陳利芬，馮海茹，李雅清，黎錦燕，柯彩霞，陳玉英

（1 中山大學附屬第一醫(yī)院,廣東廣州，510080；2 中山大學護理學院，廣東廣州，510089）

隨著護理專業(yè)的快速發(fā)展，臨床護理教學也迎來很大的挑戰(zhàn)。護理學生的臨床實習是護理教育過程的最后階段，可彌補在校學習期間理論聯(lián)系實踐的不足，是鞏固課堂理論知識，培養(yǎng)獨立思考與實際工作能力的一種重要教學方式［1-2］。如何合理有效進行護理臨床教學并客觀評價教學效果，真正培養(yǎng)并全面評價實習護生的臨床思維和實踐能力，使其盡快適應臨床護理工作，是護理臨床教學必須高度重視的問題［3］?？陀^結(jié)構(gòu)化考核模式（objective structured clinical examination，OSCE）是一種以技能操作為基礎的教學測驗，通過將教學內(nèi)容及目的模擬臨床場景，并利用自身的臨床知識解決模型患者存在的問題，從而較為客觀、標準地評估受試者的臨床能力［4］。目前，相關學者將OSCE 應用于護理學基礎技能考核［4］、中醫(yī)院校護理本科生考核［5］等研究中，但用于評價護理本科實習生臨床實踐能力的研究較少。因此，本研究以培養(yǎng)臨床實習護理本科生（以下簡稱護生）實踐能力為目標，護理病例庫為依托，構(gòu)建符合護生考評需求的OSCE 方案，經(jīng)實踐取得了較好的評價效果?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣方法，選取2018年7月-2019年4月在本院實習的護生224 名，男16 名（7.14%），女208 名（92.86%）；年齡19～23 歲，平均（21.10±1.20）歲。納入標準：護理本科實習生；完成臨床實習；知情同意。排除標準：未完成實習及考核者。

1.2 方法

1.2.1 實習方案 ①實行整體護理實習模式，一對一帶教，每位護生分管3～5 位患者；②實施目標教學，各實習科室結(jié)合教學大綱及醫(yī)院護理教學計劃設定教學目標，并設周目標，包括知識、技能和態(tài)度目標；護生入科后，科總帶教將帶教計劃和教學目標內(nèi)容發(fā)放給實習生和帶教老師。帶教老師按照周目標帶教、總結(jié)評價每周教學目標完成情況，不達標者則需重新學習。由科、區(qū)護長、病區(qū)帶教老師進行質(zhì)控，根據(jù)完成情況進行持續(xù)改進。③教學活動安排：根據(jù)實習大綱，選擇典型病例按護理程序進行護理教學查房；圍繞科室常見病、多發(fā)病護理特點安排臨床輔導小課；完成護理個案1 份。④考試安排：實習結(jié)束前1～2W 進行。

1.2.2 OSCE 考核方法 實習結(jié)束前1～2W 進行考核。

1.2.2.1 成立考核小組 由經(jīng)過OSCE 師資培訓的專職臨床教學及管理人員共9 人組成考核小組，其中護理部副主任1 人，科護長1 人、教學干事1 人，內(nèi)、外、婦、兒、急診、手術總帶教老師各1 人，負責制定考核方案、OSCE 站點及病例設計、培訓考官、工作安排、考核過程質(zhì)控等。

1.2.2.2 OSCE 設計思路 以臨床護理實踐能力為主線，本院護理病例庫為依托，構(gòu)建OSCE 方案。依據(jù)本校護理本科生培養(yǎng)目標、實習大綱等及相關文獻［5-7］，確定實習護生必須過關的臨床護理實踐操作項目，包括靜脈輸液、更換引流袋、體格檢查、護患溝通、護理評估和護理計劃6 個方面。小組人員選取病例庫中的6 個典型病例作為考核案例，并依據(jù)常用基本護理操作和圍繞為患者解決問題構(gòu)建病例資料，確定以上6 項臨床護理實踐操作。

1.2.2.3 培訓考官 考官為經(jīng)過繼續(xù)教育項目《基于OSCE 評價模式的臨床護理師資培訓》學習班學習并考核優(yōu)秀。選取符合條件的護理部及臨床科室總帶教老師24 人。制定每個站點的考核標準，統(tǒng)一培訓考官，要求考官根據(jù)評分標準進行客觀打分，不予主觀評價；考核過程中不能與護生進行交談；記錄護生考核情況，并對護生的表現(xiàn)進行整體評價。

1.2.2.4 OSCE 考站設置 共設6 個站點，每站側(cè)重考核護生不同的臨床護理實踐能力，包括基礎護理操作、?？谱o理操作、體格檢查、護患溝通技巧、護理評估、護理病例書寫，詳見表1。各考站確定考核方法與項目后，邀請本院負責OSCE 培訓的醫(yī)療及護理專家對站點的設置、考核的內(nèi)容、時間的分配及各站分數(shù)比例、評價標準等進行審核，以最大程度客觀化考核護生的臨床護理實踐能力。各站均設有對應的評分標準，并根據(jù)難度系數(shù)及區(qū)分度對各站對應的評分進行調(diào)查。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式站點及病例設計

1.2.2.5 OSCE 的實施 考試前1W 告知護生考試形式與要求，并指導護生了解考核過程。每個考站內(nèi)設2 名考官，OSCE 6 個考站同時開考，6 名護生分別以第1、2、3、4、5、6 站為起點，以6、1、2、3、4、5 考站為終點進行考核，如護生以第5 站為起點，依次通過的考站為第5、6、1、2、3、4 站，以此類推。6人為1組，護生在進入考站前有2min 閱讀病例材料，每站考核時間6 min，到時間后立即停止操作，進入下一站，換站時間2min，每個護生考試總時長約46min。

1.2.2.6 考核過程質(zhì)控 ①嚴格培訓標準化患者（standardized patient，SP）和考官：要求SP 必須深入了解所在站點患者角色，模仿患者的情緒、表情和動作，依據(jù)病例信息回答護生問題，但嚴禁給予提示?？脊賴栏癜凑赵u分標準打分，不與護生交談；②護生嚴格遵守考場紀律：每站考試時間結(jié)束立即停止操作，如提前完成考核，等待哨聲方可進入下一考站，考試前上交書本和電子設備，在候考區(qū)等候，考試結(jié)束立即離開考場，不與未考護生溝通，保證考試的公平性；③取平均成績：所有考站均設置2 名考官，獨立評分，平均分即為護生該站點成績。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 OSCE 考核方案的質(zhì)量評價 本研究采用考核成績平均分、難度系數(shù)、區(qū)分度系數(shù)評估OSCE用于護生實踐能力評價的可行性及有效性?？己顺煽兤骄址从匙o生的整體成績水平。難度系數(shù)反映各考站的難易程度，難度系數(shù)越大，表示得分率越高，難度越小［8］。本研究采用的難度系數(shù)計算公式為:P(難度系數(shù))＝X(考生在某考站的評分)÷W(本考站滿分)。一般認為難度系數(shù)小于0.4 屬于“難”；難度系數(shù)在0.4～0.8 之間屬于“中”；難度系數(shù)大于0.8 屬于“易”［9］。區(qū)分度是指能否區(qū)分考生的能力高低，是衡量考核質(zhì)量的另一重要指標，本研究采用的區(qū)分度計算方法為：先把成績從高到低排序，前27% 的考生為高分組，后27% 為低分組，公式為:2（高分組的平均分-低分組的平均分）÷滿分值。區(qū)分度在0.30～0.39 的考核認為區(qū)分度較好；區(qū)分度在0.40 以上認為區(qū)分度非常強［9］。

1.2.3.2 師生對教學滿意度 ①護生對OSCE 滿意度。問卷自行設計，共14 個條目（內(nèi)容見表4）。每個條目有2 個選項，即贊同和不贊同。通過微信問卷星發(fā)放問卷，在OSCE 考核結(jié)束后發(fā)放填寫，共對224名護生進行調(diào)查，回收有效問卷224 份，有效回收率為100.0%。②考官對OSCE 滿意度。問卷自行設計，共11 個條目（內(nèi)容見表5）。每個條目設2 個選項，即贊同和不贊同。通過微信問卷星發(fā)放問卷，OSCE考核結(jié)束后即發(fā)放，共對24 名考官進行調(diào)查，回收有效問卷24 份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料采用百分比進行統(tǒng)計描述；兩組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，檢驗水準α=0.05。考核方案質(zhì)量分析采用難度系數(shù)及區(qū)分度進行分析。

2 結(jié)果

2.1 OSCE 各考站的難度系數(shù)和區(qū)分度

OSCE 各考站的難度系數(shù)和區(qū)分度見表2。從表2 可見，各考站難度系數(shù)為0.67～0.73，平均難度系數(shù)為0.70；區(qū)分度為0.24～0.48，平均區(qū)分度為0.34。

表2 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式各考站的難度系數(shù)和區(qū)分度

2.2 護生考核成績情況

本研究中224 名護生考核總成績?yōu)?1～82 分，其中69.64%（156/224） 的護生得分在70～82 分，30.36%（68/224）的護生得分在在60～69 分，平均成績?yōu)椋?1.75±3.60）分。對護生的成績進行正態(tài)性檢驗，當檢驗標準α=0.05 時，W 為0.996，P>0.05，成績服從正態(tài)分布。OSCE 各考站考核成績見表3。從表3 可見，護生6 個考站點中考核成績最高為更換引流袋，得分為（73.26±9.70）分，最低為健康宣教，得分為（66.85±5.31）分。

表3 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式護生各考站考核成績（分，±S））

表3 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式護生各考站考核成績（分，±S））

站點1 2 3 4 5 6考核項目靜脈輸液更換引流袋體格檢查健康宣教病史采集護理病例書寫滿分100 100 100 100 100 100得分71.54±7.63 73.26±9.70 66.93±5.64 66.85±5.31 71.69±7.52 68.30±6.67

2.3 護生對OSCE 考核評價

224 名護生對OSCE 滿意度為51.79%～100.0%，平均滿意度為89.96%，其中滿意度最低的條目是“本次考試時間安排合理”，其滿意度為51.79%；100.0%的護生贊同“與傳統(tǒng)考試相比，OSCE 更新穎”，“OSCE考試值得在臨床推廣”，結(jié)果見表4。

表4 護生對客觀結(jié)構(gòu)化考核模式評價情況(n=224；n/%）

2.4 考官對OSCE 考核評價

24 名考官對OSCE 滿意度為75.0%～100.0%，平均滿意度為93.18%，其中滿意度最低的條目是“對本次考試的總體安排滿意”，其滿意度為75.0%；100.0%的考官贊同 “考試項目具有實用性”，“能提升教師對臨床實踐教學的重視度”，“能促進教學和臨床相聯(lián)系”。結(jié)果見表5。

表5 考官對客觀結(jié)構(gòu)化考核模式評價情況(n=24；n/%）

3 討論

3.1 OSCE 用于護生實踐能力評價的可行性及有效性分析

OSCE 可培養(yǎng)本科護生的臨床思維，能真實反映護生的臨床能力。OSCE 彌補了傳統(tǒng)考核只注重單項理論和技能考核和未結(jié)合臨床患者的實際問題及缺乏評價護生臨床思維的不足；OSCE 以評促教，促使護生針對性依據(jù)患者實際情況實施護理，有助于培養(yǎng)護生的臨床思維能力［10］。本研究以臨床護理實踐能力為主線，本院護理病例庫為依托，構(gòu)建OSCE 方案，確定實習護生必須過關的臨床護理實踐操作項目，包括靜脈輸液、更換引流袋、體格檢查、護患溝通、護理評估和護理計劃6 個方面；考站設計側(cè)重考核護生不同的臨床護理實踐能力，包括基礎護理操作、?？谱o理操作、體格檢查、護患溝通技巧、護理評估、護理病例書寫，與臨床護理實踐高度契合，在實施中具有操作性和可行性。護理是一門人文應用學科，護理的對象是“人”，護理工作也是人與人溝通交流的過程，所以培養(yǎng)出來的護理人才僅僅具備理論知識和技能操作遠遠不夠，還需要具備良好的溝通交流和人文關懷能力。OSCE 考核中應用了“標準化患者（SP）”，護生在考核中真正與SP 交流并進行護理操作，鍛煉護生的溝通和應變能力，同時通過SP 的反饋，能真實客觀地評價護生護患溝通和人文關懷能力，真正做到“以患者為中心”，對患者實施整體護理。本研究顯示，OSCE 考核成績標準差為3.60 分，即OSCE 考試護生成績差距較大，表明OSCE 更能針對性地反映每位護生的真實情況，評價護生臨床綜合能力的特異性更強，成績更加貼近護生的實際水平。

考核的難度系數(shù)和區(qū)分度是考核質(zhì)量的重要評價指標［8-9］。本研究結(jié)果顯示，各考站難度系數(shù)為0.67～0.73，第1～4 考站區(qū)分度為0.32～0.38。一般認為難度系數(shù)小于0.4 屬于“難”；難度系數(shù)在0.4～0.8之間屬于“中”；難度系數(shù)大于0.8 屬于“易”［9］。區(qū)分度在0.30～0.39 的考核認為區(qū)分度較好；區(qū)分度在0.40 以上認為區(qū)分度非常強［8］。結(jié)果說明，本次考核各考站的試題總體難度尚可，護生的實踐能力通過OSCE 考核得到了較好的評價。整體來看，護生平均成績?yōu)椋?1.75±3.60）分。對護生的成績進行正態(tài)性檢驗，當檢驗標準α=0.05 時，W 為0.996，P>0.05，成績服從正態(tài)分布。

3.2 護生OSCE 各考站成績分析

護生OSCE 各考站成績顯示，護生在更換引流袋、病史采集和靜脈輸液得分較高，分別為（73.26±9.70）分、（71.69±7.52）分和（71.54±7.63）分，說明護生基礎技能操作和病史采集掌握較好，可能與臨床帶教老師在教學中不斷反復強化有關。而體格檢查、健康宣教得分較低，說明護生在體格檢查、健康宣教能力相對較為薄弱。這一結(jié)果可能與護生在課堂或書本中獲得的體格檢查、健康宣教知識較少，而在臨床實習中也缺乏體格檢查、健康宣教的機會，進而未有效鍛煉自身的能力有關。因此，在臨床教學過程中，應針對性設計現(xiàn)場情景演練、角色扮演等多種教學方式提高護生體格檢查、健康宣教能力。此外，相較于更換引流袋操作得分，病史采集和靜脈輸液操作得分相對較低，可能與站點模擬標準化患者是臨床老師有關，對護生的臨床思維和綜合素質(zhì)要求更高，也與護生面對臨床老師存在緊張和害怕心理有關。另外，本研究中，護理病例書寫區(qū)分度為0.26，護生考核成績?yōu)椋?8.30±6.67），說明在臨床教學中需加強護生護理病例書寫能力的培養(yǎng)。

3.3 師生對OSCE 考核的認可度較高

本研究中，2224 名護生對OSCE 考試滿意度為51.79%～100.0%，平均滿意度為89.96%，100.0%的護生贊同“與傳統(tǒng)考試相比，OSCE 更新穎”，“OSCE考試值得在臨床推廣”；24 名考官對OSCE 考試滿意度為75.0%～100.0%，平均滿意度為93.18%，100.0%的考官贊同“考試項目具有實用性”，“能提升教師對臨床實踐教學的重視度”，“能促進教學和臨床相聯(lián)系”。表明實習護生和臨床帶教老師均認可OSCE考核在公平、客觀評價臨床綜合能力時，較傳統(tǒng)考核模式的優(yōu)越性，這有助于OSCE 考核模式在護理臨床教學實踐中推廣應用。OSCE 考核模式模擬臨床真實情景，場景更加復雜，對實習護生的臨床思維和綜合素質(zhì)要求更高，如果護生操作熟練，但未能根據(jù)患者診斷和病情變化而作出相應的溝通、宣教及對患者病情作出正確的評估時，也就不能獲得高分。因此，OSCE 較傳統(tǒng)考核模式更加公平、合理，從而選拔出真正優(yōu)秀的護理人才。本研究中，護生和臨床帶教老師滿意度最低的條目均是“本次考試時間安排合理”，其滿意度分別為51.79%和75.0%。OSCE 對于師生都是新鮮事物，師生都對OSCE考核模式不夠熟悉，同時醫(yī)院沒有對護生和臨床帶教老師充分培訓OSCE 相關知識，導致各站點及換站不夠連貫，銜接不夠通暢。今后應加強優(yōu)化OSCE 流程，使考試過程更加流暢，減少人為因素對考試成績的影響。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，OSCE 能夠較為全面地評價護生臨床實踐能力，具有較好的可行性和有效性。其考核結(jié)果對于指導改進護生教學方法具有一定的指導意義，值得進一步完善推廣。