冉昌陽 吳興邦 楊西茜 楊 帆 李云海 許樹才

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院/湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015

進(jìn)入21世紀(jì)，世界范圍內(nèi)相繼發(fā)生了SARS、MERS、人禽流感、甲型H1N1流感等重大傳染病。2019年12月以來，一種新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)迅速席卷全球各國，截至2020年12月19日全球已超7580萬人感染，累計死亡逾167萬例。其中新冠肺炎康復(fù)期人群數(shù)量龐大，所以對于新冠肺炎患者的康復(fù)調(diào)理尤為重要，新冠肺炎康復(fù)期患者癥狀雖復(fù)雜多變，但挖掘中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》可以發(fā)現(xiàn)百合病諸癥與新冠肺炎康復(fù)期癥狀頗具相似之處。由此可見，通過辨證論治，可將百合病之證治法則運用于新冠肺炎康復(fù)調(diào)理中，即所謂“異病同治”“證同治亦同”。

1 新冠肺炎的病因病機(jī)

新冠肺炎病因乃感受寒濕疫邪[1]，病位主要在肺。病機(jī)關(guān)鍵為“寒、濕、瘀、毒、虛”，“正虛感邪”而發(fā)病[2-3]。初期輕型患者感寒濕疫邪居多，癥見發(fā)熱、身痛、咳嗽、胸悶、嘔惡、納呆等寒濕內(nèi)盛之象。若寒濕久稽，則濕郁化熱，濕熱犯衛(wèi)，癥見發(fā)熱微惡寒；濕停中焦，脾胃失運，癥見胸悶脘痞，納呆便溏。若寒濕疫邪未清，在陽盛之體，從陽化熱，乃成濕毒，濕毒停于上焦，肺氣壅滯，則見胸悶氣促；濕毒結(jié)聚中下二焦，則見腹脹便秘等一派濕熱彌漫景象。若濕毒壅盛，疫毒閉肺，肺氣閉塞，則見發(fā)熱、咳嗽、喘憋，甚則肺絡(luò)受損，血隨痰出。濕毒在肺，尚屬衛(wèi)分，若濕毒內(nèi)陷，則營分受邪，心神不安，癥見神昏譫語，吐衄發(fā)斑。遂至后期，正虛于外，邪盛于內(nèi)，內(nèi)閉外脫，病情兇險，以上即寒濕毒瘀演變之過程。亦有轉(zhuǎn)愈之體，正勝邪退，邪衰正虛，此時正氣已傷，即進(jìn)入康復(fù)期，新冠肺炎康復(fù)期多余毒留戀，陰傷氣耗[4]。此期正傷邪戀，乃見母病及子，或肺脾俱虛，癥見乏力懶言，納呆便溏等濕邪留戀之象。或濕邪傷陰，熱邪耗氣，氣陰兩傷，癥見干咳氣短，口干欲飲，舌紅脈細(xì)之象；心陰受損則心煩失眠，精神失常；或素體濕盛之人可見口苦，尿赤，舌紅苔黃之象；濕邪上犯，蒙蔽清竅可見頭昏眩暈；邪戀甚者，余熱結(jié)于腸腑，可見腹脹便秘、潮熱譫語，舌黃苔燥，脈沉等陽明腑實之象。

2 百合病與溫?zé)岵〉穆?lián)系

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》[5]曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤。諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。”何為“百合病”，部分學(xué)者認(rèn)為此病起于全身經(jīng)絡(luò)，然《金匱懸解》指出“如是則經(jīng)絡(luò)臟腑，莫名其部，寒熱燥濕，難分其條”，《諸病源候論》指出“百合病者，謂無經(jīng)絡(luò)，百脈一宗，悉致其病”，《內(nèi)經(jīng)》曰：“凡傷于寒，則為病熱。熱氣遺留不去，伏于脈中，則昏昏默默，凡行臥、飲食、寒熱、皆有一種虛煩不耐之象矣?！薄稖?zé)峤?jīng)緯》曰：“此病仲景以百合治之，即以百合名其病。其實余熱逗留肺經(jīng)之證，凡溫暑濕熱諸病后皆有之，不必疫也”，“百合病者，皆緣時疫新愈，其三焦腠理榮衛(wèi)之交，余熱未清，正氣困乏，不能流暢。如人在云霧之中，倏清倏渾。如日月被蝕之后，或明或暗，故有種種不可名言之狀。而其口苦、小便赤、脈微數(shù)，乃余熱的證也”?！稖?zé)峤?jīng)緯》一書將百合病歸入疫病范疇,該書認(rèn)為此病可由“溫暑濕熱”各種致病因素引起，其病乃“時疫新愈，余熱未清”所致。劉馨雁[6]認(rèn)為百合病癥狀可出現(xiàn)在熱病各個階段，百合病證治之法適用于熱病的辨治。黃天宇等[7]認(rèn)為百合病乃傷寒發(fā)展過程中邪熱影響全身經(jīng)脈所致，難以從單一臟腑經(jīng)絡(luò)辨治，其治療當(dāng)以“補(bǔ)益精氣”為主。馮馭臣[8]指出百合病病機(jī)為熱病之后，余熱犯胃，胃氣不和，其治療當(dāng)著重于中焦陽明胃腑。王安冉[9]認(rèn)為百合病為心肺肝氣血失調(diào)，陰陽失衡所致。從禹[10]提出百合病因熱留脈中，損耗陰血，且有傷陽致瘀之勢。以上觀點對百合病沒有完全統(tǒng)一的認(rèn)識，但都認(rèn)為百合病屬溫病或傷寒熱病范疇，病機(jī)演變及治療上也各有所側(cè)重。雖然現(xiàn)代溫病囊括了傳染與感染類疾病，但其與傷寒具有本質(zhì)上的一致性，但是傷寒還涉及到熱病的恢復(fù)調(diào)理[11]。由此認(rèn)為，百合病可屬溫病范疇，但其根于傷寒，故不應(yīng)忽視仲景創(chuàng)此病之本意即百合病辨治法則在熱病恢復(fù)調(diào)理中的重要作用。

3 百合病與新冠肺炎康復(fù)期的聯(lián)系

百合病癥狀復(fù)雜，可分為兩類：一是神志方面：精神恍惚，沉默寡言，飲食行動失常，如寒無寒，如熱無熱等；二是陰虛內(nèi)熱：口苦，小便赤，脈微數(shù)[12]?！督饏T要略》提到“每溺時頭痛者，六十日乃愈，若溺時頭不痛，淅淅然者，四十日愈，若溺時快然，但頭眩者，二十日愈”，此段以小便時頭痛程度判斷百合病預(yù)后，其頭痛之輕重及治療時間長短取決于百合病陰虛程度[13]，若醫(yī)者不識此癥，誤將頭痛作實證論治，則病情不減反增。百合病出現(xiàn)諸多癥狀，難以從單一臟腑辨證，其辨治當(dāng)重視脾胃陰陽氣血[14]，以上皆啟示醫(yī)者百合病之辨治不應(yīng)局限于單一臟腑，當(dāng)兼他臟，且應(yīng)顧護(hù)體內(nèi)氣血陰陽。邪熱遺留程度之不同，氣血陰陽損傷之多寡皆影響百合病之預(yù)后，這與新冠肺炎康復(fù)期的辨治不謀而合，新冠肺炎康復(fù)期多余邪留戀，陰傷氣耗，更有夾濕夾痰夾瘀之可能[15]，其癥狀復(fù)雜多變，亦可出現(xiàn)精神失調(diào)、納呆、乏力、口苦、尿赤等百合病癥狀，其邪氣侵犯脾胃，則見納呆乏力；邪氣行于心肝，則精神失調(diào)；邪氣竄于肝膽則見口苦，流于膀胱則尿赤。新冠肺炎康復(fù)期患者以氣虛證、氣陰兩虛證為主[16]，氣虛則以肺脾氣虛多見，“肺朝百脈，助心行血”，肺氣虛餒可致心脈瘀阻，從而氣虛血瘀，血不養(yǎng)心，則心神渙散，沉默寡言。氣陰兩虛當(dāng)以心肺脾之氣陰虧損為主，心陰不足則心煩失眠；肺陰虧虛則咳嗽、咽干；胃陰虧損，則飲食失常，納差厭食。“肝主筋，脾主肉”，脾氣虧虛加之肝氣郁結(jié)，氣血生化乏源，即可見肌肉瘦削，乏力納差，行動失常。綜上可知，新冠肺炎康復(fù)期之辨治可與百合病互參，其辨治當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，知犯何逆，隨證治之，不應(yīng)局限于單一臟腑，且應(yīng)重視“脾胃陰陽氣血”，此即為“異病同治”“證同治亦同”也。

4 百合病用方探析

4.1 百合地黃湯 百合地黃湯為百合病之主方，古今醫(yī)家多以此方治療情志相關(guān)疾病，然其適應(yīng)癥并非局限于此，《桂林古本傷寒雜病論》云：“溫病，治不得法，留久移于三焦……其在下焦，從腰以下熱，齒黑，咽干，宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯。”此處以百合地黃湯加減治療溫?zé)岵⌒傲粲谙陆?，陰虧已極者，其癥狀重于新冠肺炎康復(fù)期諸癥，故于百合地黃湯中加入牡丹皮、半夏、茯苓三藥，以清下焦邪熱兼養(yǎng)心肺之陰。“傷暑，汗出已，發(fā)熱，煩躁，聲嘶，脈反浮數(shù)者，此為肺液傷，百合地黃加牡蠣湯主之?！贝颂幰园俸系攸S湯加牡蠣治療傷暑之氣津兩傷者[17]?！堆C論》提到：“肺病火氣上沖，晝?nèi)詹豢?，臥則咳逆，氣不得息者，宜清燥救肺湯合百合地黃湯治之?！贝颂幰园俸系攸S湯療嗽疾效如桴鼓。

《長沙藥解》曰：“溫疫、疹病之家，營郁內(nèi)熱，大用生地，壯其里陰，繼以表藥發(fā)之，使血熱外達(dá)，皮膚斑生，亦為要物?！币园俸?、生地二物組方，滋陰透熱之力倍增，百合“涼金瀉肺兼補(bǔ)中益氣之功”，生地亦可“引經(jīng)而清熱”即直達(dá)腎經(jīng)，使腎水充而邪熱清也，此二藥兼顧心肺脾腎四臟，用法不可謂不妙也。

現(xiàn)代臨床以百合地黃湯治療肺系疾病也屢見不鮮，何新民[18]以百合地黃湯加減治療肺氣腫和肺心病收效顯著；陳連起[19]以百合地黃湯加減有效控制大葉性肺炎導(dǎo)致的低熱；任玲[20]以百合地黃湯聯(lián)合普魯卡因治療肺結(jié)核有效減輕患者的咯血癥狀；李權(quán)等[21]發(fā)現(xiàn)以百合地黃湯加減治療流感后感染性咳嗽，起效迅速。

4.2 百合知母湯 發(fā)汗后百合病未解，釀生變證，用百合知母湯。百合病本已陰津耗傷，若一味發(fā)汗更徒傷津液，使陰分愈傷，加重心煩失眠口渴等癥?！侗静菥V目》謂知母入肺胃二經(jīng)，滋腎清肺。百合、知母二藥合用，滋陰清熱之力倍增，現(xiàn)代臨床運用其效甚佳，尤衛(wèi)平[22]以百合知母湯、百合地黃湯加減治療陰虛燥熱型失眠，有效縮短了患者入睡時間，改善心煩尿赤等癥狀。

4.3 滑石代赭湯 百合病誤下之后，用滑石代赭湯?！督饏T懸解》云：“百合病，得于下之后者，是以下傷中氣，濕動胃逆，肺郁而生熱也?；鳒?，百合清金而瀉熱，滑石、代赭，滲濕而降逆也?！贝朔街谢瘽B濕瀉熱，百合、代赭清金降逆。百合病誤用下法損傷胃之氣陰，使百合病癥狀加重，甚至出現(xiàn)嘔惡，小便不利，尿色黃赤，大便不暢等癥狀者以滑石代赭湯治療尤宜。

4.4 百合雞子湯 百合病誤用吐法之后，用百合雞子湯。吐法之后，肺胃陰傷，可見虛煩不寐，心悸盜汗等癥狀，《金匱懸解》曰：“百合病，得之吐之后者，是吐傷肺胃之津，躁動而火炎也。百合雞子湯，百合清肺熱而生津，雞子黃補(bǔ)脾精而潤燥也?！币园俸想u子湯治療吐法后諸癥，可獲良效。

4.5 百合洗方、栝樓牡蠣散 百合病陰傷不著而口渴者，可用百合洗身治療；若陰傷較重口渴甚者，百合洗身無效時可用栝樓牡蠣散治療?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》謂栝樓根補(bǔ)虛安中，《本草綱目》中牡蠣能夠補(bǔ)腎安神，去煩熱。二藥合用則瀉熱生津止渴之力倍增。

5 百合病用方于新冠肺炎康復(fù)期的應(yīng)用思考

5.1 納差嘔惡 新冠肺炎康復(fù)期可出現(xiàn)納差、厭食、嘔惡等癥狀，此乃濕邪傷陰，胃陰虧虛或余熱未清，氣陰兩傷所致，可予滑石代赭湯合百合雞子湯治療，治療應(yīng)顧護(hù)脾胃氣血，可酌加玉竹、石膏、黨參、麥冬、半夏等藥以清熱養(yǎng)陰，益氣降逆。

5.2 干咳氣短 《內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，新冠肺炎康復(fù)患者尤其是老年患者常兼他臟虧虛，干咳氣短主要乃肺脾氣陰耗傷所致，但對有如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病患者常夾痰夾瘀，夾痰者以百合地黃湯為主方加入半夏、陳皮、蘇子、萊菔子等降氣祛痰之藥；夾瘀者可以百合地黃湯加入桃仁、紅花、川芎、丹參、三七等活血祛瘀之品；若兼脾腎不足者以百合地黃湯加入黨參、黃芪、山萸肉、肉桂、紫河車等藥以補(bǔ)脾益腎。

5.3 口干 患者癥見口干口渴、納差乏力、舌紅少苔、脈細(xì)無力等，應(yīng)以滋養(yǎng)胃陰為主，可予栝樓牡蠣散加蘆根、西洋參、麥冬等藥。

5.4 口苦便赤 患者癥見口苦、小便黃赤、胸脅滿悶等，此時陰液已虧，里熱尚熾。心肺陰傷，余邪仍盤踞于中下二焦，犯于肝膽則見口苦，胸脅滿悶；行于膀胱則津液受灼，尿色黃赤，總體而言皆由心肺陰傷，水虧火旺所致，當(dāng)治以養(yǎng)心疏肝，滋陰清熱，可予百合知母湯加梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、淡竹葉等藥。

5.5 汗出 “汗為心之液”，新冠肺炎康復(fù)期汗出多為虛實夾雜，陰傷氣耗、心肺虧虛所致。以自汗為主者，當(dāng)以百合地黃湯加入黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桂枝、白芍、牡蠣等藥以調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)氣收斂。以盜汗為主者可以百合知母湯加入麥冬、五味子、熟地、茯苓、丹皮等藥以補(bǔ)益肺腎、滋陰清熱。

5.6 失眠 失眠多由余邪未清，內(nèi)擾心神或焦慮恐懼所致，此時心肺陰傷，百脈失和，治療上選用百合地黃湯尤為適宜，可予百合地黃湯合百合知母湯加入酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤、龍骨、牡蠣等藥以清熱養(yǎng)陰安神。

5.7 心悸 心悸當(dāng)分虛實，實證乃余熱侵?jǐn)_或濁瘀阻絡(luò)所致。余熱未清者可以百合地黃湯加入梔子、黃芩等；濁瘀阻絡(luò)者見頭痛、舌暗、脈澀等癥狀可加入桃仁、郁金、石菖蒲等。虛證多由氣血虧虛，血不養(yǎng)心所致，可以百合雞子湯加入黨參、黃芪、半夏、陳皮、遠(yuǎn)志等藥以益氣養(yǎng)血止悸。

5.8 便秘 新冠肺炎康復(fù)期患者可出現(xiàn)腹痛拒按、潮熱譫語、汗出，舌黃燥起刺，或焦黑，脈沉實等陽明腑實證候，《長沙藥解》載：“地黃滋潤寒涼，最滑大便，火旺土燥者宜之。傷寒陽明病，腑燥便結(jié)，多服地黃濃汁，滋胃滑腸，勝用承氣。鮮者尤捷，故百合地黃湯以之瀉臟腑瘀濁，其力幾同大黃?！币园俸系攸S湯合承氣湯類治之，可獲奇功。

6 驗案舉隅

患者某某，女，43歲。住院時間：2020年2月6日至2020年2月22日因“間斷發(fā)熱，伴乏力17天”入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。診治過程：患者17天前出現(xiàn)咽干，未在意，1月24日出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫37.5 ℃，伴乏力，牙痛不適，未處理。1月27日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4 ℃，自服阿比多爾2粒3次/日，莫西沙星片1片1次/日及蓮花清瘟顆粒治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，2月6日患者發(fā)熱體溫38～39 ℃，伴惡寒，周身肌肉酸痛，伴胸悶氣短，惡心未吐，口干，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無心慌胸痛，無腹脹腹痛，無尿頻尿急及尿痛，就診于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行胸部CT檢查提示：病毒性肺炎，查新型冠狀病毒核酸檢測陽性?；颊吒赣H為新型冠狀病毒肺炎疑似病例，已去世，患者曾與其父親有密切接觸史。入院癥見：肌肉酸痛，胸悶氣短，活動后加重，伴乏力，惡心，納差，口干不多飲，睡眠欠佳，大便粘膩，小便赤，舌紅苔黃膩，脈濡滑而數(shù)。查體：體溫：38.6 ℃，脈搏：101次/分，呼吸19次/分，血壓：121/78 mmHg，雙肺聽診呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音。患者為求進(jìn)一步治療，于我院就診，入院診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.27×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值：11.84×109/L，血清淀粉樣蛋白A:237.35 mg/L，C反應(yīng)蛋白：19.08 mg/L。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜無明顯異常。予以靜滴甲強(qiáng)龍、利巴韋林注射液、血必凈注射液，口服阿比多爾、莫西沙星治療。同時口服中藥湯劑治療，辨證為：濕熱并重，營衛(wèi)失調(diào)。方用麻杏薏甘湯合三仁湯加減，方藥如下：黃連8 g，厚樸15 g，淡豆豉10 g，石菖蒲15 g，法半夏10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，竹茹12 g，滑石15 g(包煎)，黃芩10 g，蘆根20 g，甘草6 g，藿香12 g(后下)，佩蘭10 g(后下)。日1劑，水煎服，2次/日。2020年2月14日患者未發(fā)熱，胸悶、惡心納差等癥狀明顯改善，但仍感口干乏力氣短，出現(xiàn)心煩失眠，腹脹便秘，苔黃，脈沉細(xì)。查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.12×109/L，血清淀粉樣蛋白A:10.21 mg/L，C反應(yīng)蛋白：3.26 mg/L,經(jīng)辨證為：氣陰兩傷，陽明熱結(jié)。遂以百合地黃湯合調(diào)胃承氣湯加減治療，方藥如下：百合15 g，生地黃15 g，知母9 g,天花粉9 g,玄參12 g，芒硝6 g，大黃12 g，黨參15 g，麥冬10 g。日1劑，水煎服，2次/日。2020年2月20日患者癥狀較前明顯改善，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.23×109/L，血清淀粉樣蛋白A:5.45 mg/L，C反應(yīng)蛋白：3.12 mg/L，復(fù)查肺部CT顯示肺部病灶明顯吸收，22日連續(xù)兩次新冠病毒核酸檢測陰性出院。出院診斷：新型冠狀病毒肺炎。

按語：入院時患者濕熱之象較重，考慮為濕熱并重，營衛(wèi)失調(diào)。予麻杏薏甘湯合三仁湯，方用：黃連8 g，厚樸15 g，淡豆豉10 g，石菖蒲15 g，法半夏10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，竹茹12 g，滑石15 g，黃芩10 g，蘆根20 g，甘草6 g，藿香12 g，佩蘭10 g。服藥后患者濕邪已除，但余熱未盡，此時氣陰兩傷，陽明熱結(jié)，遂以百合地黃湯合調(diào)胃承氣湯，方用：百合15 g，生地黃15 g，知母9 g,天花粉9 g,玄參12 g，芒硝6 g，大黃12 g，黨參15 g，麥冬10 g。方中百合地黃湯加知母、天花粉、麥冬養(yǎng)陰清熱，大黃、芒硝緩下熱結(jié)，患者有氣虛之象(乏力氣短)，加入黨參益氣補(bǔ)虛。

7 小結(jié)

新冠肺炎康復(fù)期癥狀雖復(fù)雜多變，但通過辨證論治，以“異病同治”“證同治亦同”等理論為指導(dǎo)，可將百合病辨治之法用于新冠肺炎康復(fù)調(diào)理之中，相信以百合病證治法則為參考，輔以飲食情志調(diào)攝，能夠幫助患者早日康復(fù)。