劉于媛 黃 虹 張錦麗 朱雅婧

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650011；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹的皮損已完全治愈，但仍有持續(xù)性、劇烈的、非常頑固的和難治性的疼痛，患者常常在生理和心理方面承受極大痛苦[1]。中醫(yī)體質(zhì)學說是以中醫(yī)理論為指導，研究各種體質(zhì)類型的特點，并在此基礎(chǔ)上探析不同體質(zhì)對疾病的反應(yīng)、性質(zhì)、傳變等的影響，中醫(yī)辨證論治強調(diào)“同病異治”和“異病同治”，中醫(yī)治則注重“因人制宜”，認識體質(zhì)、研究體質(zhì)為臨床疾病的診療及預防起到了很好的指導作用。國醫(yī)大師王琦教授將中醫(yī)學中關(guān)于體質(zhì)的理論進行歸納整理，并逐漸發(fā)展形成中醫(yī)體質(zhì)學說，他認為體質(zhì)可分為九種，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。中醫(yī)體質(zhì)學是從宏觀的角度探索人體內(nèi)部平衡協(xié)調(diào)機制，而現(xiàn)代免疫學則是從微觀的角度研究機體各項功能與疾病之間存在的關(guān)系，故王琦教授強調(diào)在疾病診療中要注重從“病”到“人”的轉(zhuǎn)變，要“辨體論治”[2-3]。

疼痛性疾病的致病因素一般分為外因與內(nèi)因兩類，體質(zhì)往往是主要內(nèi)因，且其所致多為慢性疾病[4]，而帶狀皰疹后神經(jīng)痛也因其持續(xù)時間長、病情難愈等特點，大幅度降低患者生活質(zhì)量。有調(diào)查研究[5]表明，帶狀皰疹的發(fā)病率及患病率與年齡密切相關(guān)，且60歲及以上的患者發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的概率也會隨著年齡的增加而逐步升高。歷代醫(yī)家對PHN病因病機的認識以“虛”和“瘀”為多，《臨癥指南醫(yī)案》中言：“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實寒熱……以至于不容則痛?！壁w炳南認為其是體內(nèi)余毒未清，氣血瘀積，阻滯經(jīng)絡(luò)所致，治以活血破瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主；張志禮將其分為虛實兩型，實者予活血化瘀兼清熱解毒，虛者予行氣活血化瘀[6]。根據(jù)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病癥特點及流行病學調(diào)查，綜合各醫(yī)家所言，筆者認為，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病機為本虛標實、虛實夾雜，故氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)的老年患者易罹患帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

1 氣虛質(zhì)

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)，而體質(zhì)的強弱決定著正氣的虛實[7]。氣虛體質(zhì)的形成既有先天因素的作用，又有后天條件的影響，《幼科發(fā)揮》云：“子于父母，一體而分……肝氣不足，則骨軟”?！杜R癥指南醫(yī)案》曰：“經(jīng)年宿疾，病必在絡(luò)……體質(zhì)氣餒”。何裕民等[8]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)為最基本的病理性體質(zhì)類型,氣虛是發(fā)病的主要背景因素，蘭東也將機體正氣虛視為本病發(fā)生之根本[9]。現(xiàn)代老年人多慢性疾病纏身，索艷風等[10]通過大量數(shù)據(jù)調(diào)查分析，結(jié)果表明氣虛體質(zhì)最大的影響因素是慢性疾病。同時，老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者還受年齡、飲食、起居、環(huán)境、生理、心理等諸多方面影響，各臟腑之氣虧虛而致功能減退[11]，免疫力低下，易感邪而發(fā)病，日久則氣血受損，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，加之后期修復能力減慢，不榮則痛，正虛邪戀，易致病勢纏綿。氣虛質(zhì)的臨床表現(xiàn)主要有神疲乏力、精神萎頓、胸悶心悸、氣短懶言、語聲低微、易出汗、舌淡嫩、脈虛等，氣虛致痛多為空痛。所以，老年性帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者可從虛而論，結(jié)合個人病癥特點，辨別虛之所在，隨證治之。

2 血瘀質(zhì)

葉天士曾提出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，他認為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。《醫(yī)林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達血于血管，血管無氣，必停留而瘀”。有研究表明，老年體質(zhì)多瘀，且血瘀的程度與年齡的增長呈正相關(guān)[12]。老年人多患有眩暈、胸痹、中風、消渴、癥瘕等慢性疾病，久病易產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，長期留于體內(nèi)，耗傷氣機，阻滯經(jīng)絡(luò)，從而加重了“正虛”。帶狀皰疹發(fā)病時長，正氣虛弱，祛邪乏力，久積成瘀，血行澀滯，痹阻筋脈，導致不通則痛。血瘀質(zhì)的臨床表現(xiàn)主要有膚色晦黯、易出現(xiàn)瘀斑、肌膚甲錯、唇舌紫暗或有瘀點、舌下絡(luò)脈增粗、脈澀等，血瘀致痛多為刺痛、痛處拒按、固定不移、夜間痛甚。王琦的血瘀體質(zhì)調(diào)治專方，是在經(jīng)方桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)之上加入山楂、陳皮、昆布等，更加強調(diào)藥食同源的重要性，既調(diào)理體質(zhì)，又達到安全性高、接受度高、價廉物美的目的[13]。活血化瘀法對治療一些難治性、頑固性的皮膚病頗有療效，此法當貫穿于整個治療的始終[14-15]，民族醫(yī)藥對于此類疾病的用藥也多從行氣活血散瘀的角度出發(fā)[16]。

3 氣虛質(zhì)夾血瘀質(zhì)

氣為血之帥，能生血、行血、攝血；血為氣之母，能養(yǎng)氣、載氣，且氣血同源，二者相輔相成，故氣虛質(zhì)易兼夾血瘀質(zhì)。證候隨體質(zhì)類型而變化，即體質(zhì)在很大程度上決定了證候類型[17]，體質(zhì)有生理性和病理性之分，某種病理性體質(zhì)可發(fā)展形成與之相應(yīng)的證候，比如說，氣虛質(zhì)夾血瘀質(zhì)可發(fā)展為氣虛血瘀證，這種體質(zhì)的癥狀體征為氣虛和血瘀相兼表現(xiàn)。孫鵬程等[18]提出，兼夾體質(zhì)的調(diào)體當以主次平衡、沖突兼顧、正氣為本為主要模式，先辨別兼夾體質(zhì)中的主次順序，用藥時二者兼顧，以達相得益彰的調(diào)體效果。氣虛血瘀證帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療總則應(yīng)緊緊圍繞“扶正”與“祛邪”開展，老年患者更應(yīng)側(cè)重扶正補虛，輔以祛邪瀉實[19]。在內(nèi)治方面，多以補虛和活血化瘀的方藥為主，其中尤其要注重補氣、補血方藥的運用[20]及臟腑的整體調(diào)治，另外，方藥中還可加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥物以通絡(luò)止痛，或煅龍骨、煅牡蠣等安神類藥物以鎮(zhèn)靜止痛[21]；在外治方面，也要以調(diào)理氣血、溫通經(jīng)絡(luò)、扶正祛瘀為目的，通過對體表位置進行不同程度刺激的方法，調(diào)整全身機能，祛除病邪，從而使人體狀態(tài)恢復如初[22]，具體包括針灸、三棱針法、拔罐、穴位注射、穴位埋線等。

現(xiàn)代很多學者通過對具體方藥的臨床研究，證明這類治則治法的療效是十分顯著的，它能夠更有效地為患者緩解疼痛，減輕臨床癥狀，提高免疫力，改善生活質(zhì)量。丁寧[23]將芪皮血府逐瘀湯與西藥常規(guī)治療作對比，結(jié)果表明，治療組痊愈率87%，顯效率95%，明顯優(yōu)于對照組。周蜜[24]采用自擬益氣活血湯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，藥物共計12味：黃芪、桃仁、紅花、當歸尾、黨參、白術(shù)、白芍、柴胡、香附、地龍、全蝎、甘草，通過與西藥對照發(fā)現(xiàn)，中藥內(nèi)服治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛更有優(yōu)勢，其有效率(87.50%)遠高于對照組(65.79%)。益氣通絡(luò)湯有益氣養(yǎng)血、行氣止痛、活血通絡(luò)之功，聯(lián)合銀質(zhì)針導熱治療，不僅能顯著減輕疼痛，而且還能降低各項評分[25]。針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的方法有很多，如火針、電針等，或聯(lián)合其他艾灸、拔罐、中藥熏蒸等綜合療法[26]，有文獻報道，針灸治療的取穴配穴運用最多的為阿是穴與夾脊穴相配、阿是穴與足三里相配、夾脊穴與陽陵泉相配[27]。在此基礎(chǔ)之上，王雷等[28]認為PHN的疼痛還具有明顯的時間特點，即夜間痛甚，子丑時段尤重，故還應(yīng)注重選取肝、膽經(jīng)的腧穴，要根據(jù)時段、經(jīng)絡(luò)等辨證、對癥取穴。

4 結(jié)語

綜上所述，在對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者辨證分型的同時，將其體質(zhì)類型進行歸類總結(jié)，個體化治療與群體趨向性并重，對于指導臨床用藥與愈后康復、合理制定診療方案有重大意義。氣虛質(zhì)與血瘀質(zhì)是現(xiàn)代老年人的常見體質(zhì)類型，氣虛血瘀證是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常見證型，所以臨床上為縮短病程、減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量，須提高對這兩種體質(zhì)和證型的重視程度，進一步提升治療水平及技術(shù)能力。