林曉麗，王丹心，譚紹英，范天倫，王濤

（1 海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南?？?，571199；2 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南海口，571199）

卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是指患者主觀感覺軀體倦怠無力、缺乏精力進(jìn)行日常生活活動(dòng)，是一種病理性、持續(xù)存在的疲勞［1］。2016年，CUMMING 等［2］發(fā)表1 篇納入49 項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，PSF 的發(fā)生率為25%～85%。由于PSF會(huì)影響腦卒中患者的康復(fù)效果，降低患者日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量、加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，亦增加了腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］，因此緩解PSF 具有重要的意義。目前，尚無治療PSF 的特效藥，相關(guān)藥物的不良反應(yīng)與副作用未明確［4］。因此，近年來，國內(nèi)外也報(bào)道了一系列應(yīng)用非藥物干預(yù)措施緩解PSF 的研究，其中包括了呼吸訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、中醫(yī)療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。但是，目前用于緩解PSF 的措施各不相同，各種干預(yù)措施的優(yōu)劣亦尚不明確。網(wǎng)狀Meta分析是傳統(tǒng)Meta分析的擴(kuò)展，可同時(shí)比較3種或者3 種以上干預(yù)措施的效果［5］，其最大的優(yōu)勢在于可合并直接和間接比較的證據(jù)對同類疾病的不同干預(yù)措施進(jìn)行量化比較，并對某一結(jié)局指標(biāo)效果進(jìn)行優(yōu)劣的排序，從而篩選出最佳方案。因此，本研究采用傳統(tǒng)Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析探討不同的非藥物干預(yù)措施改善PSF 的效果，以期為臨床護(hù)理人員選擇最優(yōu)方案改善腦卒中患者疲勞提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為PSF 患者；②試驗(yàn)組實(shí)施一種或者多種非藥物干預(yù)措施，對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療和護(hù)理或非試驗(yàn)組的其他非藥物干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)采用疲勞嚴(yán)重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）［6］；④隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中文、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③查不到全文或無法獲取全文的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量低的文獻(xiàn)（Cochrane 系統(tǒng)性偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)等級為C 級）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CochraneLibrary、EMBASE、Web of Science、CNKI、CBM、和Wanfang Data 等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2021年3月，并通過追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：腦卒中、中風(fēng)、腦血管意外、腦出血、腦梗死、疲勞、疲乏、卒中后疲勞、干預(yù)措施、治療、護(hù)理等；英文檢索詞包括：stroke、apoplexy、cerebrovascularaccident、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、fatigue、poststroke fatigue、PSF、intervening measure、management、nursing 等。中文檢索策略：（腦卒中OR 中風(fēng)OR 腦血管意外OR 腦梗死OR 腦出血）AND（疲勞OR 疲乏OR 卒中后疲勞）AND（干預(yù)措施OR 治療OR 護(hù)理）；英文檢索策略：（apoplexy OR cerebrovascular accident*OR cerebral hemorrhage OR cerebral infarction）AND（fatigue OR post-stroke fatigue OR PSF）AND（intervening measure OR management OR nursing）。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與資料的提取

由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料，為保證提取資料的準(zhǔn)確性進(jìn)行交叉核對。過程如有分歧，則通過討論解決，如若未能統(tǒng)一意見則邀請第三方進(jìn)行評價(jià)。首先通過閱讀題目排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要和全文，確定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括：①納入研究的基本特征：第一作者、發(fā)表時(shí)間和研究地區(qū)；②研究對象、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立評價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評價(jià)結(jié)果如有分歧時(shí)，通過討論解決，如若未能統(tǒng)一意見則邀請第三方進(jìn)行評價(jià)。采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和等級評價(jià)［7］。質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容共6 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)見表2。文獻(xiàn)等級評價(jià)分A、B、C 3 個(gè)等級：高質(zhì)量（A 級）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全部為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最??；中等質(zhì)量（B 級）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性為中；低質(zhì)量（C 級）為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全部為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用Review Manager 5.2 軟件和ADDIS 1.16.8對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。數(shù)據(jù)的輸入由兩人核對后輸入。本研究結(jié)局指標(biāo)為計(jì)量資料，使用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%置信區(qū)間（95%CI）。使用Review Manager 5.2 軟件進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P≥0.1，I2＜50%，各研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model，F(xiàn)E）計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；若P＜0.1，I2≥50%，各研究結(jié)果異質(zhì)性較大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model，RE）計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。網(wǎng)狀Meta分析采用ADDIS 軟件，95%CI 置信區(qū)間取值跨越0 時(shí)，認(rèn)為對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型的收斂性采用潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)（potential scale reduction factor，PSRF）來評價(jià)，當(dāng)PSRF 接近1 或者等于1，認(rèn)為模型已經(jīng)達(dá)到很好的收斂效能，分析可信度高［8］。采用累積排序概率對每個(gè)干預(yù)措施進(jìn)行排序，排序Rank 1 是最差的，Rank N 是最優(yōu)的。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢出文獻(xiàn)2 697 篇，其中英文1 430 篇，中文1 267 篇，最終納入文獻(xiàn)10 篇。文獻(xiàn)篩選流程圖以及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖以及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評價(jià)

10 篇文獻(xiàn)［9-18］中1 篇為英文文獻(xiàn)［9］，9 篇為中文文獻(xiàn)［10-18］。試驗(yàn)組樣本量431 例，對照組427 例，樣本總量為858 例。文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果均為B 級。所納入的非藥物干預(yù)措施涉及10 種。文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評價(jià)見表1 和表2。

表1 文獻(xiàn)基本特征（n=10）

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)（n=10）

2.3 文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

2.3.1 文獻(xiàn)傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果 各研究間的異質(zhì)性為P＜0.001，I2=94%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，10 種非藥物干預(yù)措施合并效應(yīng)量對腦卒中患者疲勞影響為［MD=-1.04，95%CI（-1.46，-0.63）］，Z=4.90，P＜0.001，結(jié)果見表3，說明納入的10 種非藥物干預(yù)措施改善腦卒中患者疲勞的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療和護(hù)理。對納入10 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)漏斗圖基本對稱，認(rèn)為發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

表3 不同措施對腦卒中患者疲勞的影響納入文獻(xiàn)

（續(xù)上表）

2.3.2 文獻(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 ①文獻(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果：將文獻(xiàn)進(jìn)行了一致性檢驗(yàn)，隨機(jī)效應(yīng)方差［1.00 ，95%CI（0.06，1.97）］和不一致方差［1.02，95%CI（0.05，1.97）］大致相等，說明不存在不一致性。另外，由于納入的10 種非藥物干預(yù)措施各1 篇，各干預(yù)措施之間沒有形成閉環(huán)，干預(yù)措施兩兩比較均來自于與對照組的間接比較證據(jù)，所以本研究使用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。一致性模型收斂性評估結(jié)果示，PSFR 因子均為1，提示模型收斂性較好，可以有效地預(yù)測數(shù)據(jù)。一致性結(jié)果顯示，納入的10 種非藥物干預(yù)措施較常規(guī)康復(fù)治療和護(hù)理在緩解腦卒中患者疲勞無明顯差異（P＞0.05），見表4。②累積排序概率排序結(jié)果表5 顯示了干預(yù)措施的排名概率。由于FSS 的評分越高疲勞越嚴(yán)重，因此排序Rank 1是最差的，Rank N 是最好的。因此，納入10 種非藥物干預(yù)措施對PSF 影響效果從優(yōu)到差依次為：腹式呼吸訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法、膈肌功能訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、八段錦小組治療、調(diào)任通督針法治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)、揚(yáng)刺百會(huì)穴、體外膈肌起搏聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。

表4 不同的非藥物干預(yù)措施對FSS 的影響

表5 試驗(yàn)組中不同干預(yù)措施緩解腦卒中患者疲勞的等級排序概率

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究最終納入的10 篇文獻(xiàn)［9-18］質(zhì)量等級均為B 級，均采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究方法，有1 篇文獻(xiàn)［9］采用密封信封做到了分配隱藏為低風(fēng)險(xiǎn)，其余9篇［10-18］未提及分配隱藏的情況。納入的10 篇文獻(xiàn)［9-18］均不清楚是否對參考者與研究者實(shí)施盲法以及其他偏倚來源，有3 篇文獻(xiàn)［9-10，13］對結(jié)局評價(jià)者實(shí)施盲法。納入的10 篇文獻(xiàn)［9-18］結(jié)果數(shù)據(jù)完整性和選擇性報(bào)道研究結(jié)果均為低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 非藥物干預(yù)措施改善PSF 的狀況分析

PSF 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，尚不十分清楚。目前，研究多傾向PSF 是由多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。抑郁、睡眠障礙、醫(yī)療共病以及肢體功能障礙導(dǎo)致的自理能力低下等是PSF 發(fā)生的高危因素［4，6，19］。有腦卒中病史的患者需定期評估疲勞的癥狀，但PSF 缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，加之，PSF 是患者的一種主觀感受，所以PSF 容易被忽略，PSF 患者缺乏充分的診治，在日常中也很少被視為并發(fā)癥。近年來，PSF 的管理逐漸被重視，2016年，英國格拉斯哥大學(xué)學(xué)者發(fā)表的《十大中風(fēng)護(hù)理研究優(yōu)先事項(xiàng)》［20］將管理疲勞確定為的首要研究重點(diǎn)。2019年《加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：卒中后的情緒、認(rèn)知和疲勞》［6］也提出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)預(yù)見患者PSF 的發(fā)生可能性，讓卒中后患者和家屬做好準(zhǔn)備，并在整個(gè)卒中康復(fù)過程中通過評估、教育和干預(yù)來緩解疲勞。國內(nèi)尚未見關(guān)于PSF 相關(guān)診治的指南和共識。因此，希望本研究能為護(hù)理人員選擇最優(yōu)措施改善腦卒中患者疲勞提供參考。

3.3 非藥物干預(yù)措施改善PSF 的網(wǎng)狀Meta 結(jié)果分析

盡管本研究結(jié)果顯示，納入的10 種非藥物干預(yù)措施的有效性沒有顯著差異，但累積概率表明，減輕疲勞的最佳非藥物干預(yù)分別是腹式呼吸訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法。

3.3.1 腹式呼吸訓(xùn)練 腦卒中患者運(yùn)動(dòng)量下降、呼吸肌和腹部肌肉存在不同程度的肌力和耐力減弱，存在不同程度的肺功能下降［21］。而呼吸康復(fù)訓(xùn)練是臨床改善患者肺功能常用的康復(fù)手段，通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的肺容量，增加患者機(jī)體的供氧量，改善腦卒中患者大腦缺血、缺氧癥狀，從而緩解PSF 患者疲勞［22］。邱俊杰等［23］探討了不同呼吸訓(xùn)練方式對PSF 患者疲勞和膈肌功能的影響，結(jié)果顯示，呼吸訓(xùn)練能有效提高患者膈肌運(yùn)動(dòng)的功能并緩解PSF 患者的疲勞，且腹式呼吸效果最佳，與宋征宇等［12］的研究結(jié)果相同。呼吸訓(xùn)練主要是改善患者軀體癥狀的疲勞。腹式呼吸訓(xùn)練方法簡單，不需要特殊的設(shè)備，且不受時(shí)間、地點(diǎn)和環(huán)境的限制，有利于PSF 患者使用，PSF 患者參與改善疲勞的積極性提高，從而促進(jìn)卒中的預(yù)后。

3.3.2 認(rèn)知行為療法 在神經(jīng)學(xué)實(shí)踐中，人們普遍認(rèn)為大腦損傷是過度疲勞的主要原因［24］，目前疲勞與腦損傷相關(guān)的機(jī)制尚未闡述得十分清楚，但一個(gè)合理的理論是認(rèn)知“應(yīng)對假說”。該假說認(rèn)為［25］，疲勞是由于腦損傷后個(gè)體由于認(rèn)知缺陷而為滿足日常生活需要而付出的額外補(bǔ)償努力所致。而CBT 是通過改變患者對疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為，促進(jìn)患者健康行為的一種心理干預(yù)方法［26］。因此，應(yīng)用CBT 療法治療PSF 主要是為腦卒中患者提供認(rèn)知策略，使他們能夠更有效，更充分地利用其剩余的認(rèn)知資源，以便管理現(xiàn)有和預(yù)防即將到來的疲勞。已有研究表明，CBT 能有效緩解慢性疲勞綜合征［27］和與癌癥［28］和多發(fā)性硬化癥［29］相關(guān)的疲勞。NGUYEN 等［7］的1 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)使用標(biāo)準(zhǔn)化的CBT 治療手冊治療PSF，結(jié)果顯示，CBT 組能顯著降低疲勞，且在治療結(jié)束后兩個(gè)月仍能持續(xù)改善疲勞。

3.3.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是利用磁場作用于大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位發(fā)生改變，引起神經(jīng)元興奮，對改善患者焦慮抑郁、睡眠障礙和促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)療效確切［30］。鄭雙雙等［16］對患者實(shí)施每日1 次，每周5 次的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療，治療8w 后，患者的疲勞嚴(yán)重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分明顯低于對照組。其機(jī)制可能是通過刺激患者M(jìn)1 區(qū)改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、刺激背外側(cè)前額葉皮層并聯(lián)合認(rèn)知行為療法緩解患者的焦慮和抑郁，從而改善PSF 患者的疲勞。PSF 是多種因素相互影響的復(fù)雜癥狀，而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)安全的神經(jīng)電生理技術(shù)，能通過不同頻率的刺激相關(guān)的腦部區(qū)域起到相應(yīng)的影響，具有副作用小，起效快的特點(diǎn)，值得臨床借鑒應(yīng)用。

4 結(jié)論

綜上所述，本次網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，納入10 種PSF 非藥物措施干預(yù)患者的疲勞評分無顯著差異，最佳非藥物干預(yù)的累積概率突出了腹式呼吸訓(xùn)練，其次是認(rèn)知行為療法和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法。提示納入的非藥物干預(yù)措施的有效性仍需進(jìn)一步探索，建議未來開展更大樣本和多中心的臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)非藥物干預(yù)措施改善腦卒中患者疲勞的效果，為臨床改善PSF 患者的疲勞狀況提供循證依據(jù)。