曹建文，佘德勇，夏倫斌，左瑞華，賈 哲

(皖西學院生物與制藥工程學院，安徽六安 237012)

膀胱腫瘤是犬泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，約占所有腫瘤的1%，而膀胱平滑肌肉瘤約占膀胱腫瘤的比例不到0.5%[1]，在人類和動物中非常罕見，在人類中平滑肌肉瘤占所有膀胱惡性腫瘤的1%[2]。平滑肌肉瘤為軟組織肉瘤，它通常來源于平滑肌組織的一種生長比較緩慢的間質(zhì)性惡性腫瘤，少數(shù)是經(jīng)平滑肌瘤演變而來，多為散發(fā)性，常見于胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)以及肝臟和脾臟等組織[3]，也可發(fā)生于其他組織如腹膜、血管、骨骼及皮膚等部位。犬膀胱平滑肌肉瘤平均發(fā)病年齡為7歲，發(fā)病率隨年齡的增長而呈上升趨勢[4]。據(jù)報道，在人類中發(fā)生膀胱平滑肌肉瘤的男性約占78%，而發(fā)生膀胱平滑肌瘤的女性約占76%，該病的發(fā)生率被認為與性激素有關，在犬中雌雄比例沒有明顯的差異[5]。

膀胱平滑肌肉瘤多發(fā)于膀胱頂部、頸部或三角區(qū)，轉(zhuǎn)移性小[3]。犬膀胱平滑肌肉瘤在發(fā)病早期無明顯臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤的生長逐漸變大時，患犬可能出現(xiàn)泌尿道癥狀，比如尿淋漓、尿血、排尿困難、尿頻等臨床癥狀。患犬所表現(xiàn)的臨床癥狀還取決于腫瘤的位置和大小[1]。本文通過細胞學、影像學、血液學檢查及組織病理學分析，對犬膀胱平滑肌肉瘤進行確診、治療和病例跟蹤，為確診犬的平滑肌肉瘤的提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例 雪納瑞犬，6歲，雄性，未去勢，定期接種疫苗、驅(qū)蟲，以犬糧為主，體重8.6 kg。主述該犬在4個月前出現(xiàn)尿頻和偶爾尿血的情況，病程大約半年左右，1周前主人發(fā)現(xiàn)該犬尿血越來越頻繁，精神和食欲正常，排糞正常，在其他醫(yī)院進行就診未見好轉(zhuǎn)。經(jīng)朋友介紹轉(zhuǎn)到我院就診。

1.1.2 主要器材 邁瑞B(yǎng)C-2800Vet全自動血液分析儀，愛德士Catalyst One全自動生化分析儀，恩普瑞VET-10尿液分析儀，奧林巴斯顯微鏡，美國馬特呼吸麻醉機，金腦人ET-500心電監(jiān)護儀，金腦人DK-A高頻電刀，祥生QBit 5VET彩超，德國威圖動物專用DR。

1.1.3 主要試劑 Diff-Quik染色液，100 mL/L福爾馬林液，50 g/L葡萄糖，9 g/L氯化鈉，丙泊酚，拜有利耦合劑。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 就診時該犬精神食欲正常，體溫38.6 ℃，心率110次/min，呼吸22次/min，BCS(體況評分)：6/9，CRT<2 s，體表淋巴結正常，體格檢查發(fā)現(xiàn)龜頭處有殘留紅色尿液。

1.2.2 實驗室檢查 保定患犬，前肢內(nèi)側(cè)靜脈采血1.5 mL，放入2 mL的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管內(nèi)，用邁瑞B(yǎng)C-2800Vet全自動血液分析儀進行血常規(guī)檢測。保定患犬，前肢內(nèi)側(cè)靜脈采血1.5 mL，放入帶有肝素鋰的抗凝管內(nèi)，3 000 r/min離心10 min后吸取血清，用愛德士Catalyst One全自動生化分析儀進行生化檢測。將患犬進行側(cè)臥保定后，用無菌導尿管采集患犬尿液，用恩普瑞VET-10尿液分析儀進行檢測。

1.2.3 影像檢查 將患犬進行腹背位和左側(cè)位進行保定后，采用德國威圖DR進行影像學檢查。將患犬進行仰臥保定，腹部剃毛后在腹部涂抹耦合劑，采用祥生QBit 5VET彩超進行膀胱掃查。

1.2.4 手術探查 與寵物主人溝通后，同意手術探查并簽署手術協(xié)議，開始準備手術，手術前8 h～12 h禁食禁飲，靜脈放置留置針，用丙泊酚進行誘導麻醉后進行氣管插管，異氟烷維持麻醉，常規(guī)消毒后開始手術。

2 結果

2.1 血常規(guī)檢測

血常規(guī)檢測結果如表1所示，白細胞和中性粒細胞升高，血紅蛋白和紅細胞壓積等指標下降，其他指標均正常，表明該犬體內(nèi)有炎癥反應。

表1 血常規(guī)檢測報告單

2.2 血液生化檢測

血液生化檢測結果見表2，結果均正常。

表2 血液生化檢測報告單

2.3 尿液檢測結果

尿液檢測結果見表3，白細胞(WBC)、潛血(BLD)、亞硝酸鹽(NIT)為陽性，疑似該犬患有泌尿系統(tǒng)疾病。

表3 尿液檢測報告單

2.4 影像檢測結果

胸腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，腹腔結構清晰，膀胱影像內(nèi)有中等密度組織疑似息肉或腫瘤(圖1)。膀胱充盈良好、膀胱壁增厚，膀胱體背側(cè)壁有2.13 cm×1.72 cm 組織密度回聲團塊，團塊不規(guī)則，抖動探頭和更換體外移動(圖2A)，多普勒提示在腫塊基部有液流回聲(圖2B)。結合該犬臨床癥狀及實驗室檢測結果，初步診斷為膀胱腫瘤。

A.胸部側(cè)位片；B.腹部側(cè)位片；C.胸腔正位片；D.腹腔正位片

圖2 腹部超聲掃查結果

2.5 手術探查結果

打開腹腔，暴露膀胱，在膀胱背側(cè)處切開膀胱，將膀胱腫物進行剝離切除，把切除后的腫物切開后在內(nèi)部未發(fā)現(xiàn)血管，腫物呈肉色，組織排列致密，質(zhì)地堅硬。將手術取下組織進行細胞學檢測和病理學檢測(將組織放置于100 mL/L福爾馬林液中，送中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院實驗室進行病理學檢測)。

細胞漿豐富，細胞質(zhì)呈嗜酸性淡染，嗜堿性胞核透亮核仁明顯，胞核呈高度異型性，細胞大多呈卵圓形、長梭形或不規(guī)則形狀，大量的長梭形細胞交織呈漩渦狀或束狀緊密排列，束與束之間有裂隙，可見明顯的有絲分裂相(圖3)。

圖3 細胞學檢查結果(100×)

組織內(nèi)可見(膀胱)細胞呈束狀排列，細胞核多數(shù)呈紡錘形，出現(xiàn)多形性細胞核，細胞大小不一，形態(tài)各異，可見有絲分裂相，多核仁，出現(xiàn)少量空泡細胞。毛細血管增生明顯，平滑肌細胞間可見大量炎性浸潤，炎性細胞以嗜酸性粒細胞為主，膀胱黏膜層移行上皮細胞出現(xiàn)增生(圖4)。

A，B，C.(200×)；D，E，F(xiàn).(400×)

結合上述檢測結果,該犬膀胱腫物的組織病理學確診為膀胱平滑肌肉瘤。根據(jù)STS分級系統(tǒng)中腫瘤組織分化和壞死程度及有絲分裂相數(shù)目可以確診該腫瘤組織學分級為2級；在犬STS臨床分期系統(tǒng)得出該犬的臨床分期為Ⅰ期ⅠA。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及診斷

犬的平滑肌肉瘤為軟組織惡性腫瘤，具有侵襲性，容易轉(zhuǎn)移和復發(fā)，在臨床診斷中很難鑒別。患犬早期無特征性表現(xiàn)，后期表現(xiàn)尿血、排尿困難、尿潴留、尿頻、尿痛和梗阻等臨床表現(xiàn)[6]；尿中可見紅細胞、白細胞和炎性細胞，患平滑肌肉瘤的犬年齡都比較大。

犬腫瘤的診斷方法主要有細針抽吸細胞學檢查、病理組織學診斷、影像學診斷、免疫組化檢查、分子生物學等診斷方法[7]。盡管腫瘤的診斷方法有很多,但組織病理學鏡檢是診斷腫瘤性疾病最常用的也是診斷腫瘤疾病的金標準。組織病理學分級和臨床分期對腫瘤的診斷和預后尤為重要[8]。

根據(jù)該犬的組織病理學結果及手術探查腫瘤的位置，最終確診為膀胱平滑肌肉瘤，在細胞形態(tài)上與平滑肌細胞有明顯差別，瘤細胞的共同特點是細胞體長呈梭形，束狀排列或漩渦樣排列；細胞分化程度低，有異型性，細胞呈浸潤性生長，沒有包膜，胞漿豐富呈嗜酸性，嗜伊紅，胞核長，位于細胞中心，可見有絲分裂相[9-11]。

3.2 治療與預后

迄今為止還沒有統(tǒng)一的分級治療膀胱平滑肌肉瘤的標準。平滑肌肉瘤對放射治療和化療均不敏感，在腫瘤沒有轉(zhuǎn)移的情況下，手術切除是治愈平滑肌肉瘤最主要最有效的治療方法[12]。但通過手術徹底切除病灶是比較困難的，由于腫瘤體積的大小、局部解剖結構復雜，再加上腫瘤往往會侵害周邊組織，若腫瘤位于膀胱體頂部，可使用膀胱部分切除術[13]。即是在臨床上手術切除是完整的，但用VG染色特染的方法進行瘤細胞染色均為陽性，手術切除對于轉(zhuǎn)移性患畜也有一定意義，當患畜原發(fā)病灶被切除后，其他轉(zhuǎn)移病灶也要一并切除，平滑肌肉瘤具有局部侵襲性，組織邊緣模糊不清[14]?？刂凭植磕[瘤是軟組織肉瘤治療中最重要的因素，要是腫瘤能被完全切除，手術就是治愈的最佳手段。

放療適用于手術切除不完全腫瘤或術前治療，一情況下建議寵物主人術后4周開始放療，易于組織切口愈合，目前，多數(shù)腫瘤放療專家推薦確定性治療，持續(xù)治療，可改善腫瘤反應，且對正常組織損傷較小[15]。從放療學角度來講，可通過分次小劑量獲得更高的累積劑量，可以更好地抑制腫瘤[16]。目前，在國內(nèi)大多數(shù)寵物診療機構都無法進行放療。放療治療軟組織肉瘤的目的是在于控制疾病的發(fā)展，保護臟器功能，減少復發(fā)率。

平滑肌肉瘤化療效果差，放療只適用于輔助治療未完全切除的腫瘤組織，STS分級高腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤組織，化療是治療不可切除腫瘤的一種保守療法，目前多柔比星和米托蒽醌治療方案是治療平滑肌肉瘤最有效的方法。

平滑肌肉瘤的預后是由組織學分級、腫瘤的大小、位置及腫瘤組織侵害的深度等因素所決定的，平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)患畜預后慎重，生命周期縮短[17]。如果在手術早期切除時沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤并且切除完整，預后良好，因為臨床癥狀直到疾病晚期才表現(xiàn)明顯。該患犬手術切除后，定期進行局部、胸片、腹部超聲檢查，未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，預后良好。