章 消 楊家耀,2*

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430060；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022

代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)是以糖脂代謝失衡、血壓增高為臨床癥狀的疾病[1]?？v覽中醫(yī)文獻，傳統(tǒng)醫(yī)學中并無代謝綜合征疾病的相關(guān)病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“肥胖”“膏濁”“肝癖”“眩暈”“消渴”等疾病范疇。有文獻報道MS在全球成年人群中的患病率高達20%～40%左右，2040年全世界MS患者預(yù)計將達到25.68億[2]。代謝綜合征是心腦血管疾病的主要危險因素之一，已經(jīng)嚴重威脅到全球公共衛(wèi)生健康。

“一氣周流”理論源于黃元御的《四圣心源》[3]，云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降……升則為陽，降則為陰……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰升陽降之樞紐，所謂土也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地?！盵4]《四圣心源》又云：“樞軸運動，清氣左旋，生而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水……半升名木，半降名金”“四象輪旋，一年而周”。“一氣周流”是以中氣為核心，中氣升則是陽氣，下降則為陰，中氣則是脾土之氣，脾土之氣升降變化，中氣半升在左則為肝氣，上升在上則為心氣，半降在右則為肺氣，下降在下則為腎氣。“一氣周流，土樞四象”是對黃元御《四圣心源》的高度總結(jié)，即中氣升降為核心，肝肺為外輪，脾升胃降，肝升肺降，中氣周流的圓運動理論[5]。本文討論運用此理論認識代謝綜合征，并報道驗案1例，為臨床診療提供新思路。

1 病因病機

《四圣心源·勞傷解》曰：“氣統(tǒng)于肺，血藏于肝，而總化于中氣……胃陽右轉(zhuǎn)而化氣，脾陰左旋而生血?！逼⑽笧闅庋?，飲食水谷受盛于胃，脾運化水谷，產(chǎn)生精微營養(yǎng)物質(zhì)，運輸至身體各個部分，產(chǎn)生的代謝廢物從腸道、皮膚排出體外?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云:“凡膏油皆脾所生物……脾氣足則內(nèi)生膏油，透于外則生肥肉?！彪S著生活水平的提升，過食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，營養(yǎng)過剩，以及快節(jié)奏的現(xiàn)代生活使得精神壓力增大。故嗜食肥甘厚味或飲食不節(jié)可致脾胃受損；亦可為情緒不佳以致肝郁氣滯，升發(fā)無力，日久肝木乘脾土致土壅；脾胃氣滯日久，清濁升降失調(diào)，痰濁積聚。亦可為脾腎不足，先后天欠缺，水停濕蘊，痰濁內(nèi)生。“脾胃為生痰之源”，“怪病多痰”，“久病入絡(luò)”，脾胃運化、升降失職，肝氣升發(fā)不暢，肺氣不降，痰濕積聚，產(chǎn)生瘀滯，積聚的痰濁可發(fā)為“糖濁”“脂濁”和“尿酸濁”，故“痰瘀”為代謝綜合征的主要致病因素[6]。痰濁郁久，阻滯氣機，日久血瘀，血瘀痰濁可發(fā)為“眩暈”等心血管疾病，故治療應(yīng)早干預(yù)[7]。

綜上所述，楊家耀副主任醫(yī)師認為主要病因為飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，病位責之脾胃，與肝腎二臟密切相關(guān)；病性為本虛標實，本虛為脾胃虛弱，標實則是痰、瘀等病理產(chǎn)物；核心病機為土雍，脾胃升降失調(diào)，中氣周流不暢，痰濁水瘀互結(jié)，以致發(fā)為此病。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 重視脾土，標本兼治 《四圣心源·六氣解》曰：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升也，金水之能收斂者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊己轉(zhuǎn)運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運?！惫势⑽柑撊鯙榇x綜合征的根本?！爸尾”厍笥诒尽保爸袣庵?，崇陽補火”，故楊家耀副主任臨床治療MS以溫中健脾，恢復(fù)氣機升降為要，兼化痰祛瘀；用藥辛甘溫以溫補中氣，如干姜、黨參之品；甘淡微寒以淡滲利濕，如甘草、茯苓、薏仁之流，一升一降以使氣機周流；投以枳殼、厚樸、白術(shù)、半夏、陳皮、紫蘇、香附等健脾疏肝理氣之屬，健脾則痰自消，氣行則血自行，痰瘀等病理產(chǎn)物可消。氣機升降平衡，脾主升清，胃主降濁，脾胃運化水谷，精微物質(zhì)可上榮頭目臟腑，代謝痰濁可排出體外，臟腑輕靈，此病可愈。

2.2 辨病與辨證相結(jié)合 楊家耀副主任醫(yī)師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此病證型多見脾土虛弱兼痰瘀阻絡(luò)，根據(jù)此病因病機提出在扶土的基礎(chǔ)上加以化痰祛瘀，故治療上多溫中健脾兼化痰瘀。臨床上高血壓、血糖升高、高血脂、高尿酸等常單一或聯(lián)合出現(xiàn)，雖統(tǒng)稱為代謝綜合征，但在臨床診療時應(yīng)該辨病與辨證相結(jié)合，實行個體化辨證施治，不同疾病病機側(cè)重不同，用藥也有所不同。由此病因病機所致的高血壓臨床多表現(xiàn)為眩暈、頭重，兼見易疲勞、嘴唇紫黯、舌黯有瘀斑或舌下絡(luò)脈迂曲等，故治療時加用丹皮、川芎、枳殼、鉤藤、石決明、天麻等以平肝潛陽，行氣活血；血糖偏高多表現(xiàn)為腹脹滿、多飲、口干，或苔膩、脈弦滑等，故加用生地黃、麥冬等，與姜半夏動靜結(jié)合，養(yǎng)陰而不阻氣機；高脂血癥多表現(xiàn)為肥胖、頭面油脂分泌較多、月經(jīng)量少、黑眼圈重或多痰等，故加用生山楂、荷葉等化痰消濁；高尿酸血癥早期無明顯臨床癥狀，僅通過血生化檢查發(fā)現(xiàn)尿酸偏高，長期高尿酸血癥失治可引發(fā)痛風，故加用萆薢、荊芥等，一升一降，盡除濕濁之邪。

3 驗案舉隅

陳某，女，23歲，2019年5月29日初診?；颊邇赡陜?nèi)體重增加60斤，伴乏力、氣短，易出汗，畏寒，喉中有痰，食后腹脹，頭面易出油，多夢。月經(jīng)量少，有血塊，無痛經(jīng)，大便粘膩、偏細，小便正常。舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈滑細數(shù)。輔助檢查：2019年5月20日體檢報告示：血TG、HDL-C、尿酸高，空腹血糖6.8 mmol/L，血壓為135/90 mmHg，體重80 kg，身高165 cm，腰圍91 cm，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為29.4 kg/m2。中醫(yī)診斷：膏濁病，脾虛痰阻證。治法：溫中健脾，化痰祛瘀。處方：黃芽湯加減。干姜9 g，黨參10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，炒白術(shù)10 g，炒枳實10 g，薏苡仁20 g，制附子3 g，炙黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，赤芍10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，荷葉20 g，生山楂10 g，炒六神曲10 g，檳榔6 g，苦杏仁9 g，滑石粉9 g，炙甘草6 g。14劑，日一劑。囑患者適量運動，清淡飲食，禁食生冷油膩之品，監(jiān)測腰圍及體重。2019年6月12日二診?；颊咴V腹脹消失，諸證好轉(zhuǎn)，體重減輕1 kg，腰圍89 cm，大便較前正常?；颊弑敬卧陆?jīng)血塊多。舌淡胖，齒痕、舌下迂曲減輕，舌根部苔厚，脈滑細。處方：效不更方，守上方，14劑。2019年6月26日三診，患者精力較前充沛，出汗明顯改善，手腳暖和，體重減輕2 kg，腰圍86 cm，飲食佳，睡眠可，矢氣頻，二便好。舌淡紅，苔薄白，脈滑細。處方：守上方，去苦杏仁、滑石，炒枳實改為炒枳殼10 g，干姜改為炮姜9 g，14劑，服法、禁忌同上。三月后患者前來復(fù)查，尿酸、血脂功能已恢復(fù)正常，肝腎功能、血糖正常范圍。體重70 kg，腰圍83 cm。

按語：根據(jù)癥狀及舌脈可辯為膏濁病之脾虛痰瘀阻絡(luò)證，故治療宜健脾化痰祛瘀，以《四圣心源》中黃芽湯加減。干姜、黨參以補中氣，甘苓、滑石之品以培土瀉水；桂枝、附子、白芍、赤芍達木扶陽以升發(fā)左郁之肝血，陳皮、杏仁以降右滯之肺氣；煅龍骨、煅牡蠣以潛陽，升發(fā)之陽有所固；姜半夏、炒白術(shù)健脾燥濕；枳實、檳榔可助胃之右降，檳榔亦利腸間之水，“利小便以實大便”之意；炒六神曲、生山楂、荷葉消食化濁。上方主要思想為崇陽補火，少火生氣，溫補脾陽，升左路，降右路，恢復(fù)氣機升降，脾胃運化正常，則痰瘀不生。

4 小結(jié)

綜上所述，在代謝綜合征發(fā)病過程中，飲食不節(jié)為主要病因，與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)；其核心病機為土壅，脾胃升降失職，氣機郁滯，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，痰瘀又可加重氣機郁滯。痰瘀內(nèi)生，痰濁內(nèi)阻可發(fā)為“糖濁”“脂濁”及“尿酸濁”，痰瘀內(nèi)結(jié)日久亦可發(fā)生“眩暈”等心腦血管病，治療重心在中焦脾胃，當立足于溫中健脾，恢復(fù)中氣升降。臨床實踐中，運用此理論來治療MS療效較好，故報道驗案一則，為臨床診療MS提供思路，望各位同仁賜教。