魏宇晴 楊一民

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院兒科，福建 廈門 361000

外臺茯苓飲源自唐代的《外臺秘要》卷八引《延年秘錄》，后被收錄于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》附方中。該方由人參、白術(shù)、茯苓、橘皮、枳實、生姜6味藥組成，有健脾益氣、行氣化飲之功，臨床用以治療脾胃虛弱、水飲內(nèi)停所致的各種病癥。人以脾胃為本，本就應(yīng)時時顧護，小兒脾常不足，更應(yīng)注意調(diào)理脾胃，脾胃機能健旺，則根本常固。兒童時期多數(shù)疾病始于內(nèi)傷脾胃，外臺茯苓飲不失為兒科日常調(diào)理與臨床治病之良方。

1 兒童時期的生理病理分析

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，在生理上主要表現(xiàn)為脾常不足、肺常不足。小兒時期生長發(fā)育迅速，對各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求量大，而此時脾胃的運化機能尚未完善，故而出現(xiàn)相對不足。脾與肺為母子關(guān)系，脾運化產(chǎn)生的水谷精微有賴于肺的宣發(fā)輸布方能濡養(yǎng)肌腠，肺主氣的生理功能亦有賴水谷精微的充養(yǎng)，據(jù)于此，肺氣的強弱在很大程度上取決于脾氣的強弱，脾胃健旺，則肺衛(wèi)自固。小兒脾常不足，脾虛則肺氣亦弱，腠理不密，易為外邪所侵。

近年來，隨著生活水平的提高，食物種類極大豐富，家長對兒童的喂養(yǎng)亦愈發(fā)重視。但與此同時，小兒“脾常不足”，脾胃功能發(fā)育未完善，過多的進食與飲食偏嗜常常會加重脾胃負擔(dān)，損害脾胃臟腑機能，以致脾胃運化失司。明代萬全在《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》中提及類似的社會現(xiàn)象：“今之養(yǎng)子者，谷肉菜果，順其自欲，唯恐兒之饑也，兒不知節(jié)，必至飽方足……脾胃之病，多傷飲食也?！弊阋娙改钢?，古今一也。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾肺二臟在生理上協(xié)同作用，以調(diào)節(jié)全身水液代謝，在病理上亦互相影響。中州不健，水谷不化精微，不足以充養(yǎng)肺衛(wèi)，腠理不密，則易反復(fù)感冒。脾胃虛弱，游溢之精悉化痰飲，水飲不化，聚濕生痰，脾胃之氣為水飲阻礙，中焦氣機不暢，影響肺氣宣降，且肺脾協(xié)同作用的水液代謝鏈?zhǔn)茏瑁姿嬌浞?，成為反?fù)咳痰喘的宿根，是以兒童時期易發(fā)生消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾病。

脾胃乃后天之本，在生長發(fā)育迅速的兒童時期，脾胃功能不全對全身臟腑機能的影響尤為明顯。“四季脾王不受邪”，調(diào)理脾胃，亦是“治未病”原則在兒科的重要體現(xiàn)[1]。因此，無論是日常調(diào)護，或是臨床治病，亦或是病中護理，均應(yīng)注意顧護脾胃。

2 方藥組成與功用分析

《金匱要略》附方中該方的藥物組成為：茯苓、白術(shù)、人參各三兩，橘皮二兩半、枳實二兩、生姜四兩。附方條文中簡要論述了本方所對應(yīng)的病因與治法：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。”《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為本方的病機為中、上二焦氣弱，導(dǎo)致肺脾二臟的功能失常，水飲入胃，脾不能將精氣輸歸于肺，肺通調(diào)水道功能失司，無法疏布水液。僅就藥物組成來看，本方可認(rèn)為是由四君子湯化裁而來，方中以人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，去性緩壅滯的甘草，加橘皮、枳實、生姜以溫中行氣化飲[2]。本方方藥組成亦暗合異功散、枳術(shù)湯、橘枳姜湯、橘皮湯之意，有健脾益氣、行氣化飲之功。

綜上，本方所治病癥，涉及中焦脾胃與上焦肺，外臺茯苓飲補中益氣補脾胃之虛，逐宿水破諸氣，宣揚上焦，內(nèi)寓補土生金、肺脾同調(diào)之意。根據(jù)胡希恕先生的六經(jīng)辨證體系，本方應(yīng)歸于治里虛寒證的太陰病方[3]。太陰病的本質(zhì)為里虛寒，陽氣溫化推動無力，臟腑機能下降，津液失于輸布，痰飲水濕內(nèi)停，脾喜燥惡濕，易為濕邪所困，且痰飲水濕阻礙胸中氣機，肺氣失于宣發(fā)肅降，易出現(xiàn)咳痰喘等肺系癥狀。根據(jù)六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的對應(yīng)情況，正好涵蓋脾與足太陰脾經(jīng)、肺與手太陰肺經(jīng)。本方臨床常用于各種消化與呼吸系統(tǒng)疾病的治療。

3 臨床應(yīng)用

3.1 小兒泄瀉 泄瀉是小兒時期的常見病，以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄為特征，又稱腹瀉?！队子准伞ば篂a證治》云：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……脾胃受傷……而泄瀉作矣。”《幼科發(fā)揮·脾所生病·泄瀉》云：“泄瀉有三，寒熱積也。寒瀉者不渴……熱瀉者有渴……積瀉者面黃，所下酸臭食也。”若患兒無外感表現(xiàn)、不渴、所下稀溏無明顯酸臭者，多為脾胃虛寒，則可用外臺茯苓飲進行調(diào)理。

閆敏娜[4]認(rèn)為小兒脾胃功能不全，若過食生冷，易損傷脾陽發(fā)生泄瀉，此時可在外臺茯苓飲的基礎(chǔ)上進行加減化裁，適當(dāng)調(diào)整藥味和比例，治以溫中健脾，輔以導(dǎo)滯，以恢復(fù)中州運化功能。同時指出，小兒泄瀉，脾胃之陽既傷，中州不負重任，此時用藥宜味少量輕，以免加重脾胃負擔(dān)。朱夢龍[5]用外臺茯苓飲加減治療小兒外感使用抗生素治療后出現(xiàn)的腹瀉，認(rèn)為抗生素味苦大寒，若藥后出現(xiàn)腹瀉，多為損傷脾陽，此時可輔以外臺茯苓飲加減以恢復(fù)脾胃機能。同時指出，外感病治療過程中，亦應(yīng)注意顧護小兒脾胃，若出現(xiàn)泄瀉等胃腸方面的不良反應(yīng)，外臺茯苓飲不失為調(diào)護良方。

3.2 小兒厭食 厭食近年來在兒科臨床上發(fā)病率較高,以進食減少為主要表現(xiàn)。本病的病因，多為飲食積滯或脾胃虛弱，治療上一般以“健脾不在補貴在運”為原則，且在藥物治療的同時，需配合飲食調(diào)護，方可取效?，F(xiàn)代臨床研究[6]表明，厭食多伴胃運動功能障礙，節(jié)律紊亂。西醫(yī)臨床并無特效藥，多予促胃腸動力藥以對癥處理[7]。

高正星[8]認(rèn)為若厭食病機為脾虛不運，飲停中焦，此時應(yīng)用外臺茯苓飲“消痰氣、令能食”，則方證對應(yīng)，再注意“調(diào)其飲食，適其寒溫”，患兒多能漸趨康復(fù)。盧敬東[9]用外臺茯苓飲加味治療115例小兒厭食癥患者，對照組采用多潘立酮混懸液加多酶片治療，茯苓飲組115例患兒中，食欲、食量恢復(fù)至正常者71例，對照組痊愈者僅37例。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示治療組總有效率為92.2%，高于對照組的77.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。夏桂選[10]認(rèn)為脾胃虛弱導(dǎo)致水飲內(nèi)停為小兒厭食的常見病機，現(xiàn)行多版《中醫(yī)兒科學(xué)》教材都未將此類型編寫納入，醫(yī)生在臨床診療以“消食導(dǎo)滯”為思路，治療效果欠佳。外臺茯苓飲補運兼施，滌除中焦水飲，助運脾胃陽氣，療效確切，其在小兒厭食的臨床治療中多有應(yīng)用。袁海紅等[11]根據(jù)臨床經(jīng)驗認(rèn)為，無論是否由痰飲引起的厭食，外臺茯苓飲均有良好的療效，并用茯苓飲加減治療64例厭食患兒，5 d為1個療程。結(jié)果顯示，單純中藥治療組總有效率高達98.44%，高于對照組(江中健胃消食片組)的70.31%。且根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，服藥5 d后，茯苓飲組治愈率為82.81%，健胃消食片組治愈率僅有17.19%。中醫(yī)學(xué)在恢復(fù)人體正常臟腑機能方面確有獨特優(yōu)勢，茯苓飲在治療小兒厭食方面，效果較好，值得臨床重視與推廣。

3.3 小兒咳喘 咳喘為兒童最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，茯苓飲亦可發(fā)揮重要作用。《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽》云：“肺氣動則咳，脾濕動則嗽，脾肺俱動，則咳嗽俱作?！笨人杂刑?，即動脾濕，正如《醫(yī)宗必讀》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。

楊林相[12]認(rèn)為兒童哮喘的發(fā)病，多由于外邪引動伏痰，發(fā)作期雖以肺系癥狀為主，治療時亦應(yīng)注意肺脾同治，標(biāo)本兼顧，其以青龍茯苓飲(小青龍湯聯(lián)合外臺茯苓飲加減)治療寒性支氣管哮喘患兒158例，隨訪5年，總有效率97.5%。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·咳嗽》謂：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，久咳多為肺脾同病，馬家駒[13]常于慢性咳痰喘的穩(wěn)定期用此方進行調(diào)理，認(rèn)為此時應(yīng)用外臺茯苓飲較常規(guī)的溫補方劑更勝一籌，該方標(biāo)本兼治，攻補兼施，既可祛除已經(jīng)存在的痰飲水濕，又能溫中補虛以恢復(fù)脾胃的運化機能，從根源著手調(diào)整人體內(nèi)部環(huán)境，杜絕生痰之源，較單純的溫中健脾或攻逐水飲更貼合臨床實際情況。

4 使用要點

4.1 重用陳皮 馮世綸教授臨證常重用陳皮[13]，以助運脾胃、溫中理氣。成人一般用15～30 g，對兒科用藥亦有借鑒意義?！妒備洝ば骸访鞔_指出：“凡小兒之病，與大人不殊，惟用藥分劑瘥小耳。”兒童酌情減量即可。

4.2 常加半夏 胃有停飲的脾胃系疾病臨證常有嘔惡表現(xiàn)，胡希恕先生應(yīng)用此方時常加半夏[14]，合小半夏加茯苓湯、二陳湯等方義，以加強溫中化飲、降逆止嘔的作用。

4.3 白術(shù)、蒼術(shù)、生白術(shù)的選擇 三者的功效同中有異，臨證應(yīng)用時可更加精細。《本草崇原》認(rèn)為，白術(shù)、蒼術(shù)在作用上有緩急之別，白術(shù)甘溫健脾，作用偏于補脾，蒼術(shù)苦溫燥濕，偏于運脾[15]。即脾虛用白術(shù)，濕盛用蒼術(shù)[16]。若脾虛兼見大便不暢或便秘，可重用生白術(shù)，一般用量在15 g以上，以溫中生津通便，臨床多獲良效[17]。

4.4 勿忘生姜 生姜辛溫，太陰水飲病中常重用，為溫中散飲主力，原方中生姜用量最大，不可不察。

4.5 注意攻補比例 本方中參苓術(shù)為補，橘枳姜偏攻，雖說本方攻補兼施，但臨證應(yīng)用時不可拘泥原方原量，應(yīng)根據(jù)疾病的虛實比例動態(tài)調(diào)整攻補比例，虛多則多用參苓術(shù)，實多則多用橘枳姜，以求療效最大化。

5 小結(jié)

雖然相關(guān)臨床研究尚存在樣本量較小等問題，但臨床療效值得肯定。從中醫(yī)理論角度分析，外臺茯苓飲補脾不忘運脾，藥味精簡，組方精當(dāng)，在脾胃系疾病中廣泛應(yīng)用，臨床多獲良效。“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”,小兒咳痰喘的病標(biāo)雖在肺，病本卻在脾，茯苓飲攻補兼施，標(biāo)本兼治，方中蘊含著后世的健脾補虛、溫中化飲、肺脾同調(diào)、培土生金等治法，在肺系疾病的治療中亦可發(fā)揮重要作用。在肺系疾病與脾胃系疾病多發(fā)的兒科，茯苓飲值得臨床推廣應(yīng)用。