計鐘凱 李曉濤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外二科，黑龍江 佳木斯 154000)

老年人是髖關(guān)節(jié)疾病的高發(fā)人群，也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的廣泛應(yīng)用人群。THA現(xiàn)已被用于各類原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)疾病，如股骨頸骨折、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨近端惡性骨腫瘤。胡旭棟等〔1〕分析，到2030年THA的需求較2000年可能會升高135%。但是THA導(dǎo)致的高出血量一直是骨科大夫要面對的難題，相關(guān)研究顯示〔2〕，THA圍術(shù)期的失血量可達到1 033～1 788 ml，術(shù)后的輸血率高達15%～75%，其中老年患者的失血量可達1 500～2 000 ml，輸血率在68%以上。而老年患者常合并心腦血管等疾病、貧血及身體老化帶來的器官功能減退。如果老年THA患者術(shù)中及術(shù)后失血量過高，可能導(dǎo)致切口愈合時間延長，康復(fù)時間延長，甚至增加感染及死亡的風(fēng)險。在老年患者的THA圍術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥、抗凝血藥是一種控制失血量過高的有效方式。氨甲環(huán)酸(TXA)是一種可抑制纖維蛋白結(jié)合能力的抗纖溶藥物,其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，可抑制纖維蛋白原的分解，使纖溶活性降低,以此來發(fā)揮其止血作用。曲智俊等〔3〕研究認為TXA在發(fā)揮其止血功能的同時并不增加血栓的形成風(fēng)險。但其在老年THA圍術(shù)期的最優(yōu)用藥方式、最優(yōu)劑量、最優(yōu)用藥時間、術(shù)后是否留置引流管及留置引流管后是否夾閉仍存在爭議，需進一步研究，本文對TXA在老年THA圍術(shù)期中的應(yīng)用進行綜述。

1 TXA在老年THA圍術(shù)期的給藥方式

TXA在老年THA圍術(shù)期的給藥方式分為靜脈給藥、局部應(yīng)用、靜脈聯(lián)合局部用藥、口服等方式。

1.1TXA在THA圍術(shù)期中靜脈應(yīng)用 分為單純靜脈給藥和多脈給藥兩種方式。單純靜脈給藥術(shù)前按體重給藥或者固定克數(shù)給藥。多次給藥首次方式和單次一樣，術(shù)后在按固定劑量連續(xù)給藥2～6次。

1.2TXA在THA圍術(shù)期中局部應(yīng)用 分為關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前局部浸泡和關(guān)閉切口后用注射器逆引流管注入，至于是否夾閉引流管仍存在爭議。 Zhang等〔4〕對原本的TXA局部應(yīng)用做了改進，在未閉合關(guān)節(jié)腔時用高濃度TXA 紗布覆蓋在髖臼和股骨干近端，在閉合關(guān)節(jié)腔后將TXA注射到深筋膜內(nèi)，留置引流管。該方式可更充分發(fā)揮TXA的止血效果。術(shù)中出血量比原本的局部應(yīng)用方式平均減少300 ml，術(shù)后輸血率下降17%。相關(guān)研究表示〔5〕關(guān)閉切口后逆行注入TXA后夾閉引流管一段時間對于降低出血量是有幫助的。但該方法對于老年化膿性髖關(guān)節(jié)炎的患者不適用。

1.3TXA在THA圍術(shù)期中靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用 方法為術(shù)前靜脈途徑給藥、術(shù)中局部浸泡或逆引流管注入。

1.4TXA在THA圍術(shù)期中口服方式 Zhang等〔6〕研究認為口服25 mg/kg的TXA比靜脈注射15 mg/kg TXA更安全，但需要更多的研究來證明。

2 TXA在老年THA圍術(shù)期給藥的劑量及時間

2.1靜脈給藥 Clavé等〔7〕研究認為單次靜脈給藥的劑量為10～50 mg/kg或1～3 g。時間為開皮前5～10 min。Fillingham等〔8〕研究了TXA在體內(nèi)吸收、分布、排泄規(guī)律。體內(nèi)注射TXA 10 mg/kg 1 h、3 h、5 h后血清中藥物濃度為19、10、5 μg/ml。55%在給藥后3 h內(nèi)在體內(nèi)代謝清空，得出TXA半衰期為3 h。所以Aguilera等〔9〕認為多次給藥的首次劑量與時間和單次靜脈給藥相同，術(shù)后3 h后多次用藥的間隔時間為3～8 h，給藥次數(shù)為2～6次，每次劑量10 mg/kg 或1 g。

2.2局部用藥 Lin等〔10〕研究認為局部TXA用量至少>2 g才能起到與靜脈用藥相同的止血效果，局部用藥劑量為2～3 g。時間為關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前或關(guān)閉深筋膜后，可確保藥物與創(chuàng)口有充分接觸時間。Rong等〔11〕認為如夾閉引流管夾閉時間為術(shù)后6～8 h。

2.3靜脈聯(lián)合局部用藥 給藥時間為術(shù)前5～10 min，劑量與單次靜脈給藥相同。同時在關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前或關(guān)閉深筋膜后1～2 g局部應(yīng)用。

3 不同TXA給藥方式在老年THA圍術(shù)期的比較

Xie等〔12〕研究證明，靜脈給藥組的血紅蛋白最大下降值要遠低于局部給藥組，但對于總失血量、術(shù)后輸血率、深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，兩組無明顯差異。雷一霆等〔13〕研究認為多次靜脈應(yīng)用的止血效果更好，并且不增加血栓風(fēng)險。因此認為靜脈組的止血效果和可控性優(yōu)于局部組。 Alshryda等〔14〕研究則認為，靜脈給藥時大部分藥物會被阻擋在血管外，只有少部分藥物能達到目標(biāo)區(qū)域。而局部給藥可更精準投入到指定區(qū)域，可被局部組織迅速吸收，更快達到止血目的。在發(fā)揮止血效果的同時，不會出現(xiàn)靜脈給藥時的眩暈、惡心、視力模糊、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥。在術(shù)后DVT發(fā)生率也較低。老年THA患者又是高DVT人群，所以局部應(yīng)用是老年患者的首選方案。研究認為〔15〕,靜脈聯(lián)合局部用藥的止血效果要優(yōu)于單純靜脈和單純局部用藥。而且在術(shù)后DVT發(fā)生率和并發(fā)癥無明顯差異。

4 TXT在不同病因老年THA圍術(shù)期中的應(yīng)用

老年人是髖關(guān)節(jié)疾病的高發(fā)人群，其中股骨頸骨折的老年患者情況更特殊〔14〕。老年股骨頸骨折不同于其他髖關(guān)節(jié)疾病，骨折外傷引起的纖溶反應(yīng)亢進遠高于其他髖關(guān)節(jié)疾病，THA手術(shù)高失血量又進一步加重纖溶反應(yīng)，老年患者的共病多，一部分老年人患有陳舊性的股骨頸骨折伴有骨質(zhì)疏松〔16〕，這些因素導(dǎo)致老年THA患者的DVT發(fā)生率、病死率極高。所以TXA止血效果良好又不增加血栓風(fēng)險的藥物在老年股骨頸骨折行THA的患者中效果更佳。老年骨腫瘤THA患者由于惡性腫瘤其患部血運豐富、手術(shù)時間長、面暴露時間長更增加了患者術(shù)后DVT的風(fēng)險〔17〕，所以TXA在老年骨腫瘤THA患者中的應(yīng)用也越來越廣泛。

5 老年THA患者應(yīng)用TXA的經(jīng)濟學(xué)效應(yīng)

研究表明在老年THA圍術(shù)期中應(yīng)用TXA可減少患者的醫(yī)療成本〔18〕。TXA的應(yīng)用具有經(jīng)濟性，Yi等〔18〕研究證明在THA的圍術(shù)期應(yīng)用TXA可將住院時間縮短0.5～1.0 d,并且可降低輸血率，減少住院成本，其通過減少輸血成本每個患者可節(jié)省人民幣約565.12元(87.37美元)。

綜上，大量隨機對照和文獻分析研究報道,TXA能顯著減少老年THA圍手術(shù)期術(shù)中和術(shù)后出血量,并降低住院期間的輸血率及并發(fā)癥。TXA安全有效、經(jīng)濟且不增加靜脈血栓栓塞率,同時降低醫(yī)療成本〔19〕。局部和靜脈使用TXA 顯示有相似的效果,沒有增加DVT的發(fā)生,局部TXA可作為靜脈應(yīng)用TXA禁忌證患者的合理選擇。靜脈和局部聯(lián)合用藥相比單一用藥方式更有效,并且沒有增加不良并發(fā)癥的發(fā)生率。需要進一步的研究來確定由不同病因?qū)е碌睦夏牦y關(guān)節(jié)疾病，如股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨腫瘤的THA圍術(shù)期中TXA最優(yōu)用藥方式的選擇、最佳劑量及人體的藥代動力學(xué)特點等。需進一步探索老年THA患者使用TXA的安全性。未來的研究重點應(yīng)著力于建立TXA不同應(yīng)用方式的劑量-反應(yīng)曲線,以確定其最優(yōu)用藥方案,讓患者受益最大化,并緩解臨床用血壓力。