國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首［1］。作為一種高度異質(zhì)性疾病，目前臨床上常根據(jù)人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和Ki-67增殖指數(shù)等免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果將乳腺癌分為luminal A型、luminal B型、HER2陽性型及三陰性型等［2-4］；結(jié)合以上分型，評估患者預(yù)后，并指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。

Luminal型乳腺癌表現(xiàn)為ER陽性和（或）PR陽性。ER屬于核激素受體超家族成員，由N端結(jié)構(gòu)域（N-terminal domain，NTD）、DNA結(jié)合域（DNA binding domain，DBD）以及配體結(jié)合域（ligand binding domain，LBD）等組成，其中NTD及DBD部分各包含一個激活功能結(jié)構(gòu)域（分別為AF1及AF2）［5］。ER主要包括ERα和ERβ兩種亞型，ERα是配體依賴性轉(zhuǎn)錄因子，由ESR1基因編碼，通過與靶基因啟動子結(jié)合從而誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化，因此其在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中至關(guān)重要；而ERβ的作用尚不明確［2，6-7］。

70%的乳腺癌為激素受體（hormone receptor，HR）陽性，對于此類患者，內(nèi)分泌治療則為不可或缺的部分［2，8］。內(nèi)分泌治療藥物包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulator，SERM）、選擇性雌激素受體下調(diào)劑（selective estrogen receptor down-regulator，SERD）、芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）和促性腺激素釋放激素激動劑等［9］。以上內(nèi)分泌治療藥物中，無論是在早期乳腺癌的輔助治療中預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，還是在晚期乳腺癌的一線治療中預(yù)防疾病進(jìn)展，AI治療均已成為絕經(jīng)后女性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［10-11］。然而，絕大部分患者會發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性AI耐藥，這就需要尋找并制定新的治療策略［12-13］。本文對HR陽性乳腺癌AI治療后耐藥的機(jī)制及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 遺傳學(xué)機(jī)制

1.1 ESR1點(diǎn)突變

ESR1基因突變被認(rèn)為是潛在的耐藥機(jī)制。臨床及臨床前研究［14-16］均表明，ESR1突變可存在于原發(fā)腫瘤中，也可以在接受內(nèi)分泌治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤中富集。原發(fā)性乳腺癌中，ESR1突變率極低，不足3%，相比之下，在既往接受包括AI在內(nèi)的內(nèi)分泌治療的患者中突變率可達(dá)18%［17］。Jeselsohn等［18］發(fā)現(xiàn)，ER陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的ESR1突變率為12%，而在接受多線內(nèi)分泌治療的亞組中則上升至20%，與此同時，在初治ER陽性乳腺癌及ER陰性乳腺癌中并未檢測到ESR1突變。Freitag等［19］也發(fā)現(xiàn)所有攜帶ESR1突變的患者既往均接受過AI治療。因此，原發(fā)腫瘤的低突變率甚至無突變，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤的相對較高的突變率，提示ESR1突變可能是內(nèi)分泌治療獲得性耐藥（包括AI耐藥）的基因組機(jī)制。有meta分析［20］顯示，對既往接受過AI治療的ER陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的血液樣本ESR1突變進(jìn)行分析，將對進(jìn)一步選擇內(nèi)分泌治療有臨床指導(dǎo)意義。SoFEA及PALOMA-3試驗的回顧性分析［21］顯示，在AI治療后，攜帶ESR1突變者對氟維司群治療仍相對敏感，后續(xù)的SoFEA及EFECT聯(lián)合分析也證實了氟維司群在ESR1突變患者中的預(yù)后優(yōu)勢［22］。因此，對于AI耐藥的ESR1突變患者，可嘗試選擇含氟維司群的治療方案。

影響LBD的ESR1突變是最常見的，發(fā)生于約40%的ER陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，具有抗內(nèi)分泌治療作用及轉(zhuǎn)錄活性［23］。Robinson等［24］發(fā)現(xiàn)攜帶ESR1突變的ER陽性晚期乳腺癌LBD均受到影響，然而，在ER陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，并未見ESR1突變影響LBD的相關(guān)報道。其中，Y537和D538殘基是LBD最常見的突變位點(diǎn)。900余例轉(zhuǎn)移性乳腺癌的ESR1突變譜顯示，LBD中D538G突變最常見（36%），其次是Y537S（14%）［25］。在BOLERO-2試驗［26］中，長期接受AI治療的患者常發(fā)生LBD的Tyr537或Asp538突變，其他一些研究［21，25，27］也報道了這種高復(fù)發(fā)性突變。Toy等［15］發(fā)現(xiàn)，在缺乏激素刺激時，細(xì)胞系中的Tyr537Ser和Asp538Gly突變體可有效地誘導(dǎo)ER，使其活性接近或高于通過雌二醇激活野生型受體所達(dá)到的水平，說明在缺乏激素刺激的情況下，537和538殘基的改變可以有效地促進(jìn)ER的反激活功能。同時，也有LBD其他位點(diǎn)突變的相關(guān)報道［25］，如E380Q、S432L、V534E、S463P等，但突變頻率較低，功能尚不明確。

1.2 ESR1擴(kuò)增

擴(kuò)增基因產(chǎn)物的高表達(dá)被認(rèn)為是多種癌癥治療失敗、發(fā)生獲得性耐藥的機(jī)制［8，28］。目前，已有多項研究對ER陽性乳腺癌ESR1擴(kuò)增率進(jìn)行了報道，但數(shù)據(jù)結(jié)果仍存在爭議。最早的研究［29］發(fā)現(xiàn)，大約20%的腫瘤存在ESR1擴(kuò)增，之后的更多研究［18-19，30］顯示，乳腺癌ESR1擴(kuò)增率極低，不足3%。以上不同的數(shù)據(jù)可能是由于檢測方法及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一所致，如實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，RTFQ-PCR）、二代測序（next-generation sequencing，NGS）等。

一些研究證實了ESR1基因擴(kuò)增與ERα蛋白水平之間存在的顯著相關(guān)性。研究［31］發(fā)現(xiàn)，在T47D細(xì)胞系中，在低濃度雌二醇作用下，野生型ESR1基因/蛋白的過度表達(dá)可促進(jìn)細(xì)胞生長，并且在長期內(nèi)分泌治療后，MCF7細(xì)胞系中也檢測到了標(biāo)記的ESR1基因擴(kuò)增和相關(guān)的ESR1蛋白水平的增加。因此，ESR1擴(kuò)增可能是對雌激素剝奪的一種適應(yīng)性反應(yīng)。也有研究［32］表明，ESR1的擴(kuò)增可以預(yù)測他莫昔芬治療的耐藥性。因此，ESR1擴(kuò)增可能在AI耐藥乳腺癌中很常見，應(yīng)對此進(jìn)一步探索。

2 表觀遺傳學(xué)機(jī)制及AI耐藥后治療

表觀遺傳學(xué)修飾引起的基因表達(dá)改變可能為內(nèi)分泌耐藥原因之一。表觀遺傳學(xué)是指由于基因啟動子區(qū)組蛋白乙?；虳NA甲基化的修飾等而引起的基因表達(dá)的改變［33］。表觀遺傳改變在乳腺癌中很常見，可以通過組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）抑制劑、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMT）抑制劑等表觀遺傳修飾因子來調(diào)節(jié)。研究［34-35］證實，HDAC抑制劑能夠逆轉(zhuǎn)腫瘤表觀遺傳狀態(tài)的異常。體外研究［35］表明，HDAC抑制劑可以增強(qiáng)ER陽性乳腺癌細(xì)胞系的活性，恢復(fù)其對內(nèi)分泌治療的敏感性。

恩替諾特是選擇性Ⅰ類HDAC抑制劑，已在多種細(xì)胞系中顯示出抗癌作用［36］。臨床前研究［37］表明，恩替諾特可通過上調(diào)ERα和芳香化酶的表達(dá)水平，從而恢復(fù)細(xì)胞對AI的敏感性，在體內(nèi)外抑制腫瘤細(xì)胞的生長。Ⅱ期臨床研究（ENCORE 301）［38］顯示，在既往非甾體類AI治療進(jìn)展的ER陽性乳腺癌患者中，依西美坦聯(lián)合恩替諾特較依西美坦單藥可顯著延長無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）。同時，其安全性可控，較常見的不良事件是疲勞、胃腸道反應(yīng)和血液學(xué)毒性。臨床前研究［38］也證實，恩替諾特通過下調(diào)HER2表達(dá)和誘導(dǎo)ER表達(dá)，可以有效地逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療的原發(fā)耐藥。Ⅲ期E2112臨床試驗［39］正在進(jìn)行中，旨在驗證ENCORE 301的結(jié)果。

西達(dá)本胺為苯酰胺類HDAC亞型選擇性抑制劑，針對第Ⅰ類HDAC中的1、2、3亞型和第Ⅱb類的10亞型，具有對腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的表觀遺傳異常的重新調(diào)控作用［40］。ACE研究［41］結(jié)果表明，與單用依西美坦相比，西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦可顯著延長患者的PFS，其中在既往非甾體類AI治療失敗的患者中獲益明顯。同時，西達(dá)本胺組在客觀緩解率（objective response rate，ORR）、臨床獲益率（clinical benefit rate，CBR）等方面均優(yōu)于安慰劑組。主要不良反應(yīng)為血液學(xué)毒性，大部分患者可以耐受?；谝陨辖Y(jié)果，西達(dá)本胺也獲批用于聯(lián)合AI治療HR陽性、HER2陰性、內(nèi)分泌治療進(jìn)展的晚期乳腺癌。因此，HDAC抑制劑恩替諾特、西達(dá)本胺等藥物治療已成為非甾體類AI治療失敗患者的重要選擇手段。

3 ER與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路交互作用及AI耐藥后治療

3.1 GFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及靶向性治療

生長因子受體（growth factor receptor，GFR）及其下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常激活與獲得性內(nèi)分泌耐藥相關(guān)，包括ERBB家族受體、成纖維細(xì)胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1，F(xiàn)GFR1）、胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF1R）、絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）和磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/絲氨酸/蘇氨酸激酶（serine/threonine kinase，AKT）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等［42］。有研究［43］顯示，GFR信號可能通過直接磷酸化激活受體AF-1結(jié)構(gòu)域，或間接募集ERα共激活因子，從而增加ERα轉(zhuǎn)錄活性，也可能通過膜受體和下游信號抑制ERα的表達(dá)和功能，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌耐藥。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）或HER2過表達(dá)可以激活ER陽性乳腺癌中的MAPK，導(dǎo)致ERα表達(dá)缺失，因此，抑制MAPK可以重新激活ER表達(dá)并提高腫瘤對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性［44］。同時，多項臨床研究［43，45］結(jié)果顯示，HER2過表達(dá)與AI耐藥相關(guān)，內(nèi)分泌治療聯(lián)合抗HER2靶向治療（如曲妥珠單抗、拉帕替尼等）可顯著改善患者預(yù)后，降低并逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌耐藥。

3.2 PI3K/AKT/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及靶向性治療

PI3K/AKT/mTOR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常是內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制之一［46］。該信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)程，包括細(xì)胞生長、增殖、分化等，從而維持機(jī)體正常的生理功能。研究發(fā)現(xiàn)，通路的異常激活與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，30%～40%的乳腺癌發(fā)生該通路異?；罨?7-48］。其中，最常見的是PIK3CA基因突變（編碼Ⅰ類PI3K的催化亞基p110α），尤其在HR陽性乳腺癌中，突變率高達(dá)42%［47］，還有PTEN基因功能缺失突變等。這些基因突變誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、腫瘤生長，并介導(dǎo)乳腺癌的內(nèi)分泌耐藥。

PI3K家族中，ⅠA類PI3K主要參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，是由調(diào)節(jié)亞基（p85）和催化亞基（p110）組成的異源二聚體［49］。PI3K抑制劑通過抑制一種或多種PI3K，從而阻斷信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤生長、增殖。臨床前研究［50］顯示，在雌二醇剝奪條件下，PI3K抑制劑可誘導(dǎo)PIK3CA突變的ER陽性乳腺癌細(xì)胞的凋亡，防止發(fā)生獲得性內(nèi)分泌耐藥。同時，對于已發(fā)生耐藥的細(xì)胞，氟維司群聯(lián)合PI3K抑制劑可逆轉(zhuǎn)乳腺癌AI耐藥，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。因此，對于伴有PIK3CA突變的AI耐藥乳腺癌，PI3K抑制劑聯(lián)合氟維司群是一種可選擇的治療策略。Buparlisib是一種口服泛PI3K抑制劑，靶向Ⅰ類PI3K的全部4種亞型（α、β、δ和γ）［51］。BELLE-2試驗［52］表明，對于AI治療耐藥的HR+/HER2-晚期乳腺癌，在氟維司群的基礎(chǔ)上聯(lián)用buparlisib可以延長循環(huán)腫瘤DNA中存在PIK3CA突變患者的PFS，但多數(shù)患者由于耐受性差較早地終止治療。在BELLE-3試驗［53］中，進(jìn)一步驗證了BELLE-2的結(jié)論，且證實對于mTOR抑制劑耐藥的患者，buparlisib仍可以延長患者的PFS。雖然可使患者臨床獲益，但其安全性相對較差，未能進(jìn)行進(jìn)一步探索。同時，pictilisib、taselisib也因其毒性限制了其臨床應(yīng)用及最佳療效［54-55］。PIQRAY（alpelisib）是一種PI3Kα特異性抑制劑，SOLAR-1研究［56］顯示，在PIK3CA突變的患者中，與僅使用氟維司群相比，alpelisib聯(lián)合氟維司群幾乎使中位PFS延長了一倍，有效率提高了一倍以上。目前，其已通過美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)，聯(lián)合氟維司群用于既往AI治療失敗的HR+/HER2-、PIK3CA突變的男性或絕經(jīng)后女性晚期乳腺癌。

臨床前研究［57］表明，選擇性AKT抑制劑capivasertib與氟維司群在內(nèi)分泌敏感及耐藥的ER陽性乳腺癌模型中均具有協(xié)同作用。Ⅱ期FAKTION臨床試驗［58］結(jié)果顯示，與氟維司群單藥相比，capivasertib聯(lián)合氟維司群可顯著延長AI耐藥患者的PFS，常見的不良反應(yīng)有高血壓、皮疹、腹瀉等，安全性尚可控。因此，AKT抑制劑capivasertib為AI耐藥HR陽性乳腺癌提供了新的選擇，有待Ⅲ期臨床試驗進(jìn)一步證實。

mTOR通路與ER信號通路之間存在密切的相互作用［26］。mTOR參與組成mTOR復(fù)合物1（mTOR complex 1，mTORC1）和mTOR復(fù)合物2（mTOR complex 2，mTORC2）。mTORC1的底物S6激酶1（S6 kinase 1，S6K1），磷酸化ER的AF1，后者負(fù)責(zé)配體非依賴性受體的激活［59］。S6K1是mTOR的下游靶點(diǎn)之一，是細(xì)胞調(diào)控、蛋白翻譯和細(xì)胞增殖的重要調(diào)節(jié)因子，雷帕霉素可導(dǎo)致S6K1的快速去磷酸化和失活［60］。依維莫司是一種雷帕霉素衍生物，通過與mTORC1的變構(gòu)結(jié)合抑制mTOR［61］。臨床前期模型中，依維莫司與AI聯(lián)用可協(xié)同抑制腫瘤細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)其凋亡［62］。BOLERO-2研究［26，63］表明，對于既往非甾體類AI治療失敗的HR+/HER2-晚期乳腺癌，在依西美坦基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依維莫司可以顯著延長PFS，絕對值提高4.6個月。因此，依維莫司已被批準(zhǔn)與依西美坦聯(lián)合用于既往非甾體類AI治療失敗的HR+/HER2-晚期乳腺癌。GINECO研究［64］表明，他莫昔芬聯(lián)合依維莫司與他莫昔芬單藥相比，可以改善AI耐藥晚期乳腺癌患者的CBR、至疾病進(jìn)展時間（time to progression，TTP）及OS，繼發(fā)性耐藥患者獲益更明顯，且安全性可控。PrE0102試驗［65］也證實在氟維司群基礎(chǔ)上聯(lián)用依維莫司，可使ER陽性AI耐藥乳腺癌患者的PFS延長1倍以上。相比于依維莫司，同時抑制mTORC1及mTORC2的藥物vistusertib并未顯示出臨床獲益［66］?？傊牢髅捞?他莫昔芬/氟維司群聯(lián)合mTOR抑制劑可以逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌耐藥，改善既往非甾體類AI治療失敗患者的預(yù)后。

3.3 CDK4/6/視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白（retinoblastoma protein，Rb）/E2F信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及靶向性治療

真核細(xì)胞周期包括G1期、S期（DNA合成）、G2期和M期等［67］。CDK-Rb軸在細(xì)胞周期的進(jìn)入中起重要作用。CDK4/6和細(xì)胞周期蛋白D的活性復(fù)合物使Rb磷酸化并失活，釋放轉(zhuǎn)錄因子E2F，導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄改變，并隨著細(xì)胞周期G1/S期的過渡促進(jìn)細(xì)胞增殖［68］。CDK4/6抑制劑通過抑制CDK4/6來阻斷Rb及相關(guān)蛋白的磷酸化，導(dǎo)致G1期細(xì)胞周期阻滯，從而降低細(xì)胞活力和腫瘤反應(yīng)［69］。據(jù)報道，雌激素與ERα的結(jié)合驅(qū)動細(xì)胞周期蛋白D1的轉(zhuǎn)錄，CDK4/6的激活和Rb的磷酸化推動了細(xì)胞周期的進(jìn)行［69］。重要的是，內(nèi)分泌耐藥腫瘤能夠通過保留功能性Rb蛋白維持對CDK4/6抑制劑的敏感性，特別是在聯(lián)合內(nèi)分泌治療的腫瘤［70］。PALOMA-3試驗［71-72］表明，無論腫瘤內(nèi)分泌耐藥程度、ESR1及PIK3CA突變狀態(tài)如何，CDK4/6抑制劑均能使患者獲益。在AI或氟維司群中加入CDK4/6抑制劑，如palbociclib、ribociclib、abemaciclib，可以顯著延長HR陽性、HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的PFS。基于以上結(jié)果，美國FDA批準(zhǔn)將其與AI或氟維司群聯(lián)合應(yīng)用于此類患者［71，73-77］。因此，對于非甾體類AI耐藥者，可選擇CDK4/6抑制劑聯(lián)合依西美坦或氟維司群治療。

4 其他治療選擇

氟維司群是一種SERD，通過與ER結(jié)合從而誘導(dǎo)其降解［78］。研究［72］指出，對于AI治療失敗的HR陽性乳腺癌，可單獨(dú)使用氟維司群或氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑［73，79］。臨床前研究［80］顯示，氟維司群可完全阻斷AI耐藥細(xì)胞系的生長。對于AI耐藥的ESR1突變?nèi)橄侔?，相比于依西美坦，氟維司群可顯著延長PFS［21］。對SoFEA及PALOMA-3試驗的回顧性分析［21］顯示，在AI治療后，氟維司群治療可以使患者臨床獲益而不論ESR1突變狀態(tài)，因此推薦使用含氟維司群的治療方案。

Elacestrant是一種新型口服非甾體類SERD，臨床前研究［81-82］顯示，該藥通過誘導(dǎo)ER降解，在體內(nèi)外抑制ER介導(dǎo)的ER陽性乳腺癌細(xì)胞系的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和生長，顯著抑制包括ESR1突變在內(nèi)的多種患者來源異種移植模型的腫瘤生長，且該藥與palbociclib/依維莫司聯(lián)用可表現(xiàn)出更好的療效。有關(guān)elacestrant的臨床試驗正在進(jìn)行中［83］。

依西美坦是一種甾體類、不可逆性芳香化酶失活劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同于非甾體類AI。研究［84］指出，依西美坦可用于非甾體類AI治療失敗的絕經(jīng)后HR陽性晚期乳腺癌，EFECT試驗顯示了其與氟維司群對非甾體類AI耐藥患者的等效性。然而也有臨床前研究［80］顯示，依西美坦與非甾體類AI存在交叉耐藥現(xiàn)象。因此，對于一種AI耐藥的患者，可以嘗試不同作用機(jī)制的AI，以使患者在最大程度上獲益。

綜上所述，ESR1突變、表觀遺傳學(xué)修飾引起的基因表達(dá)改變以及腫瘤細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的錯綜復(fù)雜聯(lián)系，共同導(dǎo)致AI耐藥。目前，針對異常信號通路的靶向阻斷（如CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑、mTOR抑制劑等）、表觀遺傳學(xué)修飾的調(diào)節(jié)（HDAC抑制劑）等聯(lián)合不同作用機(jī)制的內(nèi)分泌藥物用于AI耐藥的治療已取得了顯著療效。隨著研究的深入，期待發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)及治療方式以進(jìn)一步提高這類患者的治療效果。