劉江濤

（北京市昌平區(qū)小湯山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102211）

0 引言

原發(fā)性高血壓是中老年多發(fā)慢行疾病之一，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、頭脹、失眠、健忘等，同時(shí)還容易誘發(fā)患者出現(xiàn)心血管疾病、腦卒中、腎損害等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全，需要盡早對(duì)其進(jìn)行治療和干預(yù)，從而改善預(yù)后[1]。原發(fā)性高血壓此類慢行疾病通常具有復(fù)雜的病因和很長(zhǎng)的病程，遷延難愈，在治療過程中可通過對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，從而延緩疾病的發(fā)展[2]。在對(duì)原發(fā)性高血壓的治療過程中，通過隨訪的護(hù)理模式能夠有效改善患者的生活方式，提高其對(duì)治療和服藥的依從性，從而有效控制患者的病情并提高其生活質(zhì)量[3]。本研究即分析慢性病隨訪管理在原發(fā)性高血壓治療中的應(yīng)用及其作用，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬社區(qū)醫(yī)院2019年1 月至2020年1 月收治的420例原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，根據(jù)管理方式的不同將這420例患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組210例，男100例，女110例，年齡42～80 歲，平均（60.11±10.74）歲，病程2～12年，平均（6.35±0.27）年，接受常規(guī)隨訪管理；觀察組210例，男111例，女99例，年齡40～80 歲，平均（59.37±11.08）歲，病程1～11年，平均（5.83±0.32）年，接受慢性病隨訪管理。兩組患者一般資料如年齡、病程等經(jīng)分析顯示其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過我院倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》[4]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬簽署知情同意書；③愿意長(zhǎng)期接受隨訪調(diào)查；④臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他器質(zhì)性功能嚴(yán)重障礙疾??；②凝血功能障礙；③繼發(fā)性高血壓；④臨床資料缺失。

1.2 方法

對(duì)照組患者接收常規(guī)隨訪管理，具體為：醫(yī)院定期對(duì)原發(fā)性高血壓進(jìn)行電話隨訪和上門隨訪，主要訪問內(nèi)容包括常規(guī)健康知識(shí)宣教，講解降壓藥物的使用方法，講解血壓計(jì)的使用方法并叮囑患者每日檢測(cè)血壓，了解患者的心理狀態(tài)，叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查。社區(qū)定期對(duì)本社區(qū)的原發(fā)性高血壓患者的疾病發(fā)展情況進(jìn)行收集，并對(duì)血壓水平持續(xù)表現(xiàn)出異常的患者予以建議。

觀察組患者接收慢性病隨訪管理，具體如下。

①醫(yī)院建立原發(fā)性高血壓患者的病歷檔案，檔案內(nèi)容包括患者詳細(xì)的個(gè)人基本信息如姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度等，患者的疾病發(fā)展情況，是否有抽煙、飲酒等不良生活習(xí)慣等，每年進(jìn)行1 次檢查的體檢（身高、體重、腰圍、血壓等），根據(jù)體檢信息及隨訪記錄不斷更新檔案信息。

②健康知識(shí)宣教。原發(fā)性高血壓患者入院后護(hù)理人員即根據(jù)患者的個(gè)人信息及疾病發(fā)展情況對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康知識(shí)宣教，以提高患者對(duì)原發(fā)性高血壓的認(rèn)知程度。宣教形式包括口頭講述、PPT 演示、視頻演示、宣傳手冊(cè)，主要宣教內(nèi)容包括原發(fā)性高血壓的發(fā)病原因、臨床癥狀、可能誘發(fā)的并發(fā)癥、治療方法、血壓計(jì)的使用方法、并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)發(fā)生后的緊急處理措施等。在宣教過程中，鼓勵(lì)患者提問，針對(duì)患者提出的問題仔細(xì)解答。

③醫(yī)院隨訪。患者出院后醫(yī)院方面需定期安排電話隨訪和上門隨訪，前者頻率每周1 次，后者頻率每月1 次，做好每一次隨訪的記錄并同步更新患者的病歷檔案。隨訪內(nèi)容包括患者血壓控制的情況，日常生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）是否有所改善，是否堅(jiān)持健康的生活作息如早睡早起等，是否按時(shí)按量吃藥，是否有堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，飲食習(xí)慣，血壓計(jì)的使用情況。針對(duì)患者日常護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)和改正，并適當(dāng)調(diào)整患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、護(hù)理計(jì)劃以適應(yīng)其病情的發(fā)展。

④心理干預(yù)。原發(fā)性高血壓屬于慢行疾病，具有病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)的特點(diǎn)，患者需長(zhǎng)期服用藥物控制血壓，也需要長(zhǎng)期遵守各種限制以控制病情的不良發(fā)展，這使得部分患者會(huì)因此而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。因此，在醫(yī)院的隨訪管理中，需要對(duì)患者進(jìn)行專門的心理干預(yù)，了解其心理狀態(tài)及負(fù)面情緒的來源，針對(duì)性的解決患者心中的困惑、壓力和痛苦，改善其心理狀態(tài)。同時(shí)，囑咐患者保持良好的生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，從而獲得積極向上的心態(tài)，對(duì)于疾病的治愈具有較好的促進(jìn)作用。對(duì)于心理狀態(tài)極差、甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀的患者，適當(dāng)使用藥物治療幫助患者改善不良情緒。

⑤社區(qū)隨訪。社區(qū)應(yīng)該對(duì)本社區(qū)內(nèi)所有的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行資料整合，每年進(jìn)行4 次家庭隨訪和不定期的電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：近期身體狀態(tài)、心理狀態(tài)，是否有血壓計(jì)，是否會(huì)使用血壓計(jì)，用藥方面是否嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，日常生活是否有人照顧，家庭經(jīng)濟(jì)條件如何等，對(duì)于家庭特別困難的患者，社區(qū)應(yīng)該予以適當(dāng)?shù)膸椭?。通過社區(qū)的隨訪調(diào)查，對(duì)本社區(qū)所有的原發(fā)性高血壓患者的具體情況有了全面且清晰的認(rèn)知，進(jìn)而能加強(qiáng)對(duì)患者的管理，減少原發(fā)性高血壓病發(fā)的可能性。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的血壓水平（收縮壓、舒張壓）；②對(duì)患者的自我管理能力各項(xiàng)目（生活質(zhì)量、治療依從性、血壓管理）進(jìn)行評(píng)分；③隨訪管理滿意度指標(biāo)：非常滿意-患者的血壓得到有效的控制與改善，與常人無異，自我管理能力顯著提升，未發(fā)生并發(fā)癥（心血管疾病、腦卒中、腎損害）；比較滿意-患者的血壓得到有效的控制與改善，自我管理能力有明顯提升，未發(fā)生并發(fā)癥；不滿意-患者的血壓改善情況較差，自我管理能力較差，或發(fā)生并發(fā)展。隨訪管理總滿意度=（非常滿意+比較滿意）/所有患者×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓對(duì)比

觀察組血壓（收縮壓、舒張壓）的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血壓對(duì)比（,mmHg）

表1 兩組血壓對(duì)比（,mmHg）

2.2 兩組自我管理能力對(duì)比

觀察組自我管理能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我管理能力對(duì)比（，分）

表2 兩組自我管理能力對(duì)比（，分）

2.3 兩組隨訪管理滿意度對(duì)比

觀察組隨訪管理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組隨訪管理滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)老齡化加劇，慢性病患者增多，醫(yī)療水平逐漸提高[5-6]。高血壓是一種可對(duì)心、腦、腎等靶器官產(chǎn)生重要危害的常見慢行疾病[7]。原發(fā)性高血壓是世界三大基礎(chǔ)疾病之一，是社區(qū)常見的慢行疾病，其發(fā)生率隨著人們生活水平的不斷提升和社會(huì)壓力的逐步增加而明顯升高[8-10]。血壓水平與心血管病危程度呈正相關(guān)，原發(fā)性高血壓治療的關(guān)鍵在于血壓的有效控制和對(duì)機(jī)體靶器官功能的良好保持和維護(hù)，這需要對(duì)每位患者進(jìn)行連續(xù)性隨訪和針對(duì)性藥物治療方案的調(diào)整，才能更好地保障患者的生命健康[11-12]。研究顯示，高血壓患者常伴有依從性差、血壓控制率低等特點(diǎn)[13]。因此需要對(duì)患者出院后進(jìn)行連續(xù)性的隨訪管理，隨訪是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療及教學(xué)的需要，與診治后的患者保持聯(lián)系或要求患者定期來醫(yī)院復(fù)查，對(duì)患者的疾病療效、發(fā)展?fàn)顩r追蹤觀察所做的工作[14]。本研究即分析慢性病隨訪管理在原發(fā)性高血壓治療中的應(yīng)用及其作用。

慢性病隨訪管理即在患者出院后對(duì)其進(jìn)行的隨訪干預(yù)，保證護(hù)理的延續(xù)性，延緩病程的發(fā)展[15]。相較于常規(guī)的隨訪管理，醫(yī)院對(duì)慢性病的隨訪管理的專業(yè)性及針對(duì)性更強(qiáng)，再結(jié)合社區(qū)對(duì)原發(fā)性高血壓的隨訪管理，使得患者能夠接受更好的延續(xù)性護(hù)理，降低病發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高其自我護(hù)理能力。

根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，接受慢性病隨訪管理的觀察組的隨訪管理滿意度明顯高于接受常規(guī)隨訪管理的對(duì)照組，在對(duì)血壓的控制上，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組。并且觀察組的自我管理能力各項(xiàng)目評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在原發(fā)性高血壓患者的治療中實(shí)施慢性病隨訪管理，不僅能有效控制患者的血壓水平，還能提高其自我管理的能力，提高隨訪滿意度。