李偉濂

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

0 引言

股骨干骨折是骨折常見(jiàn)類(lèi)型，一般由交通事故、高空墜落、摔傷、撞擊等力度剛勁的外力暴擊所導(dǎo)致。股骨干發(fā)生骨折后，患者行動(dòng)能力受限，需要采取骨折復(fù)位方式治療，以恢復(fù)正常身體機(jī)能[1]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，在治療骨折疾病中發(fā)揮著重要作用，且具有創(chuàng)傷小、固定效果好，應(yīng)力遮擋小，生物力學(xué)干擾少等特點(diǎn)。閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中兩種常用復(fù)位方式。對(duì)于兩種復(fù)位方式的應(yīng)用效果，臨床持不同的觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位效果好，術(shù)后畸形率低[2]。而另外一部分學(xué)者則認(rèn)為，切開(kāi)復(fù)位屬于有創(chuàng)治療，可引發(fā)感染等多種并發(fā)癥。而閉合復(fù)位效果同樣顯著，且可避免手術(shù)損傷，減少感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上兩種觀點(diǎn)，本研究實(shí)施了臨床對(duì)比，分析股骨干骨折治療中應(yīng)用閉合復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線(xiàn)資料

30 病例均篩選自股骨干骨折患者，于2015年12 月至2019年12 月入組。以隨機(jī)、單盲法分組，各15例。觀察組，男10例，女5例，年齡20～62 歲，平均（42.6±5.3）歲；骨折原因：交通事故8例，高空墜落5例，摔傷2例。對(duì)照組，男11例，女4例，年齡21～64 歲，平均（42.3±4.8）歲；骨折原因：交通事故10例，高空墜落3例，摔傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者均經(jīng)專(zhuān)科檢查及影像學(xué)檢查確診股骨干骨折，Winquist 骨折分型為I-IV 型。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：陳舊性骨折；病理性骨折；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；多處粉碎性骨折者；神經(jīng)、血管?chē)?yán)重?fù)p傷者；下肢功能障礙者。兩組基線(xiàn)資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

觀察組采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。行腰硬聯(lián)合麻醉，或氣管插管全麻，患者由護(hù)理人員及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)至骨科牽引床上，擺放為仰臥位，將患者健側(cè)肢體向外展，軀干和患肢內(nèi)收。C 型臂X 線(xiàn)引導(dǎo)下，予以患肢牽引復(fù)位治療，并在監(jiān)視下確定復(fù)位效果。將重疊、移位部位恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并于股骨粗隆骨頂點(diǎn)取一5cm 左右直切口。鈍性分離臀中肌，注意不將患者大粗隆暴露。根據(jù)觸摸定位股骨梨狀窩，取開(kāi)口，將導(dǎo)針置入。對(duì)股骨斷端實(shí)施牽引復(fù)位，并將骨折遠(yuǎn)端下沉移位部位進(jìn)行矯正。將骨折斷端左右移動(dòng)，以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。牽引復(fù)位滿(mǎn)意后，將導(dǎo)針自骨折端入股骨髓腔遠(yuǎn)端，至股骨髁處。對(duì)于牽引復(fù)位比較困難的患者，可在C型臂X 線(xiàn)機(jī)下復(fù)位。導(dǎo)針插入后，擴(kuò)髓，將主釘插入。在C 型臂X 線(xiàn)下，將股骨畸形進(jìn)行內(nèi)旋、外旋矯正。矯正滿(mǎn)意后，將4 枚鎖釘分別置入骨折近端（2 枚）和骨折遠(yuǎn)端（2 枚）。觀察復(fù)位固定良好后，進(jìn)行徹底沖洗，留置引流管，并進(jìn)行包扎縫合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。行腰硬聯(lián)合麻醉，或氣管插管全麻，患者由護(hù)理人員及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)至骨科牽引床上，擺放為仰臥位，將患者健側(cè)肢體向外展，軀干和患肢內(nèi)收。自股外側(cè)取一直切口，將骨折斷端徹底暴露。直視下，對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，并使用三爪鉗暫時(shí)固定。自股骨梨狀窩部位取切口，并將導(dǎo)針置入。常規(guī)擴(kuò)髓后，將主釘插入。并將4 枚鎖釘分別置入骨折近端（2 枚）和骨折遠(yuǎn)端（2 枚）。C 型臂X 線(xiàn)透視下骨折部位復(fù)位良好后，行術(shù)野沖洗、縫合、加壓包扎處理。術(shù)后常規(guī)使用抗生素[5]。

術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月，觀察手術(shù)治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估兩組手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后指標(biāo)。包括骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HSS)評(píng)估。該量表總分100 分，評(píng)估指標(biāo)包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動(dòng)情況（18 分）、肌力（10 分）及屈曲程度（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥。包括骨折延遲愈合、骨折部位畸形、感染、骨不連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件分析，定量資料以（）表示，以t檢驗(yàn)。定數(shù)資料以n（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，組間對(duì)比有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量較之對(duì)照組更少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組骨折愈合時(shí)間較之對(duì)照組更短（P＜0.05）。組間HSS 評(píng)分于術(shù)前無(wú)顯著差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后6 個(gè)月的HSS 評(píng)分較之對(duì)照組更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（）

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）較之對(duì)照組（40.0%）更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

股骨干骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于該骨折疾病的治療，早已經(jīng)摒棄了傳統(tǒng)治療方案，而選擇更加安全有效的外殼手術(shù)復(fù)位固定治療。通過(guò)復(fù)位固定手術(shù)，患者的痛苦明顯減輕，骨折部位解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，可及早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但傳統(tǒng)的骨折復(fù)位治療，一般采取鋼板外固定，對(duì)骨折部位產(chǎn)生應(yīng)力和明顯制動(dòng)，不僅影響生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練受阻。而醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步使得交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法，在股骨干骨折手術(shù)中獲得了較好的應(yīng)用前景。該手術(shù)方式，通過(guò)股骨中央軸心進(jìn)行固定，固定效果好，且可將股骨承受的應(yīng)力有效分散，減少生物力學(xué)對(duì)骨折部位的影響。采用4 枚鎖釘固定方式，可有效防止骨折端縮短或者產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。患者可盡早下床鍛煉，有助于及早恢復(fù)[6]。這種復(fù)位固定方法內(nèi)固定效果好，對(duì)患者骨折部位固定效果好，有較低的失敗率。且患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，鍛煉恢復(fù)效果好，對(duì)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有較好的影響效果。但對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定復(fù)位方式，目前臨床還未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方案實(shí)施早期，采取切開(kāi)復(fù)位治療。在直視下對(duì)骨折斷端受損、移位情況進(jìn)行觀察，可以實(shí)施精準(zhǔn)的復(fù)位[7]。導(dǎo)針、鎖釘置入更加準(zhǔn)確，手術(shù)操作方便。對(duì)于粉碎性骨折患者，還可觀察粉碎情況，徹底清理碎骨，不需要經(jīng)C 型臂X 線(xiàn)監(jiān)視，減少了操作的復(fù)雜性以及X 射線(xiàn)損傷。但從既往治療結(jié)果來(lái)看，切口復(fù)位采用大切口入路，要想將骨折斷端充分暴露，需要將皮膚、筋膜、皮下組織等進(jìn)行分離，對(duì)皮膚軟組織及神經(jīng)的損傷比較大。在手術(shù)過(guò)程中，可引發(fā)不同程度的機(jī)體組織破壞情況。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷越大，易造成骨折部位血腫，需要將骨折部位出現(xiàn)的血塊、血腫進(jìn)行清除。在手術(shù)過(guò)程中，骨折部位越大，越需要對(duì)骨膜進(jìn)行廣泛的剝離，還會(huì)對(duì)骨膜造成一定的損傷[8]。不僅如此，手術(shù)大切口可導(dǎo)致骨折部位以及周?chē)课坏难貉h(huán)受到影響，骨骼組織中存在的愈合生長(zhǎng)因子遭到破壞，容易導(dǎo)致骨折部位愈合延遲。骨折部位血運(yùn)遭到破壞，會(huì)引發(fā)術(shù)中大量出血。而實(shí)施手術(shù)治療后，切口部位愈合需要一定的時(shí)間，也影響血運(yùn)，延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間。并且對(duì)中下段骨折患者，切口導(dǎo)致的疼痛使得其在24h內(nèi)下床訓(xùn)練的依從性降低，不利于骨折部位及膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)訓(xùn)練。而使用閉合復(fù)位方式，在C型臂X 線(xiàn)直視下，可以清晰觀察骨折情況，并且因是小切口復(fù)位，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小[9]，但可達(dá)到與切開(kāi)復(fù)位同等的固定效果。且閉合復(fù)位屬于微創(chuàng)治療，手術(shù)對(duì)患者骨折部位肌群、血管、神經(jīng)的損傷比較小，機(jī)體組織在術(shù)后可以完整保留。肌肉組織的完整，對(duì)后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的輔助作用好。術(shù)后小切口容易愈合，也可提升術(shù)后鍛煉的依從性，促進(jìn)骨折部位及早愈合，提升膝關(guān)節(jié)功能。從術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看，閉合復(fù)位引發(fā)的并發(fā)癥極少，但骨折部位畸形愈合不可避免[10]。

研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。說(shuō)明閉合復(fù)位并未顯著增加操作的復(fù)雜性。觀察組術(shù)中出血量較之對(duì)照組更少（P＜0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間較之對(duì)照組更短（P＜0.05）。觀察組術(shù)后6 個(gè)月的HSS 評(píng)分較之對(duì)照組更高（P＜0.05）。這證實(shí)閉合復(fù)位引發(fā)的出血量更少，患者可在術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于縮短骨折愈合時(shí)間，提升膝關(guān)節(jié)功能。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）較之對(duì)照組（40.0%）更低（P＜0.05）。切開(kāi)復(fù)位患者的術(shù)后并發(fā)癥較多，而采用閉合復(fù)位，并發(fā)癥相對(duì)較少，提示了閉合復(fù)位的安全性。但閉合復(fù)位組發(fā)生1例骨折外旋畸形愈合，這是該術(shù)式的顯著缺陷，需要在今后進(jìn)行改進(jìn)。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療，相對(duì)切開(kāi)復(fù)位，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后骨折愈合快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，具有較好的遠(yuǎn)期療效。