chuàng)面為10 cm× 5 cm，血糖18.5 mmol/L，給予注射胰島素控制血糖，創(chuàng)面換藥等處置。切除壞死組織，可見骨質(zhì)外露，切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣面積12 cm× 7 cm，供瓣區(qū)移植大張中厚自體皮。術(shù)后皮瓣成活，12 d拆線。隨訪12個(gè)月，褥瘡無復(fù)發(fā)(圖2)。

圖2 腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)內(nèi)踝褥瘡(男性，52歲) A.入院時(shí)創(chuàng)面； B.擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面，骨質(zhì)外露； C.腓動(dòng)脈穿支皮瓣切?。?D.皮瓣術(shù)后12 d拆線，創(chuàng)面愈合

3 討 論

褥瘡多發(fā)于年老體弱者，常合并截癱、昏迷、糖尿病、骨折等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，臨床治療較為困難。由于褥瘡形成會(huì)加重機(jī)體消耗，使機(jī)體免疫力低下，患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，常有貧血、低蛋白血癥、感染等并發(fā)癥[2]。因此，對(duì)褥瘡患者首先要進(jìn)行營養(yǎng)支持、控制感染、及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥，這也是進(jìn)行手術(shù)治療的基礎(chǔ)，有利于提高患者手術(shù)耐受和創(chuàng)面修復(fù)的成功率[3]。

良好的創(chuàng)面床是褥瘡成功修復(fù)的關(guān)鍵。創(chuàng)面床的準(zhǔn)備包括清除壞死組織、治療和預(yù)防細(xì)菌負(fù)荷以及濕性平衡三個(gè)必備要素[4]。目前，國內(nèi)外對(duì)褥瘡提出了濕性愈合治療的理念，對(duì)褥瘡創(chuàng)面恢復(fù)的可行性與科學(xué)性進(jìn)行了較多的研究[5，6]。VSD是采用醫(yī)用泡沫材料對(duì)缺損的組織進(jìn)行填充，在醫(yī)用生物半透膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉后，使創(chuàng)面處于一個(gè)密閉的空間。負(fù)壓的形成為組織生長(zhǎng)提供封閉的濕性環(huán)境，可為創(chuàng)面提供血液供應(yīng)，減少組織間質(zhì)的水腫與創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，為肉芽的形成提供清潔環(huán)境，同時(shí)可防止感染發(fā)生[7-9]。創(chuàng)面床的準(zhǔn)備是連續(xù)、綜合的過程，對(duì)于創(chuàng)面面積較大、壞死組織多且感染嚴(yán)重的褥瘡，在患者身體可耐受的情況下，應(yīng)及早清除壞死組織。此類創(chuàng)面在手術(shù)中無法做到徹底清除細(xì)菌和炎性組織，往往還有細(xì)菌殘留，同時(shí)術(shù)后創(chuàng)面的滲血易導(dǎo)致皮瓣下積血，這些都是術(shù)后皮瓣下感染和竇道形成的重要因素，因此，本研究聯(lián)合VSD進(jìn)行創(chuàng)面治療，23例血糖和血壓控制良好，貧血及低蛋白血癥均明顯改善；肉芽組織鮮紅，分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫消退。褥瘡Ⅰ期修復(fù)13處，延遲修復(fù)21處。術(shù)后皮瓣均成活良好，無供區(qū)血腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。皮瓣術(shù)后12～14 d拆線，患者創(chuàng)面封閉痊愈出院，住院22～36 d，平均29 d。經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，修復(fù)部位褥瘡無復(fù)發(fā)，皮瓣供受區(qū)外形飽滿。證明聯(lián)合VSD進(jìn)行創(chuàng)面治療不但可避免常規(guī)換藥創(chuàng)面干燥導(dǎo)致創(chuàng)面加深，還可以縮短創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間，降低術(shù)后感染率。

修復(fù)創(chuàng)面應(yīng)遵循先簡(jiǎn)后繁、次要組織修復(fù)主要組織的原則，最大限度地修復(fù)創(chuàng)面區(qū)域的功能[10]。皮片、皮瓣或肌皮瓣移植是修復(fù)Ⅳ期褥瘡的主要方法[11，12]。骶尾部褥瘡常采用隨意皮瓣和臀大肌肌皮瓣治療。隨意皮瓣適合修復(fù)較淺的小創(chuàng)面，當(dāng)組織缺損較大且深時(shí)難以填充，而臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，肌肉萎縮可能會(huì)導(dǎo)致褥瘡復(fù)發(fā)，同時(shí)影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。穿支皮瓣血供可靠、具有柔軟的深筋膜及脂肪組織，比肌皮瓣更能耐受壓迫，一旦褥瘡復(fù)發(fā)，可切取肌瓣作為再修復(fù)措施。同時(shí)，臀部血供存在多源性，穿支血管粗大且密集[13]，可根據(jù)褥瘡面積及位置選擇不同的穿支皮瓣修復(fù)，成功率高，可移動(dòng)范圍大，可用于皮膚缺損范圍較大的褥瘡。因此，臀部穿支皮瓣可作為骶尾部褥瘡的首選[14]。對(duì)于坐骨結(jié)節(jié)處的褥瘡可選用筋膜皮瓣，如坐骨結(jié)節(jié)壞死、軟組織缺損較大，可考慮下位臀大肌瓣聯(lián)合股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。股骨大轉(zhuǎn)子部位褥瘡，常有竇道形成，闊筋膜張肌肌皮瓣是首選，可填塞深部缺損，使局部形成加厚襯墊，有效預(yù)防褥瘡復(fù)發(fā)。對(duì)于其他部位的褥瘡，如條件允許，盡可能可考慮穿支皮瓣修復(fù)[15]。本研究均采用皮瓣修復(fù)Ⅳ期褥瘡，避免了因移植皮片耐磨性差導(dǎo)致褥瘡復(fù)發(fā)。

綜上所述，Ⅳ期褥瘡的治療要有整體觀念，局部治療服從全身治療，創(chuàng)面的外科處理是局部治療的必要手段。本研究對(duì)Ⅳ期褥瘡采用綜合治療方案，能最大限度改善患者全身情況，縮短創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間，手術(shù)成功率高，值得臨床推廣，下一步將加大樣本量，進(jìn)行更深入地研究。