鄭曉佳，張乃霖，石 芳，李京堯，趙蓓蓓，衛(wèi)靜靜，劉啟泉,2△

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050200； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，石家莊 050011)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，病理特征為胃黏膜固有腺體萎縮，伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、胃黏膜變薄，少數(shù)伴有腸化生和異型增生的胃部疾病，癌變率高達(dá)10%[1]。1項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，在8892例慢性胃炎患者中，CAG比例為17.7%，而病理診斷萎縮、腸化生(IM)分別占25.8%、23.6%[2]。CAG屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”“反酸”等范疇，常見的臨床表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、飽脹、噯氣、食欲不振、胃涼等[3]。臨證時(shí)有部分CAG患者以胃涼為主訴，輕者自覺胃脘部發(fā)涼，懼怕寒涼刺激或進(jìn)食生冷之物后引起胃疼或脹滿等不適癥狀；重者除有上述癥狀之外，觸至胃脘部皮膚時(shí)溫度低于正常[4]。CAG病位在陽(yáng)明胃腑，胃腑氣機(jī)郁滯，氣機(jī)通降失和，陽(yáng)郁不達(dá)。胃涼之病機(jī)既有陽(yáng)氣不通之涼，又有陽(yáng)氣不榮之涼，此處之胃涼以不通為主。胃以通為順，CAG之胃涼癥由濕、熱、氣、瘀而致，胃陽(yáng)郁遏、郁而不達(dá)阻遏陽(yáng)氣運(yùn)行。劉啟泉教授為全國(guó)名中醫(yī)，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)于慢性萎縮性胃炎有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。因外感濕熱病與胃涼之間有著共同病機(jī)——濕阻陽(yáng)郁，故劉啟泉將通陽(yáng)之法從治療外感濕熱病延伸至CAG之胃涼，現(xiàn)介紹如下。

1 CAG之胃涼與濕邪的關(guān)系

《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰:“太陰所至為濕生”，故濕邪是CAG發(fā)生發(fā)展中的重要因素。一是濕邪為有形之陰邪，陰勝則陽(yáng)病，其性重濁、黏滯，故濕邪為病易傷胃陽(yáng)，胃失溫煦導(dǎo)致胃涼；二是濕邪易阻滯氣機(jī)。濕邪阻滯，氣機(jī)不暢，胃陽(yáng)被郁，郁而不通而致胃涼。胃陽(yáng)郁遏則濕不化，故濕愈滯則陽(yáng)愈郁，陽(yáng)愈郁則濕愈滯；三是濕邪致病起病緩慢，病程纏綿難愈。CAG在臨床所表現(xiàn)的納呆、胃堵、身重、便溏、舌苔厚膩等均與濕邪密切相關(guān)，胃涼也是由濕阻而致，故臨床治濕貫穿于CAG的始終。如李用粹所云:“治濕不知理脾，非其治也。[5]”治療CAG之胃涼當(dāng)審證求因，以祛濕為中心，或清熱，或理氣，或化瘀，或利小便?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩?“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也。[6]”風(fēng)藥大多氣辛性溫，體輕而善行，正好可以克制濕性之黏滯。劉啟泉常在治療時(shí)加用風(fēng)藥且療效顯著。

2 “通陽(yáng)不在溫”理論依據(jù)

葉天士《外感溫?zé)嵴摗分刑岢觥巴?yáng)不在溫”[7]。《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其傷人之陽(yáng)也。[8]”葉天士亦有“濕勝則陽(yáng)微”之說(shuō)。在濕熱病發(fā)生發(fā)展過程中，始終以濕邪阻滯氣機(jī)、困遏陽(yáng)氣而致陽(yáng)氣不通為主要特點(diǎn)，故其治療應(yīng)以祛除濕邪、宣暢氣機(jī)、通達(dá)陽(yáng)氣為旨。葉天士通陽(yáng)之法，主要是應(yīng)用于治療濕遏氣機(jī)、陽(yáng)氣被郁之濕熱病所采用的一種治療方法，故其治療要點(diǎn)在于祛濕通陽(yáng)[9]。濕熱得去則陽(yáng)氣得通，通陽(yáng)不在溫而在祛濕；祛濕為通陽(yáng)之手段，而通陽(yáng)才是根本目的。

《說(shuō)文解字》釋“通”，通，達(dá)也?！巴?yáng)”當(dāng)解為暢達(dá)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣得以輸布。廣義通陽(yáng)之法，是治療陽(yáng)氣阻遏或陽(yáng)氣衰微的方法。CAG之表現(xiàn)雖為胃涼，然往往因致涼之因不同、陽(yáng)氣郁閉程度有別、兼夾癥狀之殊而致治療方法各異。利小便是治濕通陽(yáng)之法，但通陽(yáng)卻不局限于利小便。除了利小便，還可通過清熱化濕、理氣開郁、活血祛瘀等法使陽(yáng)氣得以伸展宣通，以恢復(fù)陽(yáng)氣的運(yùn)行。劉啟泉將“通陽(yáng)不在溫”創(chuàng)造性地運(yùn)用至CAG有胃涼癥的患者，現(xiàn)將其治療思想總結(jié)如下，以供臨床醫(yī)生治療CAG胃涼之癥時(shí)參考。

3 運(yùn)用“通陽(yáng)不在溫”治療CAG之胃涼思路

3.1 清熱化濕之通陽(yáng)

《素問·至真要大論篇》曰:“濕邪所勝，平以苦淡，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！闭绿摴冉庵叭魸駸嵋啾仞y解……須通陽(yáng)氣以化濕”[7]，濕熱病邪為陰陽(yáng)合邪，濕為陰邪易傷陽(yáng)氣，熱為陽(yáng)邪其性蒸騰升散易耗氣傷津。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，濕熱交混，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)郁不伸，郁而不化，阻遏陽(yáng)氣之運(yùn)行。在治療時(shí)應(yīng)宣暢氣機(jī)，使彌漫之濕熱分消而去，使陽(yáng)氣得以宣通，功能得以恢復(fù)。CAG之胃涼癥由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被困，氣機(jī)升降失常，胃陽(yáng)郁而不達(dá)，出現(xiàn)胃涼、口干、口苦、胸悶、頭身困重、后背沉、大便黏膩不爽等癥狀。凡能使陽(yáng)氣宣通、濕化熱清皆可謂之通陽(yáng)。治療濕熱阻遏、陽(yáng)氣不暢可清熱利濕同用，劉啟泉常喜用佩蘭、廣藿香、砂仁、茵陳、蒲公英、連翹等清熱化濕之品。《本草經(jīng)疏》：“茵陳……苦寒能燥濕除熱，濕熱去，則諸癥自退矣。除濕散熱結(jié)之要藥也。[10]”砂仁味辛氣溫，入脾胃腎經(jīng)，可升可降，化濕行氣，用于濕阻中焦證，尤其偏下焦者。茵陳與砂仁辛苦并用，一溫一寒，清熱祛濕，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ瑵駸崛t陽(yáng)氣生。

3.2 理氣解郁之通陽(yáng)

CAG患者普遍存在脾虛濕困的病機(jī)，濕邪困脾可阻遏氣機(jī)，氣機(jī)升降失調(diào)則困遏陽(yáng)氣，形成濕阻氣郁、氣郁濕阻之證。清·尤在涇《金匱翼》曰：“惡寒有陽(yáng)虛陽(yáng)郁之異……陽(yáng)郁者宜開發(fā)上焦，以升陽(yáng)明之氣。丹溪所謂久病惡寒，當(dāng)用解郁是也。[11]”葉天士云：“濕也，熱也，皆氣也，能蒙蔽周身之氣……氣通則濕解矣。[12]”氣郁所致的胃涼，主要是由于情志不遂，肝木橫逆克伐胃土，致胃陽(yáng)受損、陽(yáng)氣內(nèi)郁、不得外達(dá)而致。CAG患者多急躁易怒，往往因?yàn)橐恍┬∈露鷼?，且患病后心里壓力較大?；凇端貑枴ちo(jì)大論篇》中提出“木郁達(dá)之”的治療思路，理氣解郁以通陽(yáng)。劉啟泉認(rèn)為，氣郁之胃涼癥與《傷寒論》四逆散之陽(yáng)氣被郁、經(jīng)氣不通同理，因此其用藥時(shí)多選用理氣通陽(yáng)藥物。臨床癥見胃涼、兩側(cè)脅肋脹痛、善嘆息、易怒、舌質(zhì)紅苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)。胃腑氣機(jī)郁滯不通、陽(yáng)郁不達(dá)，劉啟泉在四逆散的基礎(chǔ)上加用疏肝理氣解郁之品以使陽(yáng)氣通暢，常用佛手、香櫞、郁金、香附等藥物，且選預(yù)知子、木香等理氣而不傷陰之品[13]。預(yù)知子性苦寒，歸肝胃膀胱經(jīng)，“舒肝理氣，活血止痛，除煩利尿”。郁金“行氣，解郁，泄血，破瘀”[14]，二者入肝經(jīng)而散郁滯，肝郁得疏，陽(yáng)氣得散，胃涼得通。

3.3 活血祛瘀之通陽(yáng)

胃絡(luò)瘀阻，濕邪壅阻中焦，氣機(jī)不暢，易致血瘀，故化濕宜配伍活血祛瘀之品?！堆C論·卷五·血瘀》云：“瘀血在此，傷榮氣則寒。[15]”葉天士《臨證指南醫(yī)案》中明確提出：“久病血瘀”，血瘀是久病的重要病機(jī)。濕邪久郁而致氣滯血瘀，形成瘀滯濕郁之證。葉天士云：“夫治病先分氣血，久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病血必瘀閉。[12]”王清任之血府逐瘀湯對(duì)于瘀血阻滯者，能使瘀血去，絡(luò)脈通達(dá)，陽(yáng)氣自然恢復(fù)運(yùn)行。CAG之胃涼癥病程較長(zhǎng)，胃絡(luò)不通，易形成瘀血阻滯陽(yáng)氣之證。其臨床表現(xiàn)是胃涼，后背涼，胃脘部刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀。治療時(shí)根據(jù)唐宗海在《血證論》中提出的“凡血證總以祛瘀為要”為原則，劉啟泉臨床多選用赤芍、姜黃、丹參、延胡索、莪術(shù)等藥物。延胡索辛溫，具有活血、行氣、止痛之功?！把雍鳎苄醒袣鉁?，氣中血滯……蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”[14]。赤芍“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣”[14]。赤芍與延胡索一苦寒一辛溫，苦與辛合能降能通，行血滯，消血瘀，利小便，通陽(yáng)氣。

3.4 利小便之通陽(yáng)

《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！睗裥安糠挚赏ㄟ^肺的布散、脾的運(yùn)化祛除，但大部分還是通過下輸至膀胱，通過小便排出。陳光淞[16]言:“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽(yáng)氣則通矣”，皆是祛濕邪、利小便、通陽(yáng)氣的應(yīng)用。利用通小便而宣發(fā)陽(yáng)氣，如五苓散中的茯苓、澤瀉等就是淡滲、通陽(yáng)、利小便之藥物。治療之時(shí)選用淡滲之品以通陽(yáng)，使邪有出路，陽(yáng)氣得通?！袄”恪笔峭?yáng)的方法之一，被阻遏之陽(yáng)氣沖破濕熱之阻遏，小便通利是陽(yáng)氣通的一種必然結(jié)果。小便的通利與否說(shuō)明陽(yáng)氣通暢與否，小便不通說(shuō)明陽(yáng)氣不通需通陽(yáng)化氣；若是小便利則說(shuō)明陽(yáng)氣通，氣機(jī)升降有序，臨床表現(xiàn)為胃脘部發(fā)涼、胃脘痞悶、納呆、后背緊，口淡不渴、小便短少等癥狀。劉啟泉治療時(shí)喜用白茅根、蘆根、車前草、積雪草之屬甘淡滲利以通達(dá)陽(yáng)氣。蘆根性甘寒，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，清熱生津利尿；白茅根具有清熱生津、利尿通淋的之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)白茅根湯治“陰虛不能化陽(yáng)”之小便不利者。臨證之時(shí)常用蘆根、白茅根對(duì)藥，蘆根走氣分而清熱利小便，白茅根入血分而涼血利小便，二者均入胃經(jīng)，相伍而用，甘寒清熱而不傷津，小便利，濕邪去，陽(yáng)氣通。

4 典型病案

張某，女，50歲，2018年5月27日初診：主訴胃涼，怕冷，惡風(fēng)1個(gè)月。自訴有慢性胃炎病史，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示慢性萎縮性胃炎。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥初時(shí)癥狀緩解，癥狀反復(fù)，查看其用處方，多有附子、干姜、肉桂之類。初診癥見患者胃涼胃脹怕冷，穿衣5～6層，惡風(fēng)出汗，后背涼，食熱飲后不能緩解，腹痛，口淡不渴，納少，寐尚可，小便短少，大便偏溏，大便每日1～2行。查體腹平軟，腹部觸診皮溫偏低，舌淡、苔薄白膩，脈緩滑。西醫(yī)診斷慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷胃涼，辨證屬濕困脾胃、陽(yáng)郁不達(dá)，治則清熱化濕、理氣通陽(yáng)。處方：蒲公英15 g，連翹10 g，茵陳6 g，佩蘭12 g，柴胡6 g，枳實(shí)15 g，木香6 g，八月札12 g，葛根15 g，仙鶴草20 g，廣藿香15 g，蘆根15 g，7劑水煎服，每日1劑，取汁300 ml早晚飯后2 h溫服。2018年6月3日二診：患者自述胃涼、怕冷癥狀有所緩解，穿衣4～5層，仍有腹痛，大便每日1～2行成形，舌淡，苔薄白膩，脈滑。上方加太子參15 g、防風(fēng)6 g，延胡索15 g，7劑煎服法同前。2018年6月12日三診：自述胃涼、畏寒明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)腹瀉，大便每日1～2行，成形，納可，穿半袖進(jìn)診室，舌淡，苔白，脈滑。上方加白茅根15 g、蒼術(shù)12 g、砂仁9 g，7劑煎服法同前。隨癥加減治療2個(gè)月后癥狀基本消失。囑患者調(diào)情志，節(jié)飲食，適寒溫。

按語(yǔ)：濕邪易傷陽(yáng)氣，胃陽(yáng)受損，溫煦不夠，形成胃涼癥。胃涼患者往往喜用熱飲或者加熱后食用水果，不敢飲涼水，不敢吃水果，懼怕空調(diào)吹或者電扇吹，甚則伴有腹瀉。多數(shù)醫(yī)家誤認(rèn)為胃涼是陽(yáng)虛之證，多選用附子類溫陽(yáng)之品，患者在最初時(shí)癥狀會(huì)稍稍緩解，但是時(shí)間長(zhǎng)以后胃涼癥狀仍未緩解。濕熱壅滯胃腑，阻滯氣機(jī)，胃氣郁滯，陽(yáng)郁不達(dá)，致胃脘局部發(fā)涼、胃脹；濕性重著、黏滯困于脾土，濕滯難化，則見納呆、身重、便溏等；熱邪耗傷陰液則見口淡不渴、小便短少等。二診胃涼癥狀較前好轉(zhuǎn)，患者仍有腹痛，效不更方，在原方基礎(chǔ)上加太子參健脾祛濕，延胡索止痛，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。三診患者基本好轉(zhuǎn)，加用白茅根、砂仁以增強(qiáng)祛濕通陽(yáng)之力鞏固療效。劉啟泉治療疾病時(shí)喜用對(duì)藥，蒼術(shù)加白術(shù)以增強(qiáng)健脾祛濕之力，蘆根、茅根之對(duì)藥以增強(qiáng)利小便祛濕之力?！巴?yáng)不在溫”并非不用溫藥，而是主藥不是溫藥，在祛濕的藥物中配合少量的溫藥可增強(qiáng)利小便之功，達(dá)到“通陽(yáng)”的目的。