張立志，劉霄瀟，許能貴，易 瑋，孫 健

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院華南針灸研究中心，廣州 510006； 2. 廣東省中醫(yī)院針灸科，廣州 510006)

《百癥賦》首載于明·高武編著的《針灸聚英》，賦中有關(guān)皮膚病的針灸治療僅提及四穴曰：“至陰、屋翳，療癢疾之疼多；肩髃、陽溪，消癮風(fēng)之熱極?！贝司溥\(yùn)用互文修辭手法，其文義之間是互相交錯、互相補(bǔ)充的。至陰、屋翳、肩髃以及陽溪四穴的組合是針灸治療皮膚病的經(jīng)典配穴。筆者認(rèn)為雖然僅有4穴且取穴精簡，但是卻蘊(yùn)含了深邃的配穴思想。筆者在臨床運(yùn)用火針點(diǎn)刺至陰、屋翳、肩髃以及陽溪四穴，用于治療糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥療效顯著。為進(jìn)一步挖掘其取穴之深層思路，使之推陳出新，茲略加鉤輯簡述如次。

1 六經(jīng)辨證指導(dǎo)下的處方

在《素問·熱論篇》里首提六經(jīng)分證，其通篇采用以經(jīng)絡(luò)為中心，用三陰三陽理論來闡發(fā)熱病的發(fā)病機(jī)理[1]。雖然每一經(jīng)中都有其不同的經(jīng)脈證候,但是并沒有完整的理法方藥或理法方針體系[2]。直至東漢·張仲景在《素問·熱論篇》基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出了六經(jīng)辨證論治的理論體系，直接指導(dǎo)著中藥方劑的運(yùn)用，但是并未直接運(yùn)用于針灸治療的選穴與配穴[3]。而《百癥賦》中的配穴組合則是取法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》的理論思想，從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化三者間的相通之處入手，是在六經(jīng)辨證指導(dǎo)下的針灸處穴配方。

糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害，而以全身或局部皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚肥厚和苔蘚樣變[4]。中醫(yī)將其歸類為“癢風(fēng)”“風(fēng)騷癢”等類別，若皮膚出現(xiàn)皮損稱之為“血風(fēng)瘡”[5]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云:搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢?！薄吨T病源候論》曰:“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來皮膚之間，邪風(fēng)微，不能沖擊為痛,故但瘙癢也?！睋?jù)目前所知，糖尿病皮膚瘙癢癥的病因病機(jī)較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與血糖增高及血糖長期不能得到合理控制，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫系統(tǒng)抑制、皮膚微血管病變、神經(jīng)病變、繼發(fā)感染等因素相關(guān)[6]。從六經(jīng)辨證來看，其病位主要在太陽與陽明二經(jīng),從六經(jīng)的開合樞理論來看，“太陽主開”，乃一身之藩籬，是抵御外界邪氣的第一防線，具有開宣陽氣、總司一身之氣化的作用?！秱摗分嘘P(guān)于太陽病的論述甚多，其提綱癥為惡寒、惡風(fēng)、骨節(jié)疼痛等。而糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥狀常伴有惡寒惡風(fēng)、肢節(jié)煩疼、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、局部皮損腫脹等不適證候?！鹅`樞·終始》曰：“癢者陽也?！碧悄虿〔l(fā)皮膚瘙癢癥的關(guān)鍵病機(jī)在于陽氣被郁，故針刺太陽經(jīng)經(jīng)穴可疏通經(jīng)絡(luò)、通陽散邪。至于為什么取足太陽經(jīng)至陰穴，而非該經(jīng)上其他經(jīng)穴，筆者認(rèn)為一方面至陰穴乃自太陽膀胱經(jīng)之井穴，井穴多用于急性病癥的治療，另一方面當(dāng)從經(jīng)脈之根結(jié)理論來闡發(fā)?！鹅`樞·根結(jié)》記載了足六經(jīng)根結(jié)內(nèi)在關(guān)系和出現(xiàn)的病候曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。故開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣。故暴病者，取之太陽，視有余不足?！彼^暴病即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所致急性發(fā)作的病癥，如急性皮膚瘙癢癥，針刺至陰穴有助于祛除太陽經(jīng)之邪氣，恢復(fù)“太陽主開”的功能。相對于太陽經(jīng)主開，陽明經(jīng)則是主闔，可使陽氣收斂潛降以行秋令。若陽明經(jīng)“闔”的功能失調(diào),陽氣的收斂肅降受阻,則可致陽熱過盛、肺氣失肅、腑氣不通諸證的發(fā)生。《傷寒論》陽明病篇中包括表現(xiàn)為典型口干欲飲癥狀的陽明經(jīng)證，表現(xiàn)為便秘的陽明腑證。許多慢性皮膚病，如痤瘡、脂溢性皮炎等均伴有口渴喜飲、大便秘結(jié)、小便短赤等癥狀[7]。后世醫(yī)家關(guān)于陽明經(jīng)病候，創(chuàng)立清下二法。就針刺取穴而言，同名經(jīng)經(jīng)氣相通，通過針刺手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，即可屋翳穴、肩隅穴以及陽溪穴，可清泄陽經(jīng)郁熱,恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降的功能。肺主皮毛，肺氣得宣，衛(wèi)氣得行，則皮膚瘙癢癥隨之消失。因此筆者認(rèn)為，通過取足太陽膀胱經(jīng)至陰穴與足陽明胃經(jīng)屋翳、肩髃、陽溪穴來治療皮膚病急性發(fā)作的不是證候，正是在六經(jīng)辨證指導(dǎo)下的針刺處穴配方。

2 十二皮部理論指導(dǎo)下的配穴

關(guān)于《百癥賦》中皮膚病的針灸配穴，筆者認(rèn)為不僅要從十二經(jīng)脈循行規(guī)律來分析，更應(yīng)該從十二皮部理論來探析其配穴思路?！端貑枴てげ空撈吩?“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者,皮之部也”，說明人體皮膚按十二經(jīng)脈循行部位可以劃分為十二個區(qū)域，即為十二皮部。大體上把人體分成六個區(qū)域，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。其中手足陽明經(jīng)皮部稱為“害蜚”，手足太陽經(jīng)皮部稱為“關(guān)樞”，其中的“關(guān)、害、樞”是以門戶的各個部件來比擬陰陽氣機(jī)的變化[8]。十二皮部是十二經(jīng)脈機(jī)能活動反映于體表部位，與經(jīng)脈呈線狀分布。絡(luò)脈呈網(wǎng)狀分布不同的是,十二皮部則著重于“面”的劃分,其范圍大致屬于該經(jīng)絡(luò)分布的部位,且比經(jīng)絡(luò)更廣泛一些。太陽與陽明皮部的循行面積占據(jù)了人體腰背部與人體頭面軀干部的絕大部分。蔡一歌[9]等分別對頑固性尋常性銀屑病血熱證、血燥證、血瘀證患者皮損在十二皮部分布的頻率及百分率進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)頑固性尋常性銀屑病皮損在十二皮部的分布具有一定規(guī)律性，足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)經(jīng)等皮部皮損分布較多。因此筆者認(rèn)為，糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥的針灸取穴主要選取太陽、陽明經(jīng)的至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴，蘊(yùn)含了“善治者治皮毛”的臨床針刺診治思路。

3 經(jīng)穴主治功用指導(dǎo)下的用穴

足太陽為少氣多血之經(jīng),足陽明為氣盛血多之經(jīng)?！鹅`樞·九針論》曰：“刺陽明出血?dú)?，刺太陽出血惡氣。”故針刺至陰穴、屋翳穴具有調(diào)和氣血的功效。而肩隅穴為手太陽陽明及陽蹺之會，具有祛風(fēng)退熱的功效。陽溪穴為手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴,五行屬火，故該穴可清血中之熱,治療熱性疾病[10]。馮春燕[11]等運(yùn)用肩髃穴為主刺絡(luò)拔罐治療頑固性蕁麻疹 30例療效顯著。《靈樞·終始》曰：“癢者，陽也，淺刺之”，指出“癢”病位淺而屬陽，宜淺刺治療。至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴4穴從解剖位置上來看，均位于身體表淺的部位，當(dāng)用火針淺刺治療。至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴4穴從十二經(jīng)脈歸經(jīng)上來看，當(dāng)屬于太陽經(jīng)、陽明經(jīng)。其中至陰為足太陽膀胱經(jīng)之井穴，井穴是陰陽經(jīng)經(jīng)氣流注交接的重要部位，是各經(jīng)經(jīng)氣所出之源泉?！夺樉木塾ⅰ穂12]載:“至陰，足太陽脈所出為井,金,膀胱虛補(bǔ)之”“屋翳……皮膚痛不可近衣”。

4 典型病案

陳某，女，25歲，廣州中醫(yī)藥大學(xué)在校大學(xué)生。主訴患2型糖尿病6年，雙下肢小腿外側(cè)皮膚瘙癢，反復(fù)發(fā)作9個月。6年前在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病，一直口服降糖藥二甲雙胍，自訴血糖控制較差，空腹血糖波動在10.8～13.6 mmol/L之間。近9個月來出現(xiàn)雙下肢小腿外側(cè)皮膚瘙癢，曾至某院皮膚科門診就診，給予撲爾敏、氯雷他定等抗組胺藥和中藥湯劑治療，外用糖皮質(zhì)激素軟膏，用藥期間雖然瘙癢癥狀緩解，但停藥后隨即復(fù)發(fā)，療效較差。故于 2017年5月10日來廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科就診?？滔掳Y見雙下肢小腿外側(cè)皮膚干燥脫屑，有搔抓痕跡并散在血痂，夜間癢甚不得臥，伴頭暈?zāi)垦?，煩躁，口干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷2型糖尿病并發(fā)瘙癢癥，中醫(yī)診斷消渴并發(fā)瘙癢癥，證型風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)型；選穴至陰、屋翳、肩髃、陽溪穴，刺法：患者仰臥位，先給予4個經(jīng)穴做指甲劃痕標(biāo)記，局部常規(guī)消毒后，用0.5×25 mm規(guī)格的鎢錳合金火針，點(diǎn)燃酒精燈,將針尖于火焰燒至通紅并發(fā)白，疾進(jìn)疾出,深度約0.5 cm, 每穴散刺3～5針。出針后用消毒干棉球重壓針眼片刻，隔日治療1次，10次為1個療程。在治療期間，患者未口服任何中西藥物，訴接受1次火針散刺治療后全身皮膚瘙癢癥狀逐漸減輕，且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。故繼續(xù)隔日給予火針散刺以上4穴，1個療程后全身皮膚已無瘙癢、無抓痕。此后改為1 周治療2 次，6周后患者痊愈。1個月隨訪1次，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:皮膚瘙癢癥為糖尿病常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)24.8%～29.5%。該病以瘙癢為主要癥狀，多無嚴(yán)重原發(fā)性損傷[13]，但通常伴有色素積沉、繼發(fā)性抓痕或苔蘚樣、濕疹樣病變。此病癥較為頑固，臨床治療難度較大，部分血糖即便得到有效控制，但瘙癢癥狀仍不能得到有效改善，可嚴(yán)重影響患者生活，亦不利于患者血糖控制。其中瘙癢是引起人們搔抓的一種感覺，是皮膚病最常見的癥狀之一，也是皮膚科患者就診最多的原因[14]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，瘙癢的發(fā)生一般直接或間接與神經(jīng)精神因素密切相關(guān)。臨床上可分為局限性和全身性瘙癢，全身性瘙癢常與工作環(huán)境、氣候變化、飲食、藥物過敏等有關(guān)。單純西醫(yī)治療有其局限性，而針灸治療具有獨(dú)特的療效與優(yōu)勢[15]。瘙癢病因不外內(nèi)因與外因2種，在內(nèi)多由臟腑氣血因虛致滯而失和，在外多由腠理不密而風(fēng)邪襲擾。雖然目前治療方法多樣，如以抗過敏藥口服、局部外用激素及中藥內(nèi)服、外用等，但不可避免地帶來機(jī)體耐藥、反復(fù)過敏等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。陽明經(jīng)多氣多血，太陽經(jīng)少氣多血，治療當(dāng)首選太陽經(jīng)與陽明經(jīng)經(jīng)穴治療?；疳樣置办茚槨?，火針的應(yīng)用歷史可以追溯到先秦時期以前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有具體針具、適應(yīng)證的記載，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“焠刺”“燔針”，是將特制的針具用火燒灼透紅之后，以一定的手法迅速刺入人體局部皮膚肌肉或腧穴內(nèi)起到治療作用的治療方法[16]?！鹅`樞·九針十二原》曰：“九曰大針，長四寸……大針者，尖如梃，其鋒微員”，首次對火針針具的特點(diǎn)進(jìn)行描述?；疳樀尼槾谭椒煞譃辄c(diǎn)刺法、密刺法、散刺法、圍刺法。《針灸聚英》云[17]：“火針亦行氣，火針惟借火力，無補(bǔ)虛瀉實(shí)之害。”火針散刺《百癥賦》所載4穴，其止癢速度迅速，能立即緩解病情，臨床運(yùn)用屢試不爽。研究發(fā)現(xiàn)，火針可借火力開其腠理，以其溫?zé)嶂砸巴獬鯷18]。誠如《素問·六元正紀(jì)大論篇》所言：“火郁發(fā)之”。運(yùn)用火針點(diǎn)刺以上4穴可以“開玄府而逐邪氣”，恢復(fù)氣機(jī)升降出入之樞紐，以達(dá)到“發(fā)腠理，致津液，調(diào)血?dú)狻钡哪康腫19]。

5 結(jié)束語

六經(jīng)辨證理論不僅指導(dǎo)著理法方藥，更是可直接指導(dǎo)理法方穴的運(yùn)用?！栋侔Y賦》中記載的很多，針灸治病取穴都可從此角度探討其內(nèi)在蘊(yùn)含機(jī)理。在六經(jīng)辨證大框架指導(dǎo)下，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證與經(jīng)穴特性，可更精準(zhǔn)地施行辨證論治。針刺治療在糖尿病皮膚瘙癢癥患者中具有重要作用，可以迅速緩解相關(guān)癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，避免并發(fā)癥產(chǎn)生[20]。近年來，糖尿病并發(fā)癥的報道逐漸增多[21-22]。

皮膚瘙癢癥是糖尿病常見皮膚并發(fā)癥之一，筆者發(fā)現(xiàn)對其采用火針針刺《百癥賦》所載4穴治療，其止癢效果迅速，常能立即緩解病情，對于臨床運(yùn)用火針治療皮膚病具有重要指導(dǎo)意義，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步深入臨床研究和推廣應(yīng)用。