Leon Piterman

新型冠狀病毒恐懼癥可能是下一波疾病

在過去的10 d里，博伊爾夫人，一位59歲的遺孀，已經(jīng)是第三次來診所看病了。她長期患有廣泛性焦慮癥，伴有頻繁發(fā)作的軀體化癥狀，目前服用150 mg的文拉法辛才能控制住。

自從新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）大流行以來，她篤信自己會(huì)被這種病毒消滅掉。她丈夫3年前死于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，她曾看到過丈夫掙扎著喘不上氣的樣子，后來也在電視上看到過幾次患者使用呼吸機(jī)的鏡頭，這讓她堅(jiān)信這就是等待著她的命運(yùn)結(jié)局。

跟前幾次來看病一樣，她穿戴著自己那套個(gè)人防護(hù)行頭，包括一個(gè)帶頭罩的大塑料雨披、面罩和橡膠手套。她已經(jīng)在家囤了很多這種怪異的個(gè)人防護(hù)用品，并確保每件只用一次，每次冒險(xiǎn)出家門后，都要把穿戴過的這一套防護(hù)用品丟棄掉。

她站在診所外面，讓接診員在我準(zhǔn)備好給她看病的時(shí)候再給她打電話，因?yàn)樗幌朊霸诤蛟\室里被感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)她終于走進(jìn)診室時(shí)，她要求把她的椅子移到遠(yuǎn)處的角落，并堅(jiān)持要我戴口罩。

這個(gè)星期她曾來看過病，那次她要求再給她做一次新型冠狀病毒咽拭子檢查，不過因?yàn)樗龥]有任何癥狀，所以就沒給她做。兩周前她編了個(gè)故事，說她接觸過一名新冠肺炎患者，結(jié)果爭取到了一次核酸測試，測試結(jié)果是陰性的。

我瞥了一眼她橡膠手套里的雙手，可以看到出血。事實(shí)上，這就是她這次來看病的原因。當(dāng)她摘下手套時(shí)，很明顯地看到她患有嚴(yán)重的接觸性皮炎。她一直在用溫度很高的強(qiáng)力肥皂水浸泡雙手30～40 s，她認(rèn)為洗手20 s的建議是不能殺死病毒的。

然后，她從腋下拽出自己隨身攜帶的體溫計(jì)。她每小時(shí)測一次體溫。 她很擔(dān)心，因?yàn)樯弦淮螠y出的體溫是37.1 ℃，她想用診所的體溫計(jì)來校準(zhǔn)一下自己的體溫計(jì)。

她讓W(xué)oolies超市每周送一次食品雜貨。送貨員把幾盒食物放在她家的前廊。她知道病毒可以在紙板上存活超過24 h，她非常小心，即使是戴著手套也不去碰那些食物盒子。每一樣送來的東西，包括每個(gè)水果和每棵蔬菜，在進(jìn)入房子前都要用肥皂水清洗。裝食品、蔬菜的盒子被丟在門外，堆了一大堆（Woolies超市不負(fù)責(zé)回收盒子）。

她把屋子里的所有通風(fēng)口全都封死，因?yàn)樗龔哪硞€(gè)地方讀到過一個(gè)信息，說病毒可以在空氣中傳播，可以在任何時(shí)候侵犯人的身體。她小心謹(jǐn)慎，不使用空調(diào)。即便是她出門的時(shí)候穿戴著她那套防護(hù)雨披，每次回家時(shí)也要脫下鞋子和衣服，換上一套新的。她的洗衣機(jī)是她最偉大的“盟友”。

她家沒裝無線網(wǎng)絡(luò)，電視是她全部的信息來源。每天從她醒來到進(jìn)入斷斷續(xù)續(xù)的睡眠，電視通過多個(gè)頻道播放來自紐約和倫敦的最新信息。

她堅(jiān)信，即使澳大利亞現(xiàn)在看起來好像疫情控制得還不錯(cuò)，但一定會(huì)迎來第二波和第三波疫情，她說：“就像西班牙流感一樣，那場瘟疫殺死了我剛從戰(zhàn)場回來的祖父。”她常常打電話給她的女兒，傾訴她的擔(dān)憂，有時(shí)一天要打6～8次電話。

當(dāng)然，博伊爾夫人是一個(gè)虛構(gòu)的人物，但是我相信像博伊爾夫人這樣的患者是存在的。如果各種博伊爾夫人式的患者現(xiàn)在不來訴說擔(dān)憂，那么他們今后也一定會(huì)來的。至少，會(huì)表現(xiàn)出某些她的那些特點(diǎn)。

我們認(rèn)識到，新冠肺炎及其隨之產(chǎn)生的社會(huì)問題，將留下精神疾病的后遺癥，包括焦慮和抑郁。我們還應(yīng)該意識到，可能會(huì)出現(xiàn)一種特定的恐懼癥，即“冠狀病毒恐懼癥”。

在現(xiàn)有的廣泛性焦慮障礙和強(qiáng)迫癥患者中，“冠狀病毒恐懼癥”可能更為常見。我們還可能看到與新冠肺炎有關(guān)的軀體化妄想，其可能是重性抑郁發(fā)作的一部分，或者是精神疾病的一部分。

我們并不感到意外。曾經(jīng)我們對細(xì)菌、微波、電磁輻射也同樣心存恐懼。為什么不能對新型冠狀病毒產(chǎn)生恐懼呢？在人類歷史上很少有一種肉眼看不見的病原體，能讓大家有如此廣泛的關(guān)注。

對于因?yàn)榉抢硇缘暮ε露斐商囟謶职Y的患者，管理起來可能是困難的，特別是媒體每天把大量時(shí)間投入在恐懼的來源上。在這種情況下，把事實(shí)與虛構(gòu)區(qū)分開來是很困難的。

作為醫(yī)生，我們的職責(zé)是將客觀事實(shí)與虛構(gòu)故事區(qū)分開來。我們要把現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù)，以我們了解的事實(shí)的方式，傳達(dá)給患者。

我們還應(yīng)該讓公眾了解這個(gè)新的病原體。隨著我們對這個(gè)新病毒的了解，事實(shí)也可能發(fā)生改變。在科學(xué)領(lǐng)域中，今天的真知不一定是明天的真知。這一點(diǎn)對公眾來說可能很難理解，并可能被媒體和某些政客利用為“假新聞”。

也許管理博伊爾夫人的第一步，是說服她限制看電視的時(shí)間，并只相信可靠的信息來源。接下來是用簡單的、具有同理心的、不帶偏見的方式，向她呈現(xiàn)有關(guān)新型冠狀病毒的事實(shí)。

給患者提供這樣的幫助，我們?nèi)漆t(yī)生是很在行的。這需要時(shí)間，也需要耐心，才能看到通過努力得到的成果。

維多利亞州的新冠肺炎疫情防控，為何一錯(cuò)再錯(cuò)？

2020-08-02，維多利亞州進(jìn)入前所未有的災(zāi)難狀態(tài)，緊急狀態(tài)升級。丹尼爾·安德魯斯州長已預(yù)示要采取截至當(dāng)時(shí)最嚴(yán)厲的限制措施，即便不能消滅新冠肺炎，也要努力遏制其在墨爾本的傳播速度。

在1個(gè)月的時(shí)間里，我們看到維多利亞州的新發(fā)感染人數(shù)從不到2 000例增加到超過12 000例，死亡人數(shù)從20例增加到120例，其中一半以上死亡病例來自養(yǎng)老院。

對于某些確定的群體，如養(yǎng)老院、檢疫酒店、肉類工廠等，追蹤感染者相對容易。但是，社區(qū)傳播數(shù)量激增，數(shù)百個(gè)病例無法追蹤到感染源，令人擔(dān)憂。

在維多利亞州，我們看到安德魯斯州長和州首席衛(wèi)生官布雷特·薩頓的嚴(yán)峻面孔，取代了澳大利亞聯(lián)邦總理斯科特·莫里森和聯(lián)邦首席醫(yī)學(xué)官布倫丹·墨菲，因?yàn)樗麄兠刻於夹几腥镜娜藬?shù)再創(chuàng)歷史新高。

莫里森總理在5月8日宣布放寬限制措施，似乎這在表明澳大利亞在應(yīng)對新冠肺炎大流行上是個(gè)“典范”。不過也就是總理獨(dú)自樂觀，澳大利亞8個(gè)州（轄區(qū)）中的6個(gè)仍保持州界封鎖狀態(tài)，并執(zhí)行各自的抗疫行動(dòng)計(jì)劃。

這8個(gè)州（轄區(qū)）中的6個(gè)，不包括維多利亞州和新南威爾士州。在過去的兩個(gè)月中，這6個(gè)州或轄區(qū)的新冠肺炎患者為零或很少。這種聯(lián)邦政策與州政策之間“各唱各調(diào)”的情況，凸顯了澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)的根本缺陷之一——聯(lián)邦-州的治理分離。

聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)和老年服務(wù)，各州政府負(fù)責(zé)醫(yī)院和公共衛(wèi)生。但是，病毒可不服從這些邊界的管理。

隨著養(yǎng)老院患者死亡人數(shù)的陡然增加，聯(lián)邦政府花了幾天的時(shí)間才搞明白，原來老年服務(wù)是歸屬于聯(lián)邦政府的責(zé)任。于是聯(lián)邦政府表示要給維多利亞州財(cái)政上的支持，幫助維多利亞州應(yīng)對這個(gè)危機(jī)。

值得注意的是，聯(lián)邦政府尚未做出全力的承諾。也就是說，很可能是州政府要為醫(yī)院費(fèi)用提供資金。

確定無疑的是，澳大利亞皇家委員會(huì)老年服務(wù)分會(huì)將揭露老年服務(wù)系統(tǒng)的大量弊端，新冠肺炎危機(jī)讓這些弊端昭然若揭。但是現(xiàn)實(shí)是，對于一個(gè)只有2 500萬人口的國家，由三層政府條塊分割地負(fù)責(zé)健康保健的各個(gè)方面，這看起來是很荒謬的。

在澳大利亞，如果只在聯(lián)邦政府設(shè)立衛(wèi)生行政部門，并在各州設(shè)置聯(lián)邦衛(wèi)生部的州分支機(jī)構(gòu)，以此構(gòu)架來管理健康政策和服務(wù)，或許是更具效率和更具效益的。

養(yǎng)老院的悲劇是可以預(yù)見的，或許是可避免的。我們沒有從海外各國汲取經(jīng)驗(yàn)，也沒有從自身經(jīng)驗(yàn)中汲取教訓(xùn)。比如悉尼Newmarch House養(yǎng)老院的新型冠狀病毒感染疫情，英國有兩千多個(gè)養(yǎng)老院受到影響并占該國46 000例死亡患者中的40%。

在大多數(shù)情況下，養(yǎng)老院的病毒是由養(yǎng)老院的工作人員帶入的。在Newmarch House養(yǎng)老院和英國的教訓(xùn)之后，我們有了這些知識，那么就有理由對維多利亞州在養(yǎng)老院工作的所有員工進(jìn)行新型冠狀病毒定期檢測，同時(shí)確保有足夠的個(gè)人防護(hù)設(shè)備供應(yīng)，并讓他們恰當(dāng)使用。畢竟，澳式足球運(yùn)動(dòng)員每周都要接受3次病毒檢測。

新冠肺炎的流行也暴露了老年服務(wù)領(lǐng)域的其他重要問題，如人力資源的臨時(shí)排班，將勞動(dòng)力管理外包給的職業(yè)中介等。這些問題不僅限于健康領(lǐng)域，也存在于私營的安保行業(yè)中。檢疫酒店出現(xiàn)新型冠狀病毒聚集感染，是因?yàn)榫频昶刚埩伺嘤?xùn)不過關(guān)且裝備不良的安保人員照顧隔離在酒店的海外歸來旅行者。如果檢疫酒店雇用了訓(xùn)練有素、穿戴防護(hù)設(shè)備的工作人員，就可以避免把海外輸入的傳染源傳播到社區(qū)。

另一個(gè)重大暴發(fā)事件，發(fā)生在墨爾本北區(qū)弗萊明頓的幾棟居住了3 000例居民的政府公房中。許多居民是來自警察暴行常態(tài)化國家的移民或難民。召集警察突然強(qiáng)制封鎖這些政府公房，導(dǎo)致了恐懼和恐慌。

澳大利亞社會(huì)呈現(xiàn)出多元文化性特點(diǎn)，我們認(rèn)為，請社區(qū)負(fù)責(zé)人對敏感問題進(jìn)行溝通是一個(gè)更好的策略。

在墨爾本市區(qū)的北部和西部郊區(qū)，出現(xiàn)最大數(shù)量的新冠肺炎病例。這些郊區(qū)居民文化和種族各不相同，這在告知大家保持社交距離的必要性上遇到了很大的挑戰(zhàn)，尤其是在家庭聚會(huì)時(shí)，人員密集容易導(dǎo)致病毒廣泛傳播。

盡管盡了最大的努力，在第三階段開始時(shí)就明確地提出預(yù)防措施，并且不厭其煩地利用大量場合反復(fù)強(qiáng)調(diào)，勸說維多利亞州人遵循規(guī)定，但經(jīng)常有人無視防疫規(guī)定。辦聚會(huì)、不遵從保持社交距離的規(guī)定、開車駛?cè)虢惯M(jìn)入的農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)常不佩戴口罩。有些人聲稱這些防疫措施侵犯了人權(quán)。所有這些違規(guī)人員都被處以罰款。顯然，改變?nèi)祟愋袨槿匀皇侵卮笄页志玫奶魬?zhàn)。

改變行為之難，我們醫(yī)學(xué)同事和其他衛(wèi)生專業(yè)人員對此不應(yīng)感到吃驚，因?yàn)槲覀円呀?jīng)與戒煙、酒駕、加強(qiáng)鍛煉、安全性行為等行為問題戰(zhàn)斗了很久。

新西蘭和中國臺灣地區(qū)采取的是消除病毒的政策，而不是遏制病毒的政策。在另外的大多數(shù)國家或地區(qū)，對經(jīng)濟(jì)的考慮超過了對健康的擔(dān)心，政策的目的是遏制病毒（或更糟，如瑞典，幾乎沒有采取任何行動(dòng)），那里已經(jīng)出現(xiàn)了高患病率和死亡率，以及反復(fù)暴發(fā)的情況。

已經(jīng)被證明能夠成功地防控埃博拉病毒流行、重癥急性呼吸綜合征流行和其他流行病的經(jīng)驗(yàn)，是措施要“盡早從重”，然而在維多利亞州第二波疫情暴發(fā)中沒有采納這個(gè)策略。

我們一開始就沒有這樣做，包括很晚才強(qiáng)制戴口罩，這讓控制疫情難上加難。而且，這也進(jìn)一步削弱了公眾對領(lǐng)導(dǎo)者的信心，加劇了挫敗感，并導(dǎo)致更多的絕望，因?yàn)槭I(yè)人數(shù)不斷增加，經(jīng)濟(jì)陷入癱瘓。

毫無疑問，我們最終將擺脫這場瘟疫，但它將在這一代人和后代留下不可磨滅的傷痕。我們希望，當(dāng)我們再面對未來的疾病大流行時(shí)，能從這次危機(jī)中吸取一些教訓(xùn)。

譯者注：Victoria and NSW，維多利亞州和新南威爾士州，這兩個(gè)州的人口占澳大利亞全國總?cè)丝诘?8%。

The Royal Commission，皇家委員會(huì)，或稱調(diào)查委員會(huì)，對具有公共重要性的事項(xiàng)進(jìn)行最高形式調(diào)查。其由國家元首任命，通常有很大的調(diào)查權(quán)力，且政府不能阻止其調(diào)查行動(dòng)。

the Newmarch House nursing home in Sydney，該養(yǎng)老院有71位老人和員工感染。獨(dú)立調(diào)查指出存在的問題包括：各級各類政策混亂、缺乏積極響應(yīng)、缺乏領(lǐng)導(dǎo)力和運(yùn)作管理、與老人和家屬溝通不力、員工因感染而人力銳減和個(gè)人防護(hù)不足、消毒和預(yù)防措施不力、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院系統(tǒng)銜接不良、老人和家屬對質(zhì)量體驗(yàn)明顯下降等。

casualisation of the workforce，人力資源的臨時(shí)排班，因此出現(xiàn)某護(hù)工在多個(gè)養(yǎng)老院打工而造成病毒傳播的問題。

employment agencies，職業(yè)中介，造成養(yǎng)老院本身人力資源管理薄弱的問題。

house，政府公房，指政府分配給難民和無家可歸者的廉價(jià)公寓。

對檢疫隔離的質(zhì)疑：我們可以有更好的方法去做

只要病還在他身上，他就不潔凈。他不潔凈，他要與人分開住。他的住處應(yīng)該在營外。

——《利未記》

對墨爾本幾家酒店的司法調(diào)查正在進(jìn)行中，這些酒店曾被征為檢疫酒店，用于預(yù)防新冠肺炎通過歸國旅客向社區(qū)的傳播。我們聽到了許多住在酒店或在酒店工作證人的故事，這些證人的證詞表明，這項(xiàng)在大流行期旨在保護(hù)社區(qū)的公共衛(wèi)生措施是嚴(yán)重失敗的。

這些報(bào)告令人不安，因?yàn)樵诶夏暾兆o(hù)機(jī)構(gòu)的失敗之前，維多利亞州90%以上的病毒檢測陽性者與那些未遵從酒店檢疫措施的人有關(guān)。違反規(guī)定的事件包括：（1）缺乏適當(dāng)?shù)母腥究刂瞥绦?，酒店員工和保安人員缺乏清潔衛(wèi)生措施的培訓(xùn)；（2）不干凈的酒店房間和床褥，包括沾有血跡的床褥；（3）酒店保安沒有穿戴個(gè)人防護(hù)裝備；（4）準(zhǔn)許被檢疫隔離人員暫時(shí)離開酒店，進(jìn)入社區(qū)，有些可長達(dá)9 h；（5）在新型冠狀病毒檢測前，被檢疫人員去鍛煉身體；（6）酒店保安沒有執(zhí)行社交距離，以及在向被檢疫者遞送物品時(shí)沒有佩戴口罩；（7）酒店保安不情愿協(xié)助一位在酒店腳骨折的女士；（8）未能向一名剛剛失去父親患有嚴(yán)重抑郁癥的被檢疫者提供心理健康服務(wù)；（9）酒店員工忽視自殺的危險(xiǎn)；（10）保安在多家酒店工作，造成交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；（11）公開羞辱所謂的“難纏的”入住者；（12）上級主管當(dāng)局（州衛(wèi)生部和州警察局）對酒店工作人員的求助置之不理。

毫無疑問，檢疫隔離措施是必不可少的。它們是一種歷史悠久的感染控制手段，不僅適用于人類，也適用于各種進(jìn)口貨物，例如可能含有昆蟲或病原體的木材產(chǎn)品。在缺乏安全有效的疫苗或有效藥物的情況下，以某種形式隔離仍然是控制疾病流行或大流行的最有效手段。

幾千年來一直如此。檢疫就是一種隔離形式，就像所有形式的對人類的隔離一樣，它可能而且確實(shí)會(huì)對心理健康造成影響。

人們一直對檢疫隔離的做法存有疑慮，但除此之外，我們對“所有海外入境者必須進(jìn)行14 d的強(qiáng)制性檢疫酒店隔離”這個(gè)做法提出了質(zhì)疑。聯(lián)邦衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，從檢疫系統(tǒng)開始之時(shí)至6月19日，全國約6.3萬人被安排在檢疫酒店，花費(fèi)1.18億澳元。

截至6月19日，已發(fā)現(xiàn)約7 000例新冠肺炎患者，其中約6 300例與歸國旅客（即所謂境外輸入）有關(guān)。我們的結(jié)論是，在63 000例歸國者中，約有56 700例（90%）沒有感染新型冠狀病毒，但這些人也在檢疫酒店隔離14 d。對旅行者的病毒測試最初只針對那些有癥狀的人，并僅對所有待解除檢疫隔離的人進(jìn)行常規(guī)檢查。

14 d的做法似乎是“一刀切”?？紤]到新型冠狀病毒的潛伏期通常為5～7 d，可能有另外一種更人道、成本更低的方法。

如果對所有旅客都進(jìn)行快速測試，就可以把他們分成四類：（1）抵達(dá)時(shí)無癥狀，檢測陰性；（2）抵達(dá)時(shí)有癥狀，但檢測陰性；（3）抵達(dá)時(shí)無癥狀，但檢測呈陽性；（4）抵達(dá)時(shí)有癥狀，且檢測陽性。

如果第一類和第二類人員在7 d內(nèi)再次進(jìn)行檢測，24 h內(nèi)檢測結(jié)果為陰性，為什么要將他們留在酒店檢疫？將他們送回家，明確地指引他們?nèi)绻霈F(xiàn)癥狀后的一系列行動(dòng)方案，就像給社區(qū)所有人員的建議或在必要時(shí)進(jìn)行7 d的居家隔離計(jì)劃一樣，這顯得更為人道，而且花費(fèi)更少。

有人建議佩戴電子手鐲，以追蹤有感染風(fēng)險(xiǎn)的居家隔離人員。7 d居家隔離肯定可以防止14 d的隔離期對心理健康的一些影響，并節(jié)省數(shù)百萬美元的酒店費(fèi)用。

中國北京市也采用了類似的辦法。將所有歸國旅客帶到一個(gè)會(huì)議中心進(jìn)行快速檢測，將第一類和第二類旅客送回家，由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)防控小組進(jìn)行監(jiān)測。第三類旅客被送到一個(gè)臨時(shí)的、專門預(yù)留的觀察診所進(jìn)行14 d的監(jiān)測，第四類人則被送到一家專門治療呼吸性疾病的醫(yī)院（如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）。

中國從重癥急性呼吸綜合征中吸取了教訓(xùn)，并將其應(yīng)用于這次新冠肺炎的大流行中。當(dāng)然，中國有不同于澳大利亞的政治體系，能嚴(yán)格地執(zhí)行檢疫程序。

當(dāng)我們急切地等待著對維多利亞酒店檢疫的司法調(diào)查結(jié)果時(shí)，還有18 000例旅客希望返回澳大利亞的家。

我們認(rèn)為，現(xiàn)在是審查有關(guān)強(qiáng)制檢疫隔離做法的適當(dāng)時(shí)機(jī)。我們建議在旅客抵達(dá)后進(jìn)行新型冠狀病毒檢測，確定上述四類人群，并針對不同的旅客分類采取不同的監(jiān)測策略。如果改變的理由令人信服，那么任何的政策改變都不會(huì)太晚。

原 文 見：https://www.chinagp.net/Magazine/Content/show/id/5816.do.