胥文鑫 李安洪

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastro-paresis，DGP)是糖尿病重要并發(fā)癥之一，是一種以胃排空延遲和上消化道癥狀為特征的綜合征。主要臨床表現(xiàn)包括早飽、餐后飽脹、惡心、嘔吐、腹脹、上腹疼痛或不適、體重減輕等[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)和預(yù)測，2030年全球糖尿病發(fā)病率將從2019年的9.3%增至10.2%，到2045年，這一數(shù)字將達(dá)到10.9%[2]。其中1型糖尿病患者的DGP發(fā)病率比2型糖尿病患者高[3]，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。

DGP發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要從胃腸激素的改變、自主神經(jīng)病變、Cajal間質(zhì)細(xì)胞的改變及高血糖、幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染、微血管及胃腸平滑肌病變等方面進(jìn)行闡述[4]。目前西醫(yī)主要治療原則是控制血糖、促胃動(dòng)力和對(duì)癥治療。常用藥物如甲氧氯普胺、莫沙必利，服用后可能產(chǎn)生眩暈、震顫等副作用，不宜長期使用。而電針治療DGP具有副作用小、有效、方便的特點(diǎn)，近10年來許多學(xué)者對(duì)電針治療DGP的相關(guān)機(jī)制做了大量研究，并取得了一定進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 電針治療DGP的機(jī)制研究

1.1 對(duì)Cajal間質(zhì)細(xì)胞起搏功能的影響 Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)存在于胃腸道，與胃腸道平滑肌和神經(jīng)末梢密切相關(guān)，在調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中起著重要作用。胃腸平滑肌的收縮節(jié)律由慢波電活動(dòng)決定，而ICC是胃腸道慢波電活動(dòng)的起點(diǎn)，被稱為胃腸動(dòng)力起搏器[6]。因此，ICC的損傷會(huì)影響胃腸運(yùn)動(dòng)，造成胃排空延遲，進(jìn)而誘發(fā)胃輕癱。因此，ICC的損傷會(huì)使胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂，造成胃排空延遲，進(jìn)而誘發(fā)胃輕癱。糖尿病患者ICC損傷的機(jī)制尚不清楚，糖尿病引起的血管病變造成細(xì)胞缺血可能是一種原因。一些研究[7]表明胰島素降血糖治療，可以逆轉(zhuǎn)糖尿病大鼠的ICC病變，使胃運(yùn)動(dòng)障礙得到改善。一些數(shù)據(jù)[8]還顯示糖尿病患者的胃活檢顯示ICC數(shù)量明顯減少甚至消失?？梢姼哐菢O可能通過某些途徑使ICC的超微結(jié)構(gòu)受到一定程度破壞或是促進(jìn)ICC細(xì)胞凋亡。

SCF-kit系統(tǒng)由c-kit受體及其配體干細(xì)胞生長因子組成，在ICC的分化、發(fā)育、增殖和表型維持中起著重要作用[9]。因此改善SCF-kit的功能或許可以治療DGP。已有實(shí)驗(yàn)[10]證實(shí)電針治療DGP大鼠可抑制SCF-kit蛋白的異常表達(dá)，使ICC超微結(jié)構(gòu)修復(fù)，增強(qiáng)DGP大鼠的胃腸動(dòng)力。電針也可上調(diào)血清胃促生長素(Ghrelin)，使胃竇c-kit蛋白的表達(dá)增強(qiáng)[11]，而c-kit蛋白是ICC的特異性受體，表達(dá)增強(qiáng)則說明ICC數(shù)量增加。除此之外，另有實(shí)驗(yàn)[12]證實(shí)電針可調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路來抑制ICC過度自噬，使ICC數(shù)量停止減少，緩解胃排空延遲癥狀。

1.2 調(diào)節(jié)胃腸激素紊亂的作用 胃腸激素是消化道內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元釋放的多肽，目前已知有30多種胃腸激素在胃腸道中表達(dá)[13]。胃腸激素作用廣泛，其對(duì)胃腸道平滑肌收縮功能的調(diào)節(jié)作用在DGP的發(fā)病中尤為重要。糖尿病患者常伴有胃腸激素紊亂，但具體機(jī)制較為復(fù)雜，尚不明確。

胃腸激素中，胃竇胃動(dòng)素(MOT)、Ghrelin可促胃排空；而其他的胃腸激素如胃泌素(GAS)、抑胃肽(GIP)則延緩胃排空。即要改善DGP癥狀，則應(yīng)升高胃竇組織中MOT、Ghrelin水平，降低胃竇組織中其他胃腸激素水平。已有大量實(shí)驗(yàn)說明了電針對(duì)相關(guān)胃腸激素的調(diào)節(jié)作用。電針可使DGP大鼠胃竇Ghrelin、胃竇MOT升高[14-15]，改善胃排空延遲，緩解DGP癥狀。在臨床中，陳紅[16]使用電針聯(lián)合莫沙必利片治療DGP病人，發(fā)現(xiàn)能有效調(diào)節(jié)胃腸激素水平，且改善DGP癥狀的有效率高于單純使用莫沙必利片治療組。

1.3 對(duì)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的影響 延髓迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核(DMV)在上消化道功能的調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用，包括胃腸運(yùn)動(dòng)、胃和胰腺的分泌功能[17]，DMV與孤束核共同構(gòu)成迷走孤束復(fù)合體(VSC)。秦明等[18]使用電針分別針刺“足三里”“三陰交”治療DGP大鼠，發(fā)現(xiàn)足三里組和三陰交組大鼠VSC內(nèi)Fos蛋白和GFAP的表達(dá)皆低于模型組，且兩組胃電頻率和波幅高于模型組，而Fos蛋白和GFAP的表達(dá)可分別反應(yīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元功能的活動(dòng)，由此推論：電針足三里和三陰交皆可改善DGP癥狀且此作用可能與調(diào)節(jié)VSC內(nèi)神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞的功能有關(guān)。而進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)也說明，電針可改善DGP大鼠癥狀[19]，這可能與電針后星形膠質(zhì)細(xì)胞的相關(guān)功能受到抑制有關(guān)。

1.4 調(diào)節(jié)血糖濃度 胃運(yùn)動(dòng)功能受到血糖濃度的影響[20]，如高血糖狀態(tài)影響胃腸神經(jīng)、ICC、胃腸激素、胃腸微循環(huán)的正常功能的發(fā)揮。胰島素是唯一可促進(jìn)全身組織細(xì)胞攝取、利用葡萄糖的激素。電針可調(diào)控DGP大鼠的胃竇組織胰島素樣生長因子1(IGF-1)、表皮生長因子(EGF)[21]和胰島素(INS)及相關(guān)受體含量[22]，使胰島素濃度升高而降低血糖。

電針治療不僅能促進(jìn)胃竇部Ghrelin、MOT升高，還可使DGP患者血清GIP濃度升高[23]。GIP是調(diào)節(jié)胰島素分泌的重要因素之一，能顯著刺激胰島素分泌，從而控制血糖濃度。在臨床試驗(yàn)中，電針DGP患者“足三里、三陰交”聯(lián)合莫沙必利比單純使用莫沙必利更能增強(qiáng)胃動(dòng)力，且電針組平均血糖濃度值更穩(wěn)定、更趨于正常值[24]，這同樣證明了電針對(duì)血糖濃度的調(diào)節(jié)作用。

1.5 調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌收縮功能 胃運(yùn)動(dòng)功能直接受到平滑肌收縮功能影響。糖尿病患者后期，胃平滑肌細(xì)胞線粒體功能受到抑制，結(jié)構(gòu)遭到影響，能量代謝失調(diào)，平滑肌收縮功能受到影響[25]。魏星等[26]使用電針針刺DGP大鼠“足三里”“三陰交”“梁門”，發(fā)現(xiàn)與模型組相比，電針組線粒體腫脹減輕，脊結(jié)構(gòu)較之更清晰，由此推論電針可通過改善胃平滑肌線粒體結(jié)構(gòu)來調(diào)節(jié)平滑肌收縮功能，緩解DGP大鼠癥狀。除此之外，電針足三里能改善胃腸平滑肌異常收縮[27]，良性調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力。

2 電針治療DGP的選穴、配伍和參數(shù)

經(jīng)穴具有特異性，刺激經(jīng)穴可以產(chǎn)生針對(duì)其大腦相關(guān)區(qū)域的臨床療效[28]，而非經(jīng)穴無特異性。對(duì)臨床治療和相關(guān)文獻(xiàn)的分析中[29-30]，也可以看出在改善胃排空和其他胃腸癥狀上，經(jīng)穴組均優(yōu)于非經(jīng)穴組。故針灸治療DGP宜選用經(jīng)穴。

通過數(shù)據(jù)挖掘分析[31]，使用頻次居于前五位的經(jīng)穴是足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交，常用經(jīng)穴所屬部位主要為下肢和胸腹部。此外，穴位配伍也是針灸治療中的一個(gè)重要因素，足三里加中脘是臨床治療最核心的配伍組合[31]。陳小麗等[32]發(fā)現(xiàn)針刺足三里加中脘組能通過上調(diào)Rho A/ROCK信號(hào)的表達(dá)來促進(jìn)胃平滑肌收縮，且此配伍產(chǎn)生的效應(yīng)優(yōu)于針刺足三里加內(nèi)關(guān)。文琪琦[33]通過對(duì)比足三里加中脘組、足三里加內(nèi)關(guān)組分別對(duì)DGP大鼠產(chǎn)生的效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)足三里加中脘組在調(diào)節(jié)DGP大鼠Ghrelin方面的效果優(yōu)于足三里加內(nèi)關(guān)組。但另有一基于DMV-自主神經(jīng)通路的實(shí)驗(yàn)[34]發(fā)現(xiàn)：針刺腹部經(jīng)穴抑制胃運(yùn)動(dòng)，針刺四肢經(jīng)穴興奮胃運(yùn)動(dòng)。足三里是四肢經(jīng)穴，中脘是腹部經(jīng)穴，兩者對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)本應(yīng)是相互拮抗，但足三里加中脘組治療DGP的效果明顯優(yōu)于足三里加內(nèi)關(guān)組，這說明在經(jīng)穴配伍治療中，有著另一些尚不明確的機(jī)制使得針刺足三里加中脘在針刺治療DGP中占有絕對(duì)優(yōu)勢，這尚需進(jìn)一步研究。

電針的刺激量是由頻率、波形、電流強(qiáng)度、作用時(shí)間等組成，不同的刺激量有不同的電針效應(yīng)。吳雪芬[35]發(fā)現(xiàn)大刺激量電針治療后，DGP大鼠胃排空率、小腸推進(jìn)率等較中、小刺激量治療組顯著升高。也有實(shí)驗(yàn)證實(shí)15 Hz、10 mA電針針刺“中脘”90 min，對(duì)空腹2型糖尿病大鼠有明顯的降糖作用[36]。但大刺激量的具體參數(shù)設(shè)置仍難明確。

3 小結(jié)

根據(jù)癥狀，DGP在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中可視為“消渴”基礎(chǔ)上繼發(fā)“腹脹”“痞滿”“呃逆”等。消渴日久，耗氣傷陰，中焦脾胃氣機(jī)逆亂、升降失調(diào)，致使脾胃運(yùn)化失常，脾胃氣機(jī)失常又可使病理產(chǎn)物產(chǎn)生、阻滯，如氣滯、血瘀、痰阻等，進(jìn)一步加重DGP的胃排空延遲癥狀并伴發(fā)如痞滿、腹脹、呃逆諸癥。本病病位在脾胃，病機(jī)屬氣機(jī)失調(diào)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。故筆者認(rèn)為其治則應(yīng)為益氣滋陰、健脾行氣。依據(jù)前文闡述的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，在電針取穴中，以中脘加足三里為取穴基礎(chǔ)。足三里為胃經(jīng)合穴，“合治內(nèi)府”，可健脾胃、行氣滯；中脘可和胃健脾，《醫(yī)宗金鑒》有言：“中脘主治脾胃傷，兼治脾痛虐痰暈，痞滿翻胃盡安康。”再結(jié)合消渴病耗氣傷陰的特點(diǎn)，可選取胃俞、胃脘下俞、太溪等和中養(yǎng)陰。

對(duì)于傳統(tǒng)針灸，不同的針灸醫(yī)師在運(yùn)針時(shí)的角度、力度等難以完全相同，因而造成在同一穴位、行針手法下，不同針灸醫(yī)師對(duì)同一部位形成的刺激量或得氣程度、形式不同，療效及治療的標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，對(duì)針灸臨床治療的規(guī)范化造成了一定阻礙。在當(dāng)下，越來越多的患者尋求針灸的治療，但行針手法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一定程度上降低了臨床診療效率。而電針可自主產(chǎn)生刺激，省去了針灸醫(yī)師行針時(shí)間，減少了手法的人為因素，大大提高臨床治療效率。且電針可通過多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)相關(guān)生理機(jī)制來改善DGP癥狀?，F(xiàn)可以假設(shè)電針治療DGP患者的最佳方案為大刺激量針刺足三里加中脘為核心的配穴，但這之中量-法-效關(guān)系的相關(guān)研究尚不全面。在DGP的電針治療中，與最佳治療量相關(guān)的參數(shù)種類、參數(shù)的有效范圍、個(gè)體差異性等問題，還需更多實(shí)驗(yàn)明確。

電針治療DGP的諸多機(jī)理仍需要針灸研究者們在規(guī)范的針灸操作上，結(jié)合現(xiàn)代檢測工具與評(píng)價(jià)方式，對(duì)這一過程進(jìn)行更深入、全面的探討，與中醫(yī)理論相結(jié)合，為DGP的臨床治療提供更有效、無害、簡便的治療方式。