沈?qū)W成，熊朝暉，趙本隆，徐 明，魏洋洋，沈駿超，潘金生，董玉茹

輸尿管結(jié)石是一種常見的疾病。隨著體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscope lithotripsy，URL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的應用，輸尿管結(jié)石的治療有了巨大進步，可做到微創(chuàng)清石并有效保護同側(cè)腎臟功能。但對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，治療方案的選擇仍然存在爭議[1,2]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterectomy，RLUL)提供了一種有效選擇，其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢顯而易見[3]，清石率(stone free rate,SFR)最高[4]，尤其對于合并嚴重感染的患者，可以作為最佳選擇。本研究通過比較兩種術式的療效及相關指標,旨在為臨床診治和患者選取術式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警安徽總隊醫(yī)院2017-10至2019-12收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者122例，隨機分為研究組62例和對照組60例。所有患者病史、臨床表現(xiàn)及泌尿系彩超、腹部X線片、泌尿系CT、IVU等檢查結(jié)果均符合嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的診斷標準[5]。納入標準：(1)年齡≤80歲，輸尿管結(jié)石病史超過1個月，合并中、重度積水；(2)輸尿管結(jié)石長徑≥1.5 cm， 單發(fā)，結(jié)石位于第 4 腰椎橫突水平以上；(3)既往有ESWL或URL病史。排除標準：(1)合并嚴重高血壓、腦血管意外及心臟病和肝腎功能不全、凝血功能障礙等疾??；(2)治療依從性差，無法完成隨訪；(3)存在其他手術禁忌證。研究組男38例，女24例；年齡22～75歲，平均(48.18±5.09)歲；結(jié)石直徑1.5～2.8 cm。對照組男35例，女25例；年齡20～72歲，平均(47.36±4.82)歲；結(jié)石直徑1.6～2.6 cm。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)武警安徽總隊醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 研究組 全身麻醉，術前留置尿管。取健側(cè)臥位，常規(guī)三孔法建立后腹腔。清理腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，分離出腎后間隙，在腰大肌、腎下極與腹膜之間的三角區(qū)域內(nèi)游離出輸尿管(圖1A)。找到結(jié)石所在位置，在結(jié)石上方用無損傷抓鉗夾住輸尿管，以防結(jié)石上移腎臟。有觸石感時，在結(jié)石上端根據(jù)結(jié)石大小切開合適長度, 將結(jié)石取出。沿Trocar置入吸引器套管作為置管的支撐(圖1B)，F(xiàn)6 雙 J 管沿斑馬導絲置入，4-0 可吸收線縫合輸尿管切口，取出結(jié)石，徹底止血，留置引流管，縫合皮膚切口。術后3 d復查KUB平片或泌尿系CT，術后引流量持續(xù)3 d少于10 ml時拔除引流管及導尿管，留置雙J管4～6周。

1.2.2 對照組 全身麻醉，膀胱截石位，經(jīng)尿道逆行留置輸尿管導管及導尿管，改俯臥位，腰腹墊高，建立人工腎積水，選取患側(cè)腎中上盞后組盞作為穿刺點，B超引導下穿刺目標盞穹隆部，穿刺針芯見尿液滴出后證實穿刺成功，留置斑馬導絲。F8至F18筋膜擴張器逐級擴張，留置F18 剝皮鞘，建立皮腎通道，置入F8.5 Wolf輸尿管鏡，尋及腎盂輸尿管連接部，進鏡至輸尿管上段結(jié)石處，使用鈥激光或氣壓彈道碎石，擊碎結(jié)石后留置F5 雙J管及腎造瘺管。術后5 d行腎造瘺管造影檢查，集合系統(tǒng)通暢，無明顯殘余結(jié)石，拔除腎造瘺管及導尿管，留置雙J管4～6周。

圖1 術中切開取石及置管過程

1.3 觀察指標 (1)比較兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間、Ⅰ期清石率、并發(fā)癥發(fā)生率。術中出血量計算方法：將引流液混勻，抽取5 ml用血紅蛋白檢測儀檢測血紅蛋白濃度，出血量(ml)=引流液中血紅蛋白濃度(g/L)×引流液的量(L)/術前血紅蛋白濃度×1000。Ⅰ期清石率(SFR)評價標準：術后復查KUB片或CT平掃(針對陰性結(jié)石或平片未能清晰顯示者)，以影像學檢查提示結(jié)石排凈或殘石≤2 mm定義為清石成功。SFR(%)=A/(A+B)100%，A為術后影像學提示結(jié)石排凈或殘石≤2 mm的例數(shù)，B為術后影像學提示殘石>2 mm的例數(shù)。(2)術后3個月復查B超或泌尿系CT，擴張腎盂減小程度≥1.0 cm表示腎積水緩解。

2 結(jié) 果

2.1 相關指標對比 研究組62例均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開放病例。對照組56例完成手術，其余4例，2例因穿刺為膿尿，2例因術中出血行分期手術。研究組術中出血量、手術時間、術后住院天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)，研究組62例Ⅰ期清石率(%)(100.00%)高于對照組(83.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥 研究組1例術中發(fā)生結(jié)石上移，使用輸尿管軟鏡結(jié)合套石網(wǎng)籃取出；2例手術后出現(xiàn)漏尿。研究組術中、術后未發(fā)生明顯出血、感染等并發(fā)癥。對照組4例術后出現(xiàn)明顯出血，其中3例非手術治療成功，1例行介入栓塞后治愈；5例術后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，加強抗感染后治愈。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(4.83%) 低于對照組(15.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

2.3 隨訪情況 3個月后復查泌尿系彩超或CT，研究組腎積水消失34例，明顯改善(擴張腎盂減小程度≥1.0 cm)28例；對照組腎積水消失31例，明顯改善(擴張腎盂減小程度≥1.0 cm)24例(圖2)。

表1 兩組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者手術相關指標比較

表2 兩組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者術后并發(fā)癥比較 (n;%)

圖2 觀察組患者術前、術后泌尿系CT冠狀位影像 A.術前；B.術后

3 討 論

近年來，輸尿管結(jié)石的治療得到了飛速發(fā)展，但目前常用的手術方式都有相應的優(yōu)勢和局限性。對于較小的嵌頓性結(jié)石，URL具有微創(chuàng)、手術時間短、恢復快的優(yōu)勢[6]，但有研究發(fā)現(xiàn)URL的并發(fā)癥發(fā)生率為25%[7]，結(jié)石位置高和結(jié)石嵌頓是造成并發(fā)癥的常見原因[8]。軟鏡價格昂貴、易損壞、碎石效率低等缺點，限制了其在臨床上的應用[9，10]。如何處理體積大、嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石仍然是一個棘手的問題。

目前，臨床對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多采用 PCNL 和 RPUL 治療，多項研究發(fā)現(xiàn)，對合并泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石RPUL更為安全、有效[11,12]，但RLUL的手術過程比較復雜[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組清石率(100.00%)高于對照組(83.33%)，且留置雙J管和清除結(jié)石在一次手術過程中同時完成的，證明RPUL簡單易行，效果確切。對于RLUL術中操作我們有幾點體會：(1)尋找輸尿管需要一定的經(jīng)驗和技巧，在腰大肌、腎臟下極、腹膜之間的三角區(qū)往往能較快游離出輸尿管，但遇到滲出明顯、組織黏連嚴重的患者，輸尿管的位置會加深，既往有后腹腔手術史及過度肥胖的患者，尋找輸尿管則相對困難，需要按照解剖層次耐心地游離；(2)取石后留置雙J管應使用吸引器套管作為支撐，沿輸尿管切口順行插入斑馬導絲至膀胱，沿導絲置入雙J管，退出導絲，再逆行將雙J管末端送入腎盂。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，RLUL主要的并發(fā)癥是結(jié)石上移和漏尿[14]。術中為避免輸尿管結(jié)石上移至腎臟，游離輸尿管擴張部位時應仔細進行。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組1例術中發(fā)生結(jié)石上移，使用輸尿管軟鏡結(jié)合套石網(wǎng)籃取出；2例術后出現(xiàn)漏尿，其中1例患有糖尿病，經(jīng)留置尿管及腎周引流管 2 周后治愈，1例術后復查發(fā)現(xiàn)雙J管下移，重新調(diào)整雙J管位置后治愈。說明術中留置雙J管在位是預防術后漏尿的關鍵。研究組術后未發(fā)生明顯出血、感染等并發(fā)癥。對照組4例術后出現(xiàn)明顯出血，其中3例非手術治療成功，1例行介入栓塞后治愈；5例術后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，加強抗感染后治愈。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(4.83%) 低于對照組(15.00%)，進一步證明RLUL安全有效，術后并發(fā)癥少。

RLUL對腎盂壓力的影響很小，而且通過對輸尿管切口引流腎積水可起到迅速減壓的作用，因此與PCNL相比，RLUL是一種安全的減壓手術[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCNL因為術中腎盂壓力不好控制，術后UTI的發(fā)生率明顯高于RLUL，所以對于合并UTI的病例，采用RLUL是處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的最佳選擇。

綜上，我們認為RLUL是治療體積較大的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石安全、有效的選擇。在提供最高SFR的同時，RLUL適用于結(jié)石復雜或解剖異常的患者，所以說RLUL是此類患者的首選治療方法。