于喜瀅，范宇瑩，王金格，周文蝶，于麗麗，王佳良

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱，150000）

隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，分級診療政策逐步落實，我國于2013年頒布《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提出［1］，患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）日常生活自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。但對于病情方面至今仍無客觀、量化、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于復(fù)雜多變的病情評估仍僅靠醫(yī)生的主觀判斷，導(dǎo)致護(hù)理分級結(jié)果容易出現(xiàn)差異。因此，構(gòu)建科學(xué)客觀的病情分級評估工具用于護(hù)理分級是十分緊迫和必要的。目前，國外病情評估量表多集中于急診、ICU 和各種專科，具有普適性的病情評估量表較少見［2］，目前由丁俊琴等［3］開發(fā)的疾病嚴(yán)重程度評價量表（disease severity assessment scale，DSAS）是我國唯一適用于所有住院患者病情評估，并用于護(hù)理分級的量表，但其并未經(jīng)過多中心的驗證。簡單臨床評分（simple clinical score，SCS）由愛爾蘭學(xué)者KELLETT 等［4］開發(fā)，指標(biāo)簡單易獲取，已有研究者嘗試將其用于住院患者，但仍需進(jìn)行大規(guī)模檢驗。因此上述兩種量表各有優(yōu)缺點，本研究在DSAS 和SCS 的基礎(chǔ)上，依據(jù)經(jīng)典測量理論中的相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和克朗巴赫系數(shù)法進(jìn)行指標(biāo)篩選重組，以期構(gòu)建具有普適性的病情分級評估工具，科學(xué)評估患者病情并正確劃分護(hù)理級別，為建立規(guī)范、客觀、量化的護(hù)理分級制度提供數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)，促進(jìn)我國護(hù)理分級制度的發(fā)展與完善，有利于分級診療政策的有效推進(jìn)和落實，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療與護(hù)理，合理分配醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源利用率，降低醫(yī)療費用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣法，2020年9月至11月選取在本院普通內(nèi)外科病區(qū)住院患者，包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌、血液內(nèi)科、骨科、普外三（結(jié)直腸腫瘤、肛門病外科）、普外四（甲狀腺外科）、腦外科和心血管外科。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為住院患者；②年齡≥18 歲，有基本的讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②急危重癥患者。研究采用橫斷面調(diào)查法，選擇SCS 和DSAS 兩個評估工具，其中SCS共14 個條目，DSAS 共10 個條目，去除相同條目后合計17 個條目，常用的確定樣本量標(biāo)準(zhǔn)是：樣本量與條目數(shù)比例為5∶1～10∶1［5］，再加上20%失訪率，因此，最終篩選樣本量最少為102 例，驗證病情分級評估工具信效度的樣本量為72 例。本研究共選擇300 例患者，符合樣本量標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者編號、科室、性別、年齡和護(hù)理級別等。

1.2.2 疾病嚴(yán)重程度評價量表（disease severity assessment scale，DSAS） DSAS 是由丁俊琴等［3］開發(fā)的適用于所有住院患者的病情評估量表，具有較好的普適性。內(nèi)容包括體溫、收縮壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、意識、進(jìn)食情況、年齡、疾病性質(zhì)和基礎(chǔ)疾病10 個條目，總分0～37 分，根據(jù)得分將患者劃分為4個級別，其中≥12 分為特級護(hù)理；7～11 分為一級護(hù)理；2～6 分為二級護(hù)理；0～1 分為三級護(hù)理。該量表具有一定的科學(xué)性和可靠性［6］。

1.2.3 簡單臨床評分（simple clinical score，SCS）SCS 是由愛爾蘭學(xué)者KELLETT 等［4］于2006年開發(fā)并提出，內(nèi)容包括年齡、收縮壓、脈搏>收縮壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、呼吸困難、心電圖異常、昏迷、精神異常、糖尿病、新近中風(fēng)、不能獨自站立或需要家庭護(hù)理、原有慢性病需要部分時間臥床在家14 個條目，總分為0～33 分，根據(jù)得分將將患者風(fēng)險劃分為5 級，其中0～3 分為A 級，微風(fēng)險；4～5 分為B級，低風(fēng)險；6～7 分為C 級，中度危險；8～11 分為D級，高風(fēng)險；≥12 分為E 級，極高風(fēng)險。目前，已有研究將其應(yīng)用于住院患者病情評估［7，8］。

1.3 研究方法

1.3.1 住院患者初始病情嚴(yán)重程度分級評估工具的構(gòu)建 通過課題組討論和廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，最終選定DSAS 和SCS 兩種病情評估工具以形成本研究病情分級評估工具的初始條目池，去除兩個量表中的相同條目，共有17 項，參考DSAS［3］進(jìn)行賦分，每項指標(biāo)賦分為0～4 分，對于如心電圖異常等的二分類變量，按照無、有分別賦分0、1，形成初始病情嚴(yán)重程度分級評估工具。

1.3.2 條目的篩選 本研究采用臨床調(diào)查數(shù)據(jù)分析方法中的經(jīng)典測量理論（classical test theory，CTT）進(jìn)行條目的篩選。選擇相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和克朗巴赫系數(shù)法分別從代表性、獨立性和內(nèi)部一致性多角度進(jìn)行條目的篩選［9］。條目入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)3 種統(tǒng)計學(xué)方法匯總的結(jié)果，保留兩種方法或以上選定的條目為最終量表條目。參考DSAS 對其賦分，形成終版病情嚴(yán)重程度分級評估工具，并驗證其信效度。

1.4 資料收集方法

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由研究者每天根據(jù)形成的初始病情分級評估工具對患者進(jìn)行評估，然后采用經(jīng)典測量理論中的相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和克朗巴赫系數(shù)法進(jìn)行指標(biāo)篩選重組，形成終版病情分級評估工具并繼續(xù)收集資料對其進(jìn)行信效度驗證。同時收集患者的一般資料如性別、年齡、護(hù)理級別等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計數(shù)資料采用率、百分比描述。采用Cronbach’s α 系數(shù)檢驗工具的內(nèi)在一致性。采用Spearman-Brown 系數(shù)檢驗工具的分半信度（采用奇偶分組方法，將各條目按照序號的奇偶分成對等的兩部分，考查兩部分得分的一致性）。采用探索性因子分析檢驗工具的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共選取了10 個普通內(nèi)外科病區(qū)，總計300 例患者，男186 例（62.0%），女114 例（38.0%），年齡19～87 歲，平均（58.6±13.3）歲；一級護(hù)理患者115 例（38.3%），二級護(hù)理患者185 例（61.7%）。

2.2 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具的條目篩選結(jié)果

2.2.1 相關(guān)系數(shù)法篩選結(jié)果 該方法從代表性和獨立性角度篩選條目［10］。采用Spearman 相關(guān)分析計算每個條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)，保留的條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)較大，且有統(tǒng)計學(xué)意義。刪除相關(guān)系數(shù)較?。╮＜0.3）的條目，或無統(tǒng)計學(xué)意義的條目。最終刪除體溫、脈搏＞收縮壓、心電圖有異常、糖尿病、原有慢性病需部分時間臥床在家和新進(jìn)中風(fēng)（見表1）。

2.2.2 克朗巴赫系數(shù)法篩選結(jié)果 該方法從內(nèi)部一致性的角度篩選條目［10］。如果某個條目刪除后計算總表的Cronbach’s α 系數(shù)，比較刪除某一條目后Cronbach’s α 系數(shù)的變化。Cronbach’s α 系數(shù)有較大上升，說明該條目的存在降低了量表的內(nèi)部一致性，則刪除該條目，反之保留。經(jīng)計算總表Cronbach’s α 系數(shù)為0.687，結(jié)果刪除年齡、體溫、脈搏＞收縮壓、心電圖有異常、糖尿病和新進(jìn)中風(fēng)（見表1）。

表1 克朗巴赫系數(shù)法和相關(guān)系數(shù)法結(jié)果 （n=150）

2.2.3 因子分析法篩選結(jié)果 該方法從代表性角度篩選條目［10］。根據(jù)每個條目在公因子的載荷大小進(jìn)行篩選。多數(shù)采用因子載荷＞0.4，刪除在各因子上載荷系數(shù)較?。ǎ?.4）的條目。Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值為0.622＞0.6，Bartlett’s 檢驗卡方值為732.097（P＜0.001），資料適合做因子分析。采用主成分分析法，取特征值（λ）＞1，共提取6 個因子，累計貢獻(xiàn)率為66.607%。采用凱撤正態(tài)化最大方差法進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)經(jīng)8 次迭代后收斂，得到旋轉(zhuǎn)后各因子載荷矩陣，其中呼吸在每個因子中的載荷系數(shù)均＜0.4，予以刪除。見表2。

表2 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具旋轉(zhuǎn)后各因子載荷矩陣（n=150）

2.2.4 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具條目篩選統(tǒng)計結(jié)果 3 種方法篩選結(jié)果不盡相同，本研究保留兩種方法或以上選定的條目為最終量表條目。最終保留收縮壓、呼吸、脈搏或心率、血氧飽和度、意識、進(jìn)食情況、年齡、疾病性質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、呼吸困難、不能獨自站立或需要家庭護(hù)理和原有慢性病需部分時間臥床在家；刪除體溫、脈搏＞收縮壓、心電圖有異常、糖尿病和新進(jìn)中風(fēng)，見表3。參考DSAS 對其賦分，每項指標(biāo)賦分為0～4 分，對于如呼吸困難等的二分類變量，按照無、有分別賦分0、1，形成終版病情嚴(yán)重程度分級評估工具，并驗證其信效度。

表3 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具條目篩選統(tǒng)計結(jié)果

2.3 驗證住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具

2.3.1 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具信度 采用Cronbach’s α 系數(shù)檢驗工具的內(nèi)在一致性。Cronbach’s α 系數(shù)為0.660＞0.6。采用Spearman-Brown 系數(shù)檢驗工具的分半信度，系數(shù)為0.686。

2.3.2 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具效度 采用因子分析檢驗工具的結(jié)構(gòu)效度。因子分析前，應(yīng)用KMO 檢驗和Bartlett’s 檢驗判斷因子分析的可行性。本研究中的病情分級評估工具的KMO 值為0.695＞0.6，Bartlett’s 檢驗卡方值為408.483（P＜0.001），表示資料適合因子分析。采用主成分分析法，取特征值（λ）＞1，則最終提取4 個因子，累計貢獻(xiàn)率為62.541%（見表4）。采用凱撒正態(tài)化最大方差法進(jìn)一步旋，旋轉(zhuǎn)經(jīng)5 次迭代后收斂，得到旋轉(zhuǎn)后各因子載荷矩陣，見表5。

表4 主成分總方差解釋表

表5 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具旋轉(zhuǎn)后各因子載荷矩陣（n=150）

3 討論

3.1 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具的構(gòu)建的意義與作用

我國護(hù)理分級制度于1956年由張開秀和黎秀芳兩位護(hù)理前輩首次提出并沿用至今［11］。護(hù)理分級制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中不可缺少的重要角色，其作用影響深遠(yuǎn)。我國現(xiàn)行護(hù)理分級制度經(jīng)過不斷改革，但在應(yīng)用過程中出現(xiàn)了諸多不適應(yīng)癥，削弱了護(hù)理分級制度在臨床護(hù)理實踐中的指導(dǎo)性，如護(hù)理分級制度的決策主體仍然存在爭議；病情評估缺乏客觀、量化、統(tǒng)一的指標(biāo)，分級存在經(jīng)驗性和主觀性；僅考慮患者的病情，忽略患者的實際需求等，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和護(hù)患不匹配等問題。研究表明［12］，臨床醫(yī)生普遍對護(hù)理分級相關(guān)知識了解甚少，其劃分級別與根據(jù)Barthel 指數(shù)確定護(hù)理分級相比存在差異。杜艷玲等［13］研究表明，臨床醫(yī)生對分級依據(jù)不熟悉，分級時大多只考慮病情，忽視了患者的自理能力和心理狀況。目前，我國病情評估并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅憑醫(yī)生的主觀判斷。國內(nèi)外病情評估工具的開發(fā)研究大多集中于部分?？迫缂痹\、ICU、或各種?？萍膊?，具有普適性的病情評估工具較少［2］。隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，各級醫(yī)院作為國家分級診療政策落實的重要場所，準(zhǔn)確快速判斷患者的病情嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級則至關(guān)重要。因DSAS 是我國唯一適用于所有住院患者病情評估的研究工具；SCS 指標(biāo)簡單易獲取，已有研究者嘗試將其用于住院患者，因此，本研究在DSAS 和SCS 的基礎(chǔ)上，通過指標(biāo)的篩選、重組與檢驗，形成住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具，使病情評估有了客觀標(biāo)準(zhǔn)，避免分級的主觀性和經(jīng)驗性，為護(hù)理分級提供客觀、量化、統(tǒng)一的指標(biāo)，為護(hù)理分級制度進(jìn)一步改革完善提供參考。并且該工具可由護(hù)士進(jìn)行評估，能夠調(diào)動護(hù)理人員的主觀能動性，實現(xiàn)自我價值，并提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

3.2 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具構(gòu)建的科學(xué)性

研究表明［14］，條目的合理篩選是構(gòu)建量表的重要步驟，可根據(jù)數(shù)據(jù)源的類型（文獻(xiàn)、專家咨詢、臨床調(diào)查數(shù)據(jù)）進(jìn)行選擇。DSAS 采用了專家頭腦風(fēng)暴法確定量表條目，具有一定的科學(xué)性。SOS 病情分級能力和校準(zhǔn)能力較高，可簡單快速地對患者進(jìn)行病情評估。專家咨詢篩選條目存在一定的主觀性，本研究在其基礎(chǔ)上選擇DSAS 和SCS 作為初始分級評估工具的條目池，通過收集臨床數(shù)據(jù)，綜合運用臨床調(diào)查數(shù)據(jù)分析法中的相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和克朗巴赫系數(shù)法，從代表性、獨立性和內(nèi)部一致性多角度進(jìn)行條目的篩選，并做出最終判斷，將主觀和客觀結(jié)果相結(jié)合，使得病情分級評估工具的構(gòu)建更加科學(xué)。

3.3 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具的信效度評價

本研究采用Cronbach’s α 系數(shù)檢驗工具的內(nèi)在一致性。本研究的病情分級評估工具的Cronbach’s α 系數(shù)為0.660＞0.6，分半信度系數(shù)為0.686，表明該工具信度較好。評價量表結(jié)構(gòu)效度最常用、最有效的方法為探索性因子分析［15］。本研究中病情分級評估工具的KMO 值為0.695＞0.6，Bartlett’s 檢驗卡方值為408.483（P＜0.001），資料適合因子分析。取特征值（λ）＞1，則最終提取4 個因子，累計貢獻(xiàn)率為62.541%，采用凱撒正態(tài)化最大方差法進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)后，由表5 可知，所有條目在其相應(yīng)的公因子上的載荷系數(shù)為0.470～0.852，均＞0.4，多數(shù)條目＞0.6，表明該工具有良好的結(jié)構(gòu)效度。因此，本研究構(gòu)建的病情分級評估工具具有良好的信效度，可用于臨床評估患者病情，為護(hù)理分級構(gòu)建客觀統(tǒng)一的病情評估標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

3.4 住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具構(gòu)建的實用性

首先，病情分級評估工具共計12 項指標(biāo)，且所有指標(biāo)均簡單、容易理解和獲取，在臨床工作中有利于收集和掌握，具有較強的可行性。其次，病情分級評估工具適用于普通病房患者，具有較好的普適性。最后，病情分級評估工具具有良好的信效度，可準(zhǔn)確評估患者的病情，及時預(yù)測患者風(fēng)險，使護(hù)理分級的病情評估有據(jù)可依，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛。下一步將基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”，根據(jù)多中心、大樣本的原則，將互聯(lián)網(wǎng)與護(hù)理緊密的聯(lián)系起來，以期構(gòu)建科學(xué)動態(tài)的住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具，有利于臨床推廣和使用。

4 結(jié)論

本研究基于經(jīng)典測量理論在SCS 和DSAS 兩種評分的基礎(chǔ)上進(jìn)行指標(biāo)的篩選重組，并參考DSAS進(jìn)行賦分，構(gòu)建了住院患者病情嚴(yán)重程度分級評估工具。該分級評估工具有良好的信效度，具有一定的科學(xué)性和實用性，可用于評估患者的病情，科學(xué)客觀劃分護(hù)理級別，為臨床護(hù)理分級進(jìn)一步改革提供參考，以達(dá)到保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。