王紅，秦蘭英

（1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

0 引言

尋常型銀屑?。≒soriasis Vulgaris），中醫(yī)稱“白疕”“頑癬”等，臨床上很常見，患者多有紅斑、鱗屑、瘙癢等癥狀。該疾病無傳染性，易復發(fā)，故患者常罹患終身，嚴重影響患者的生活質量及身心健康，致使其對治療失去信心。現(xiàn)代醫(yī)學治療銀屑病的方法有維A 酸類、免疫抑制劑、外用糖皮質激素類、光療及中醫(yī)中藥治療等，一些口服藥物的不良反應與劑量成正相關，可將不同治療方法相互結合，從而達到相輔相成的作用，且中醫(yī)療效確切，安全性高，更易為人們所接受，詳細內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準和排除標準

1.1.1 入選標準

①符合《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》中尋常型銀屑病[1]診斷標準；②18～55 歲，男女不限；③病程為五年以內(nèi)的；④病灶面積累積全身面積（BSA）＞3%，PASI ≥3 分；⑤3 個月內(nèi)未系統(tǒng)應用光照治療、糖皮質激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、生物制劑；⑥自愿簽署書面的知情同意書。

1.1.2 排除標準

①皮損位于生殖器等粘膜部位；②皮損處于進展期；③處于懷孕期或者哺乳期的女性患者；④伴有關節(jié)型、紅皮病型或膿皰型銀屑病的患者；⑤正在接受糖皮質激素類藥物全身系統(tǒng)治療的患者。

1.2 一般資料

2019年10 月至2020年6 月就診于滄州市人民醫(yī)院皮膚科的76例中重度尋常型銀屑病患者，按照隨機數(shù)表法隨機分成兩組，對照組和試驗組，其中試驗組38例，男18例，女20例，年齡25～55 歲，病程1 個月至5年；對照組38例，男17例，女21例，年齡20～55歲，病程1個月至5年。兩組在性別、年齡、病程、治療前PASI 評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

對照組：給予阿維A 膠囊（重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字號H20010126，規(guī)格為10mg/粒），根據(jù)患者質量予以10mg/d 或者20mg/d，隨午餐頓服，予以卡泊三醇倍他米松軟膏（商品名：得膚寶；愛爾蘭利奧制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20160204，規(guī)格為15g/支）外用，1 次/d，同時給予NB-UVB具體為儀器使用全倉紫外線治療儀（德國Waldmann，UV100L，輻射波長峰值311nm），首先測定患者的最小紅斑量（MED）；初始劑量以0.3～0.5MED 照射；每周照射2 次。根據(jù)患者照射后的反應，遞增前次劑量的10%～20%或固定劑量（0.05J/cm2或0.1J/cm2）；治療后如無明顯紅斑，可遞增照射劑量；出現(xiàn)輕度紅斑，維持原劑量照射；出現(xiàn)中、重度紅斑，待紅斑消退可繼續(xù)治療，但照射劑量需減前次劑量的10%～20%；出現(xiàn)痛性紅斑或水皰，應暫停治療并做對癥處理。應在加用小劑量阿維A 膠囊5～10d 后，降低NB-UVB 的照射劑量，如無異常反應，再逐漸增加至常規(guī)劑量。試驗組：在對照組基礎上加用刺絡拔罐，即常規(guī)消毒所取俞穴（大椎穴、肺俞穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴）部位，在穴位周圍5mm 用梅花針迅速叩刺3～4 下出血，然后在叩刺處拔罐，留罐10～15min，出血量約3～5mL，取罐后用消毒干棉球擦干凈，1 次/周，分別于治療前和治療4 周后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂，并記錄治療后不良反應。

1.4 療效判定

采用PASI 評分，對治療前后進行療效評估。治愈：PASI 評分下降≥90%；顯效：PASI 評分下降60%～89%；好轉：PASI 評分下降30%～59%，無效：PASI 評分下降＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

本課題為前瞻性類實驗，用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的PASI 評分變化

試驗組治療前的PASI 評分平均 為（16.487±3.812）分，對照組治療前的PASI 評分平均為（16.350±4.480）分，治療4 周后試驗組和對照組的PASI 評分分別為（4.995±2.602）分、（6.789±3.255）分，且治療4 周后試驗組PASI 評分比對照組PASI 評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.655，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療4 周后的PASI 評分比較（,分）

表1 兩組患者治療4 周后的PASI 評分比較（,分）

2.2 兩組患者治療4 周后的療效變化

試驗組38例患者中治愈3例，顯效27例，好轉7例，無效1例，總有效率為78.95%。對照組38例中治愈2例，顯效19例，好轉15例，無效2例，總有效率為55.26%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.058，P=0.04＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療4 周的療效比較（n,%）

2.3 不良反應

試驗組有9例，對照組有7例發(fā)生口干，均未影響正常生活，未予以特殊治療，兩組患者治療后均未出現(xiàn)肝腎功能異常、血脂升高等嚴重不良反應。

3 討論

尋常型銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性皮膚疾病[2]。根據(jù)《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》，銀屑病治療的目的旨在有效控制疾病，降低藥物不良反應，提高患者依從性，其治療原則為規(guī)范、安全、個體化。

阿維A 有調節(jié)表皮角質形成細胞增殖、分化、抑制中性粒細胞趨化的作用，使銀屑病角化不全的表皮正?；?，是臨床上治療尋常型銀屑病的常用藥物[3]。史玉玲等[4]阿維A 對中、重度斑塊狀銀屑病患者Th17 細胞相關因子的影響研究發(fā)現(xiàn)阿維A 對Th17 相關細胞因子的作用可能是通過抑制炎癥性樹突狀細胞因子的產(chǎn)生和成熟作用，降低Th17 細胞的活性，最終導致Th17 細胞的相關因子下降，即對IL-17、IL-22 和IL-23 均有抑制作用。

紫外線應用于銀屑病的治療已有半個多世紀的歷史，如今廣泛應用于臨床的是NB-UVB，其波長為311nm。近年來國內(nèi)外有報道NB-UVB 具有明顯下調銀屑病患者外周血Th17 細胞比例及細胞因子IL-17、IL-23 和IL-22 的水平[5]，從而發(fā)揮治療效果。其不僅不易灼傷皮膚、穿透力強，而且在治療中有致癌性小、紅斑反應率低、費用低和病情緩解時間長等諸多優(yōu)勢[6]。

卡泊三醇倍他米松軟膏是卡泊三醇與二丙酸倍他米松的復合制劑，卡泊三醇有免疫抑制活性的作用，激素類藥物具有抗炎作用，且卡泊三醇可明顯放大糖皮質激素抑制淋巴細胞增殖的作用，因此二者結合可增加藥效，減少單方制劑使用對皮膚產(chǎn)生的不良反應，提高治療效能，使用更為方便，患者樂于接受[7]。該類制劑在銀屑病治療中的有效性及安全性已被證實。

刺絡拔罐是臨床上最常使用的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一。其是刺絡放血與拔火罐相結合的治療方法,具有養(yǎng)血、活血、疏通經(jīng)絡及調和陰陽之效。閆紅倩等[8]綜合外治法對支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者γ干擾素、IL-4、IL-17、IgE 及嗜酸性粒細胞計數(shù)的影響和作用機制研究表明拔罐療法可以降低IL-17含量。為探討NB-UVB 聯(lián)合刺絡拔罐治療中重度尋常型銀屑病的有效性和安全性，本研究結果顯示治療4周后試驗組PASI 評分比對照組PASI 評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗組的有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，NB-UVB 聯(lián)合刺絡拔罐治療中重度尋常型銀屑病是將不同的治療方法相結合，從而起到相輔相成的作用[9-10]，不僅可以有效控制病情，降低不良反應，提高患者的依從性，而且為臨床治療尋常型銀屑病提供一種有效的中醫(yī)外治手段。