劉敏，孟娟

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所引起的炎性關(guān)節(jié)病，可有急性復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石、尿酸鹽腎病等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限，還可出現(xiàn)腎功能不全等重要臟器損害。高尿酸血癥是指男性或女性在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420 μmol/L［1］。近年來(lái)，痛風(fēng)和高尿酸血癥已日益成為社區(qū)醫(yī)生工作中常見(jiàn)的慢性病之一。不同國(guó)家、國(guó)際組織、學(xué)會(huì)相繼發(fā)布了專家共識(shí)或診療指南，對(duì)于規(guī)范痛風(fēng)和高尿酸血癥診療發(fā)揮了積極的作用，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)治療指南在國(guó)際上一直具有一定影響力，繼2012年頒布后，時(shí)隔8年，指南再次更新，此次更新內(nèi)容主要包括一線用藥的變更、尿酸控制目標(biāo)值，并回答了降尿酸治療的療程問(wèn)題，明確了尿尿酸檢測(cè)的意義，提出了非內(nèi)科醫(yī)生對(duì)痛風(fēng)管理的重要性。《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》共提出42項(xiàng)建議（其中包括16項(xiàng)強(qiáng)有力的建議），推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)烈推薦”或“有條件推薦”。“強(qiáng)烈推薦”反映了由中度或高度確定的證據(jù)支持，利益始終大于風(fēng)險(xiǎn)，“有條件推薦”指的是利益和風(fēng)險(xiǎn)可能相當(dāng)，證據(jù)支持的確定性很低，或者沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)。反對(duì)強(qiáng)度分為“強(qiáng)烈反對(duì)”和“有條件反對(duì)”兩類［2］。痛風(fēng)在我國(guó)社區(qū)很常見(jiàn)，但其在基層的規(guī)范化治療仍然未普及。本文將從全科醫(yī)生的角度論述《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》，以更好地為基層全科醫(yī)生治療和管理痛風(fēng)患者提供指導(dǎo)建議。

1 初始降尿酸藥物治療（ULT）的適應(yīng)證

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦具有以下情況的痛風(fēng)患者啟動(dòng)ULT：具有一個(gè)或多個(gè)皮下痛風(fēng)石（證據(jù)級(jí)別：高）；有證據(jù)顯示存在痛風(fēng)引起的影像學(xué)損傷（證據(jù)級(jí)別：中）；痛風(fēng)發(fā)作頻繁（≥2次/年）（證據(jù)級(jí)別：高）；對(duì)于曾經(jīng)經(jīng)歷痛風(fēng)發(fā)作超過(guò)1次，但<2次/年的患者，有條件推薦啟動(dòng)ULT（證據(jù)級(jí)別：中）。

當(dāng)患者首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，有條件反對(duì)啟動(dòng)ULT，但有條件推薦啟動(dòng)ULT的特殊情況是：當(dāng)患有中、重度慢性腎臟病（CKD分期>3期）、血尿酸>9 mg/dl（540 μmol/L）或有尿石癥時(shí)（證據(jù)級(jí)別：中）。與2012年ACR指南比較，擴(kuò)大了ULT的適應(yīng)證范圍。從觀察研究來(lái)看，在血尿酸>9 mg/dl的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者中，只有20%在5年內(nèi)發(fā)展成痛風(fēng)［3］。國(guó)內(nèi)最新指南對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者啟動(dòng)ULT條件相對(duì)寬松，血尿酸>8 mg/dl（480 μmol/L），合并有糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥、冠心病、卒中、痛風(fēng)石、心功能不全等疾病時(shí)即可啟動(dòng)ULT［1］。

對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件反對(duì)啟動(dòng)ULT（證據(jù)級(jí)別：高）。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥是否需要進(jìn)行降尿酸治療一直存在爭(zhēng)議。2012年ACR指南明確指出由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者治療做出推薦［4］?！?020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》認(rèn)為，大多數(shù)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者〔包括合并CKD、心血管疾?。–VD）、尿石癥或高血壓的患者〕和通過(guò)超聲或雙源CT發(fā)現(xiàn)的尿酸鹽晶體沉積患者，為不太可能發(fā)展為痛風(fēng)的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，其ULT的益處不會(huì)超過(guò)潛在的風(fēng)險(xiǎn)或治療成本［2］。國(guó)內(nèi)最新指南建議無(wú)癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始ULT：血尿酸>9 mg/dl或>8 mg/dl且有下列合并癥之一：糖尿病、高血壓、肥胖、 高脂血癥、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎結(jié)石、腎功能損害（CKD≥2期）［1］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)為慢性病管理及轉(zhuǎn)診服務(wù)，包括對(duì)高尿酸血癥患者的連續(xù)隨訪、危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康教育、對(duì)急性痛風(fēng)患者進(jìn)行處理等。通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初步評(píng)估沒(méi)有明確繼發(fā)因素的單純無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，明確病因、治療方案后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［5］，再由全科醫(yī)生對(duì)其長(zhǎng)期隨訪。何時(shí)開(kāi)始ULT，應(yīng)該根據(jù)患者的血尿酸水平及患者合并的其他疾病綜合考慮后才能進(jìn)行，因此由?？漆t(yī)生決定較為妥當(dāng)［6］。

2 初始ULT的藥物選擇建議

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》關(guān)于ULT的選擇建議有6條。

（1）《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》將別嘌醇作為所有患者，包括CKD>3期的中、重度CKD患者ULT的首選一線藥物（證據(jù)級(jí)別：中）。2012年ACR指南指出ULT一線用藥為別嘌醇和非布司他［4］，而《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》不再將非布司他作為一線用藥，可能是基于以下因素考慮：別嘌醇超敏反應(yīng)在美國(guó)較為少見(jiàn)；非布司他價(jià)格相比別嘌醇更高，美國(guó)市場(chǎng)別嘌醇治療費(fèi)用為 13～20 美元 / 月，非布司他為 160 美元 / 月；非布司他可能造成合并心血管事件的痛風(fēng)患者死亡率增加。國(guó)內(nèi)指南依舊將非布司他列為一線ULT用藥［1］，是因?yàn)閲?guó)內(nèi)非布司他價(jià)格降低并逐漸被納入醫(yī)保，以及目前無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持非布司他增加亞裔人群心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)［7］。

（2）《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》推薦在中、重度慢性腎?。–KD>3期）患者中，別嘌醇和非布司他的優(yōu)先級(jí)高于丙磺舒（證據(jù)級(jí)別：中）?！?020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》與2012年ACR指南都將丙磺舒作為二線用藥，但當(dāng)黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌、腎功能狀況可〔腎小球?yàn)V過(guò)率估值（eGFR）≥50 ml/min和無(wú)泌尿系結(jié)石史的患者〕，2012年ACR指南還將丙磺舒作為一種潛在一線用藥（證據(jù)級(jí)別：中）。目前國(guó)內(nèi)并無(wú)丙磺舒藥物，而是選用促尿酸排泄藥苯溴馬隆。

（3）《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈反對(duì)將普瑞凱西作為一線用藥（證據(jù)級(jí)別：中）。

（4）《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦別嘌醇和非布司他從低劑量起始，別嘌醇起始劑量≤100 mg/d（CKD≥3期患者的劑量要求更低）；非布司他起始劑量≤40 mg/d；建議丙磺舒起始劑量為500 mg，1～2次/d（丙磺舒低劑量起始為有條件推薦），隨后逐步滴定直到尿酸達(dá)標(biāo)（證據(jù)級(jí)別：中）。有研究顯示低劑量起始的ULT可降低ULT啟動(dòng)引發(fā)的相關(guān)急性痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)［8］。國(guó)內(nèi)指南對(duì)別嘌醇起始劑量推薦與《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》相似；建議非布司他起始劑量20 mg/d，每2～4周增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d；建議苯溴馬隆起始劑量25 mg/d，每2～4周可增加25 mg/d，最大劑量100 mg/d，對(duì)于CKD>3期患者，劑量應(yīng)更低［1］。

（5）《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦在ULT的同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療，可選擇的藥物如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、強(qiáng)的松、潑尼松（證據(jù)級(jí)別：中）。2012年指南將類固醇激素作為二線預(yù)防性抗炎用藥（證據(jù)級(jí)別：低）。

（6）《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦持續(xù)預(yù)防性抗炎治療持續(xù)3～6個(gè)月，如果患者仍有痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療（證據(jù)級(jí)別：中）。而2012年ACR指南推薦預(yù)防性抗炎治療不少于6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：高）。

全科醫(yī)生應(yīng)篩查所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者心血管事件危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、家族史、吸煙史、超重或肥胖、高血壓、糖尿病史、高脂血癥等，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)［5］。對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，初始降尿酸藥物的選擇需結(jié)合所在機(jī)構(gòu)常用藥情況及患者本身綜合考慮，年齡<40歲，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、腦卒中、心功能不全患者需結(jié)合專科醫(yī)生意見(jiàn)決定ULT方案。

3 ULT起始時(shí)機(jī)、目標(biāo)、持續(xù)時(shí)間

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》建議當(dāng)患者具備ULT治療指征，并且正處于痛風(fēng)發(fā)作急性期時(shí)，有條件推薦在痛風(fēng)發(fā)作期間啟動(dòng)ULT，而不是在痛風(fēng)發(fā)作緩解后啟動(dòng)ULT（證據(jù)級(jí)別：中）。以往大部分國(guó)內(nèi)外指南均建議在痛風(fēng)發(fā)作控制2～4周后起始ULT，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，已服用降尿酸藥物的患者不建議停藥［9］。與國(guó)內(nèi)相比，美國(guó)就診程序相對(duì)復(fù)雜，預(yù)約家庭醫(yī)生所需時(shí)間比較長(zhǎng)，不能及時(shí)進(jìn)行ULT，且有研究表明在痛風(fēng)發(fā)作期間開(kāi)始ULT不會(huì)明顯增加痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重程度［10-11］。而國(guó)內(nèi)醫(yī)療預(yù)約體系相對(duì)完備，且國(guó)內(nèi)大部分社區(qū)已逐漸完善家庭醫(yī)生簽約，就診相對(duì)更方便，建議在抗炎、鎮(zhèn)痛2周后開(kāi)始ULT［1］。

對(duì)于正在接受ULT的患者，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦：（1）采取達(dá)標(biāo)治療策略，即依據(jù)連續(xù)測(cè)定的血尿酸水平進(jìn)行藥物劑量滴定，直到血尿酸達(dá)標(biāo)，而非固定劑量的ULT策略（證據(jù)級(jí)別：中）。（2）強(qiáng)烈推薦血尿酸目標(biāo)為<6 mg/dl（360 μmol/L）（證據(jù)級(jí)別：高）。國(guó)內(nèi)最新指南沿用2012版ACR指南，建議痛風(fēng)患者控制血尿酸<6 mg/dl，當(dāng)患者有以下情況之一時(shí)：痛風(fēng)發(fā)作頻繁、合并有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、CKD、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、缺血性心臟病、心功能不全和發(fā)病年齡<40歲，血尿酸目標(biāo)值<5 mg/dl（300 μmol/L）。不建議將血尿酸長(zhǎng)期控制在 <3 mg/dl（180 μmol/L）［1］。

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦由非內(nèi)科醫(yī)生提供進(jìn)一步的ULT治療管理方案，以達(dá)到優(yōu)化治療的目的，包括患者的健康教育、共同決策和選擇達(dá)標(biāo)治療方案（證據(jù)級(jí)別：中）。有研究顯示護(hù)士主導(dǎo)痛風(fēng)患者教育，參與達(dá)標(biāo)治療的方式比傳統(tǒng)模式更為有效，極大程度地提高了患者降尿酸藥治療的依從性［12］。

相比于停止ULT，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦持續(xù)（無(wú)限期）進(jìn)行ULT治療（證據(jù)級(jí)別：非常低）。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為大部分患者需終身進(jìn)行ULT，如果使用低劑量藥物能夠長(zhǎng)期維持血尿酸達(dá)標(biāo)且無(wú)痛風(fēng)石證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，并將其維持在目標(biāo)范圍［2］。全科醫(yī)生作為慢性病管理的主要承擔(dān)者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)和高尿酸血癥的管理，定期隨訪，可采取提前預(yù)約復(fù)診、電話隨訪、組織健康小講堂等方式，提高患者的依從性，盡可能使更多的患者血尿酸達(dá)標(biāo)并維持。

4 降尿酸藥物的使用建議

4.1 別嘌醇 《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦東南亞裔人群和非洲裔美國(guó)患者進(jìn)行起始別嘌醇治療前檢測(cè)HLA-B*5801基因（證據(jù)級(jí)別：非常低）；有條件反對(duì)其他種族或民族的患者在起始別嘌醇治療前普遍檢測(cè)HLA-B*5801基因（證據(jù)級(jí)別：非常低）。有條件推薦對(duì)別嘌醇過(guò)敏且不能用其他口服藥治療的患者進(jìn)行別嘌醇脫敏療法（證據(jù)級(jí)別：非常低）。亞裔人群HLA-B*5801基因陽(yáng)性率明顯高于非亞裔人群，有研究顯示中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7%［13］，致死率可高達(dá)30%，因此建議我國(guó)患者條件允許情況下在進(jìn)行別嘌醇治療之前均應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因的檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般不具有基因檢測(cè)的部門，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院協(xié)作，居民可在社區(qū)采血，由專人送往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，待出結(jié)果后再給予別嘌醇治療。當(dāng)無(wú)法篩查基因時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，從小劑量開(kāi)始試驗(yàn)性使用，并在使用過(guò)程中仔細(xì)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)需立即停藥［5］。

4.2 非布司他 《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦正在使用非布司他并伴有心血管病史或新發(fā)心血管事件的患者，在可行的前提下將非布司他轉(zhuǎn)換為其他可替代的降尿酸藥物（證據(jù)級(jí)別：中）。目前國(guó)際對(duì)非布司他所致合并心血管事件患者死亡率尚無(wú)定論，建議全科醫(yī)生在選用非布司他前充分評(píng)估患者病情，當(dāng)患者有心血管基礎(chǔ)疾病或高危因素，可請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診后再?zèng)Q定是否應(yīng)用非布司他［5］。

4.3 促尿酸排泄藥 當(dāng)患者考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥時(shí)，有條件反對(duì)進(jìn)行尿尿酸的檢查（證據(jù)級(jí)別：非常低）?！?020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》認(rèn)為24 h尿尿酸排泄受飲食影響較大，標(biāo)本采集不夠準(zhǔn)確，對(duì)結(jié)果影響大，且無(wú)較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此不建議檢測(cè)尿尿酸。當(dāng)正在接受促尿酸排泄治療時(shí)，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件反對(duì)進(jìn)行堿化尿液治療（證據(jù)級(jí)別：非常低）。目前國(guó)內(nèi)采用的促尿酸排泄藥物為苯溴馬隆，促尿酸排泄藥可導(dǎo)致尿尿酸水平明顯升高，低pH尿（尿pH<6）會(huì)增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)［1］，但由于患者留取24 h尿依從性差［14］，建議尿pH值<6，尤其使用促尿酸排泄藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)晨尿pH值，推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH值為6.2～6.9［1］。堿化尿液有利于增加尿液中尿酸鹽溶解度，減少尿酸結(jié)石的發(fā)生［15］，常用藥物為碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。全科醫(yī)生應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，為其提供個(gè)體化、個(gè)性化方案，并指導(dǎo)其檢測(cè)尿酸pH，根據(jù)結(jié)果決定是否需要堿化尿液并選取合適的藥物。

5 何時(shí)考慮更改ULT策略

對(duì)于首次以最大劑量或依據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）指示劑量接受黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）單一藥物治療但血尿酸仍>6 mg/dl（360μmol/L）并且痛風(fēng)仍頻繁發(fā)作（>2次/年）或皮下痛風(fēng)石仍未溶解的痛風(fēng)患者，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦更換為另外一種XOI，而非聯(lián)合促尿酸排泄藥（證據(jù)級(jí)別：非常低）。有研究證實(shí)對(duì)于單藥充分治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，以提高尿酸達(dá)標(biāo)率［16］。

當(dāng)經(jīng)過(guò)XOI、促尿酸排泄藥及其他干預(yù)措施治療均未能使血尿素達(dá)標(biāo)，且痛風(fēng)發(fā)作頻繁（>2次/年）或皮下痛風(fēng)石未溶解，強(qiáng)烈推薦將ULT轉(zhuǎn)換為普瑞凱西（通用名：聚乙二醇重組尿酸氧化酶注射液）治療，而非維持當(dāng)前的ULT治療方案（證據(jù)級(jí)別：中）。對(duì)于經(jīng)XOI、促尿酸排泄藥及其他干預(yù)措施治療均不能實(shí)現(xiàn)血尿酸達(dá)標(biāo)，但痛風(fēng)發(fā)作不頻繁（<2次/年）且無(wú)皮下痛風(fēng)石的患者，應(yīng)繼續(xù)當(dāng)前ULT，強(qiáng)烈反對(duì)改為普瑞凱西治療（證據(jù)級(jí)別：中）。目前普瑞凱西在國(guó)內(nèi)還未上市，而國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的苯溴馬隆未在美國(guó)上市，因此應(yīng)根據(jù)中國(guó)國(guó)情制定更為合適的方案。

對(duì)于痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、ULT效果不佳的患者，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院由?？漆t(yī)生更改ULT方案，進(jìn)而轉(zhuǎn)回基層由全科醫(yī)生管理和隨訪。

6 痛風(fēng)急性期管理

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦將秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌內(nèi)注射）作為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物，而非白介素1（IL-1）抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（證據(jù)級(jí)別：高），這一點(diǎn)與2012年ACR指南相同。國(guó)內(nèi)指南將糖皮質(zhì)激素列為二線用藥，僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用［1］。2012年ACR指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)疼痛的程度及受累關(guān)節(jié)數(shù)來(lái)分層治療，從而決定選用單藥治療還是聯(lián)合治療，但2012年ACR指南沒(méi)有推薦聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥，主要是考慮這兩種藥物聯(lián)合使用會(huì)增加消化性潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)［4］。當(dāng)選擇秋水仙堿時(shí)，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)烈推薦選擇低劑量，因?yàn)榈蛣┝壳锼蓧A的療效與高劑量相似，且不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低（證據(jù)級(jí)別：高），這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)一致。

在痛風(fēng)急性發(fā)作期，有條件推薦局部冰敷作為輔助治療手段（證據(jù)級(jí)別：低）；當(dāng)患者對(duì)其他抗炎治療無(wú)效、耐受性差或存在禁忌時(shí)，有條件推薦使用IL-1抑制劑治療（證據(jù)級(jí)別：中）；當(dāng)患者無(wú)法口服藥物時(shí)，強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（肌內(nèi)、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射），而非IL-1抑制劑或ACTH（證據(jù)級(jí)別：高）。

當(dāng)患者反復(fù)發(fā)作慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，全科醫(yī)生同時(shí)需關(guān)注除關(guān)節(jié)炎之外的合并癥，嚴(yán)格掌握常規(guī)抗炎藥物的使用方法及可能的不良反應(yīng)［17］，當(dāng)無(wú)法確定該使用何種藥物時(shí)，可囑患者關(guān)節(jié)制動(dòng)、局部冷敷，并盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［5］。

7 生活方式管理

對(duì)于痛風(fēng)患者，無(wú)論疾病狀態(tài)如何，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦：限制酒精攝入（證據(jù)級(jí)別：低）；限制嘌呤攝入（證據(jù)級(jí)別：低）；限制高果糖谷物糖漿攝入（證據(jù)級(jí)別：非常低）；建議超重/肥胖患者減重（證據(jù)級(jí)別：非常低）。CHOI等［18］隊(duì)列研究顯示，體質(zhì)量增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量減輕則有保護(hù)作用。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為肥胖尤其是腹型肥胖與高尿酸血癥關(guān)系密切，應(yīng)對(duì)所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者評(píng)估體質(zhì)量，并指導(dǎo)患者合理控制體質(zhì)量［5］。

有條件反對(duì)使用維生素C補(bǔ)充劑（證據(jù)級(jí)別：低）?；诰S生素C有抑制尿酸排泄的作用，因此有條件反對(duì)將維生素C作為營(yíng)養(yǎng)添加劑，這一點(diǎn)在之前指南從未提及。國(guó)內(nèi)外指南普遍認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行教育、改變飲食結(jié)構(gòu)和生活方式是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)。

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》強(qiáng)調(diào)了非內(nèi)科醫(yī)生的作用，全科醫(yī)生與社區(qū)居民聯(lián)系最為密切，在慢性病管理中起著非常重要的作用，可以通過(guò)增加隨訪次數(shù)、開(kāi)設(shè)小講堂等方式提高患者的依從性，從而更好地對(duì)其進(jìn)行生活方式的管理。

8 合并用藥的管理

無(wú)論痛風(fēng)患者的疾病活動(dòng)狀態(tài)如何，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件推薦：可行的前提下，將氫氯噻嗪改為另一種降壓藥（證據(jù)級(jí)別：非常低）；優(yōu)先選擇氯沙坦作為降壓藥（證據(jù)級(jí)別：非常低）。無(wú)論痛風(fēng)患者的疾病狀態(tài)如何，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》有條件反對(duì)：停止小劑量阿司匹林（當(dāng)患者因相關(guān)適應(yīng)證需要接受阿司匹林治療時(shí)）（證據(jù)級(jí)別：非常低）；加用或調(diào)整調(diào)脂藥為非諾貝特（證據(jù)級(jí)別：非常低）。雖然非諾貝特具有一定的降尿酸作用，但仍不建議以降尿酸為目的應(yīng)用該藥，對(duì)于已經(jīng)使用其他調(diào)脂藥的患者，不建議更改為非諾貝特，因?yàn)槭褂迷撍幍娘L(fēng)險(xiǎn)及副作用可能超過(guò)其潛在益處［19］。國(guó)內(nèi)指南建議高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并高血壓時(shí)，降壓藥物首選氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑；合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時(shí)，調(diào)脂藥物首選阿托伐他汀鈣；合并糖尿病時(shí)，建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物［1］。

當(dāng)痛風(fēng)患者合并多種合并癥時(shí)，建議全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院由?？漆t(yī)生明確治療方案。

9 難治性痛風(fēng)

《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》未對(duì)難治性痛風(fēng)進(jìn)行明確定義和推薦，目前國(guó)際上缺乏共識(shí)，國(guó)內(nèi)最新指南定義難治性痛風(fēng)指具備以下3條中至少1條：（1）單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程但血尿酸仍≥360 μmol/L；（2）接受規(guī)范化治療痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；（3）存在多發(fā)性和/或進(jìn)展性痛風(fēng)石。治療方面建議應(yīng)用聚乙二醇重組尿酸酶制劑，反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無(wú)法控制的難治性痛風(fēng)患者可考慮使用IL-1或腫瘤壞死因子 α（TNF-α）拮抗治療［1］。國(guó)內(nèi)指南明確了難治性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于全科醫(yī)生快速區(qū)分，由于難治性痛風(fēng)病因復(fù)雜，常合并多種并發(fā)癥，建議全科醫(yī)生將該類痛風(fēng)患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院明確治療方案。

痛風(fēng)是最常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)炎，《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》進(jìn)一步明確了ULT指征，不建議對(duì)無(wú)腎臟受累的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行ULT；推薦別嘌醇作為所有痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療的一線藥物，采用以連續(xù)血尿酸測(cè)量為指導(dǎo)的一種達(dá)標(biāo)治療策略，血尿酸目標(biāo)為<6 mg/dl；在啟動(dòng)ULT時(shí)，強(qiáng)烈建議同時(shí)進(jìn)行抗炎預(yù)防治療，持續(xù)時(shí)間至少為3～6個(gè)月；建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期即開(kāi)始ULT，并建議無(wú)限期應(yīng)用ULT，不建議在使用促尿酸排泄藥的同時(shí)堿化尿液。筆者認(rèn)為《2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》凝聚了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，可信度高，但由于國(guó)情、種族、地區(qū)、衛(wèi)生資源等差異，不能全部應(yīng)用于我國(guó)患者群體，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異，為我國(guó)患者制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)臨床實(shí)踐指南。

隨著分級(jí)診療制度的不斷完善及雙向轉(zhuǎn)診渠道的建立，對(duì)高尿酸血癥、痛風(fēng)這類常見(jiàn)慢性病，全科醫(yī)生要充分發(fā)揮其慢性病管理的作用，指導(dǎo)患者低嘌呤飲食、減重等生活方式管理，加強(qiáng)隨訪，盡可能使患者的血尿酸達(dá)標(biāo)并維持。為避免延誤病情，對(duì)于初診痛風(fēng)、不典型或特殊病因痛風(fēng)的診斷、無(wú)癥狀高尿酸血癥ULT治療的時(shí)機(jī)、何時(shí)變更治療方案，應(yīng)主要由專科醫(yī)生完成［5］。當(dāng)診斷明確、治療方案確定后可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由全科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行管理和治療。

作者貢獻(xiàn)：劉敏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、文獻(xiàn)收集及整理、論文撰寫和修訂；孟娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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