劉朝霞 張詩嘉 馮媛君 李 冰

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

謝晶日教授，博士研究生導師、博士后指導教師，全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承指導教師、國家級名老中醫(yī)傳承工作室導師、國家自然科學基金評審專家，從事消化系統(tǒng)疾病臨床與研究40余載。筆者常隨診其右，觀其從“積”論治潰瘍性結(jié)腸炎，現(xiàn)將謝教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗簡述如下。

1 潰瘍性結(jié)腸炎概述

潰瘍性結(jié)腸炎是一種結(jié)腸和直腸的非特異性慢性炎癥性疾病，病變主要累及大腸黏膜及黏膜下層，以腹瀉、腹痛和黏液膿血便［1］為主要癥狀。在結(jié)腸鏡下示血管紋理模糊、紊亂，黏膜充血、水腫，或伴見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍［2］，慢性病變者可見結(jié)腸袋變淺、假息肉等［3］。

近幾年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣的改變，潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率逐漸增加［4］。2016年一項研究表明潰瘍性結(jié)腸炎患病人數(shù)已增加到15.0/10萬［5］。劉佳季［6］對中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院消化科的678例潰瘍性結(jié)腸炎患者進行研究，發(fā)現(xiàn)5年內(nèi)潰瘍性結(jié)腸炎住院人數(shù)呈增長趨勢，且慢性復發(fā)型占活動期的79.2%，可見此病遷延難愈的特點。目前西醫(yī)對此病發(fā)病機制尚未明確，很多研究者認為可能與遺傳、環(huán)境、心理等多種因素相關(guān)［7］。在上述因素下，多種機制共同作用導致腸黏膜屏障受損，通透性改變，神經(jīng)及內(nèi)分泌功能紊亂，從而產(chǎn)生黏膜局部炎癥反應(yīng)，形成潰瘍，并且該炎性反應(yīng)反復發(fā)作遷延不愈［8］。臨床常用的氨基水楊酸類等西藥雖然在一定程度上能夠控制上述炎癥反應(yīng)，但副作用多，根治效果差［9］。而中醫(yī)運用其獨特的辨證論治體系，因人而異，針對潰瘍性結(jié)腸炎患者實施個體化診療方案，常常取得良效。

2 潰瘍性結(jié)腸炎與積的相關(guān)性

中醫(yī)古籍中并未提及潰瘍性結(jié)腸炎，但是根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等典型癥狀特點，結(jié)合古籍中類似的描述，可將潰瘍性結(jié)腸炎歸類于“腸澼”“痢疾”“便血”“滯下”等?。?0］。古人有云“痢疾起于夏秋之交，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢，多以寒涼之藥治之”。而謝師認為寒涼之品多傷脾胃，脾胃受傷，則積聚更重，痢下反復不止恐傷人性命。所謂痢疾起于夏秋之交，乃是夏秋之交，天氣燥熱，多因熱貪涼，過食生冷，傷及脾胃而成積滯，或食或濕或血瘀或氣滯，結(jié)于腸腑夾脂膏下注，而成此病。此病并非因夏秋天時而成，乃為人事所生。古籍中也有郭有三等人用寒涼之藥而愈之例，謝師認為：此患者平素為陽熱之體，胃強陽盛之人，無論所患何病皆易化熱，且用寒涼之品無損脾胃，故能用之奏效。如今生活方式、飲食習慣與古往大有不同，所以臨床上此類患者少見，而積滯與脾虛互為影響成痢者多見。針對此病，謝師經(jīng)過研讀大量的相關(guān)古籍和文獻，并結(jié)合多年治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗，提出此病致病關(guān)鍵在于積，遷延不愈責之脾。

張潔古在《醫(yī)學啟源》中認為“阻滯乃腸胃隔絕，而傳化失常也”。謝師言“脾胃五行為土，土乃萬物之母，可資生萬物，故脾胃為百骸之母，資生臟腑百骸，而使人之臟腑形體得以充養(yǎng)，使人無病”。倘若脾胃受傷，胃不受納，脾不運化，則臟腑形體無以受氣，身體羸弱，百病皆可生。古人素有“無積不成痢”一言，謝師認為此意在以脾胃之虛為本，受納運化功能受損乃成積滯，或為積滯停積于體內(nèi)傷及脾胃，使脾胃運化失常，而致積滯更甚。正如《濟生續(xù)方》中所言，積者為傷滯之久，停留不化所致，又提到五臟六腑皆因觸冒成病，其中以脾胃最易受觸，當進食稍多則停滯不化，成泄成痢。

故而謝師一則認為“積滯不化可成泄成痢——積聚留滯于腸腑，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，可表現(xiàn)為反復泄瀉，里急后重，痢下夾有穢垢”。二則認為“脾胃受觸積滯易生——人無論胖瘦，均有脂膏附著于腸腔，以護人之腸腑，此脂膏為精血所化，故常見瘦人脂膏薄，肥人脂膏厚”。若人脾胃受傷，脂膏不固，加之飲食停滯不化結(jié)于腸腑，與脂膏相結(jié)則痢下。若脾胃功能恢復，脂膏去而再生，則積滯化而痢止。若脾胃功能未復，脂膏去而不生，積滯夾其痢下不止，而脂膏盡去，腸腑無物以護，從而便血不止?！惫蕽冃越Y(jié)腸炎治療常以化積與理脾為基本治則。謝師在臨床上采用從“積”論治潰瘍性結(jié)腸炎，使很多患者獲得滿意的療效。

3 病因病機

多年來，謝師潛心鉆研潰瘍性結(jié)腸炎病因病機，根據(jù)其發(fā)病、證候、轉(zhuǎn)歸、愈后的特點，提出潰瘍性結(jié)腸炎的病機以積滯為核心，脾虛為根本。

3.1 積滯內(nèi)阻為核心 謝師認為人體氣血陰陽變化是一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，會隨自然界與人生活狀態(tài)等變化或聚或散，故體內(nèi)常有氣血等結(jié)聚現(xiàn)象。若此時起居有節(jié)、飲食有常，就會調(diào)平氣血陰陽，積滯則不生。倘若患者飲食不節(jié)、起居無度、寒溫不調(diào)，積與邪牢痼盤結(jié)，未加疏導干預，此積如颶風不斷使其周圍之氣血陰陽失調(diào)，積滯愈重，若與邪相結(jié)，則此病愈演愈烈終成難治之候也。當今很多醫(yī)學者普遍認為“積”的成因不離痰飲、血氣、食氣三者，因陰陽不和，臟腑虛弱，風邪博之而成積也［11］。從古至今各醫(yī)學家對于積聚的認識來看，大體均為正虛邪結(jié)［12］。正如經(jīng)曰“邪之所湊，其氣必虛”，推之本病亦是如此。即患者臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)氣血陰陽失于往日平衡，已有積滯之征象，此時極易受邪所侵。當邪氣侵入與積滯相結(jié)，并影響氣血運行而加重積滯，成氣滯，成血瘀，積滯停聚腸腑夾脂膏下注而成痢疾。

3.2 脾胃虛弱為根本 首先，脾胃居中，為氣機升降之樞紐。氣機運行不暢、積聚留滯則困脾，因而影響脾胃功能，導致運化無力，使得食入飲食不化，造成食積，食積日久成濕積或痰飲。其次，脾胃為水谷之海，飲食入胃，運化腐熟無力，若飲食不節(jié)，積滯乃生。另外脾胃乃氣血生化之源，脾胃虛弱致氣血虧虛，氣虛則無力推動血行而致血瘀，瘀血反致氣機運行不暢，氣滯乃成。綜合上述可得：由積致虛，由虛致積。無論是積致脾虛，還是脾虛致積，最終此病之根都在脾虛。

4 運用化積理論指導潰瘍性結(jié)腸炎治療

謝師認為治療潰瘍性結(jié)腸炎重點在于治積，先要確定出濕滯、氣滯、血瘀的積滯類型，再調(diào)整溫補脾胃的力度，以免過補而塞。針對濕積、氣積、血積等積滯為病，損傷脾胃功能，而致積滯更甚的特點，在治療中還要兼顧積滯和脾胃兩方面，確定以化積理脾為治療總則。

4.1 化痰除濕，清熱化積 在臨床上最常見的積滯為濕熱、痰濕積滯。謝師認為“濕熱者食積之所主也，飲食不節(jié)，過食肥甘，脾胃運化功能失常而成痰濕，下注于腸腑，日久不化而生熱，濕熱搏結(jié)而致下痢”。翻閱古籍有萬密齋言“痢初得之，常用木香導滯丸加減，若濕熱成痢并有食積者用三黃枳樸丸加減”。葉天士在一則醫(yī)案中寫道“濕熱內(nèi)蒸，下痢紅積，以神曲、茯苓皮、滑石之類治之”?；谇叭酥委煷瞬〗?jīng)驗，謝師自擬方芩連化積湯：黃芩、黃連、大黃、麩炒白術(shù)、茯苓、枳實、厚樸、山楂、神曲、木香、芍藥、甘草。同時，現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實了大黃可以逆轉(zhuǎn)腸腔內(nèi)菌群的失調(diào)，拮抗LPS誘導的巨噬細胞NF-κB的活化和分泌的炎性因子等有關(guān)［13］。此外，謝師在臨床治療過程中對熱邪較重者，常少佐石膏、知母；濕邪較重者，常少佐豆蔻、佩蘭之品，療效甚佳。

4.2 理氣活血，化瘀通積 人患病大多與情志有關(guān)，情志不遂則肝失調(diào)達，常氣機不暢而成氣滯，血附氣而行，氣行則血行，氣滯則血滯，故氣滯日久則成血瘀，氣與血結(jié)聚于腸道使腸腑功能失常，脂膏夾瘀血下行，表現(xiàn)為下痢赤白膿血。劉河間認為“行血則膿血自愈，調(diào)氣則后重自除”。謝師治療方式常以疏肝為主，兼以活血化瘀，常用藥物有柴胡、赤芍、枳殼、陳皮等，配以三七、川芎、延胡索、姜黃、郁金等?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實了姜黃可減弱TLR2、TLR4的表達，最終減少炎癥對腸道的損傷［14］，三七可促進腸道黏膜炎癥的吸收與潰瘍的愈合［15］。在臨床治療中，針對痢膿血日久患者，謝師常稍加補氣補血之品如黃芪、山藥、當歸等；針對患潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)久不愈者，由于其內(nèi)心備受煎熬，有較強的心理負擔，常會出現(xiàn)失眠多夢、情志抑郁等癥狀，所以謝師常少佐合歡花、酸棗仁等藥物，療效甚佳。

4.3 健脾益胃，扶正化積 《景岳全書·泄瀉》云“泄瀉之本，無由于脾胃”。謝師認為“此病以積為核心，脾虛為根本。一則脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能不足則五臟無物以充，氣血化生匱乏，飲食入胃不化，氣血無力運行，而成積滯；二則若積滯已生，留于體內(nèi)，積滯困脾，影響脾胃運化功能而致脾胃虛弱。由于在上述中二者互為因果，所以在治療中必須二者兼顧，只顧其一，此病必難愈”。從古至今治療痢疾均強調(diào)健脾益氣的重要性，如《諸病源候論》中提到“胃冷腸虛則痢也”。馮明清教授從脾虛不及游溢論治潰瘍性結(jié)腸炎［16］。謝師常說，無論何病均應(yīng)固護脾胃，即使脾胃健運鼓邪外出，且使邪不可干，積滯不生，痢遂止，病遂愈，且不易反復。臨床常用藥物有麩炒白術(shù)、黨參、黃芪、茯苓、薏苡仁等，現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實了茯苓多糖可抑制MC的激活，從而保護腸黏膜［17］。其中白術(shù)、茯苓、薏苡仁之品有祛濕化滯之效，體現(xiàn)了化積理脾治療潰瘍性結(jié)腸炎的總原則。

4.4 慎用大補大泄之法 針對治療潰瘍性結(jié)腸炎，謝師還提出了忌用以下四法：一是忌溫補，謝師認為痢疾以脾虛為底，加之積滯結(jié)聚而成，本就易化熱，若用溫補之品，則熱愈盛，氣愈滯，血愈凝，久而久之耗損正氣，邪氣愈勝，治之難矣；二是忌大下，積滯之為病，莫聞積滯即投峻下之品。謝師認為，此病猶如渠溝壅塞，直須緩緩疏通則愈，若用大承氣湯之輩下之，不僅壅塞不去，且猶決堤毀岸，徒傷胃氣，損耗元氣，一旦胃氣虛，元氣弱，則無力鼓邪外出，而至病情纏綿難愈；三是忌發(fā)汗，臨床中部分患者伴有頭痛、發(fā)熱惡寒等癥狀，狀如表證，但謝師認為此病狀并非外感引起，乃積滯留于腸腑，正邪相爭之果，如若發(fā)汗，必耗損正氣，則邪無以外達，而至病重；四是忌分利，謝師認為潰瘍性結(jié)腸炎本癥見水瀉不止，本就耗損津液，若此時再用藥物分利其水，則津液耗損更甚乃至枯竭，病壞矣。

5 典型病例

患者，男性，43歲，2019年8月13日初診。主訴：腹痛腹瀉伴膿血便反復發(fā)作2年余，加重1周。該患者在2年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)腹痛腹瀉，黏液膿血便，每日4～5次，于當?shù)蒯t(yī)院查結(jié)腸鏡示：全結(jié)腸黏膜散在潰瘍，符合潰瘍性結(jié)腸炎的特點。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，遂口服美沙拉嗪腸溶片1 g，每日3次，癥狀得以緩解，此后2年時間內(nèi)反復發(fā)作上述癥狀，尤其每因飲食不節(jié)或壓力大、生氣后加重，通過口服上述藥物取得暫時性緩解。1周前，該患者因情志不遂再次復發(fā)，口服藥物未完全緩解，故來本院就診?？滔伦C見腹痛腹瀉、黏液膿血便，日行6～7次，伴里急后重，肛門灼熱感，兩脅脹痛，噯氣不舒，食后腹脹，口干口苦，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。查體：全腹壓痛（+）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動期）。中醫(yī)診斷：痢疾（脾虛濕熱兼氣滯血瘀型）。

在治療中采用以理脾益胃、清熱利濕、化瘀止血為原則。處方1：柴胡15 g，白芍15 g，黃芪25 g，黨參20 g，白頭翁 25 g，黃連 15 g，黃柏 15 g，馬齒莧 15 g，秦皮15 g，浙貝母25g，側(cè)柏炭 15 g，仙鶴草15 g，乳香15 g，沒藥 15 g，炒薏苡仁 35 g，厚樸 15 g，枳殼 15 g，甘草15 g。7劑，日2次水煎服。處方2：白頭翁35 g，黃連20 g，黃柏20 g，黃芩20 g，馬齒莧20 g，秦皮20 g，厚樸15 g，枳殼 15 g，炒薏苡仁 50 g，赤石脂 25 g，仙鶴草20 g，每日1次中藥灌腸。囑患者用藥期間保持心情舒暢，忌飲酒、油膩、辛辣、生冷。2019年8月20日二診：患者腹痛腹瀉仍有、便中無膿血，里急后重、肛門灼熱感減輕，兩脅脹痛、噯氣不疏緩解，食后腹脹、口干口苦仍有，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。處方1去柴胡、白芍、側(cè)柏炭，加焦山楂15 g，木香6 g，續(xù)服7劑。仍用處方2繼續(xù)灌腸。2019年8月27日三診：腹痛腹瀉均減輕，氣滯血瘀癥狀有明顯改善，患者自述隨癥狀減輕心理壓力減輕，心情舒暢，唯有食后腹脹一癥仍未減輕，此濕熱氣滯血瘀漸去，脾虛之癥漸顯，前方去浙貝母、仙鶴草，加炒白術(shù)20 g，續(xù)服7劑?；颊咭騻€人原因停止中藥灌腸。2019年9月3日四診，諸癥去之十之八九，食后腹脹癥狀明顯改善，舌脈均已如常人，去白頭翁、黃連、黃柏鞏固治療14 d。此后隨訪一年余，未再復發(fā)。

按：患者飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，胃腸負擔過重，損傷脾胃功能，濕濁乃生，日久化熱，而成濕熱壅遏腸道，加之生活壓力大，常煩躁易怒，情志不遂，而致肝失調(diào)達，氣機不暢，成氣滯血瘀。濕熱、氣滯、血瘀三者和而為滯，壅遏腸腑夾脂膏下注，病程日久，損傷脾胃，健運失司，復又因肝氣犯脾而致反復發(fā)作。再觀其舌脈，四診合參，辨為脾虛濕熱兼氣滯血瘀型，健脾益胃以治本，清熱化濕、理氣化瘀以治積滯之標。方中黃芪、黨參以健脾益氣，補益正氣；柴胡、白芍疏肝解郁一則理氣治療氣滯，二則防治肝郁乘脾；白頭翁、黃連，黃柏，秦皮清熱燥濕以除濕積；馬齒莧、側(cè)柏炭、理氣活血涼血；乳香、沒藥理氣活血止血；方中用浙貝母取其清熱散結(jié)之功，一則消散積滯，二則防治積滯日久化熱；仙鶴草是無論寒熱都可用的收斂止血藥，見下痢膿血時謝師常選取此藥，已有研究表明此藥有止痢作用［18］；加薏苡仁一則輔助黃連、黃柏等藥物利濕止瀉，二則與黃芪、黨參之品同用，加強此方健脾功效；方中厚樸、枳殼二者助他藥化痰濕、氣之積；甘草調(diào)和諸藥。此方多方面兼顧，突出健脾化積，同時考慮到病情可能的轉(zhuǎn)化，加藥以防他變。灌腸方以經(jīng)方白頭翁湯為底方，加之黃芩、馬齒莧以增強其燥濕止痢之功；枳殼、厚樸理氣除氣積；以大劑量薏苡仁除濕消濕積，炒后突出其健脾除濕之功效，以顧護脾胃；赤石脂、仙鶴草為伍，澀腸止痢，收斂止血，對癥治療；仙鶴草配合炒薏苡仁，增強其補虛之力，全方配伍簡明，標本兼顧。與內(nèi)服方合用，內(nèi)外協(xié)同，共奏燥濕健脾，化積止痢之效。二診便中無膿血，諸癥減輕，唯脅痛、噯氣、腹脹、口干口苦仍不緩解，加焦山楂與木香，調(diào)暢氣機，化積之功增強；由于患者病情遷延日久，氣陰耗傷，恐柴胡耗氣劫陰，故去柴胡；又因側(cè)柏葉苦寒，故中病即止。三診，諸癥明顯減輕，獨留脾虛之癥仍重，浙貝母苦寒恐傷及脾胃，仙鶴草乃收斂之品，不宜久用，故將二者減去，加白術(shù)以增強此方健脾之功，使脾氣健運，防止復發(fā)。

6 結(jié)語

首先，謝師在從“積”論治潰瘍性結(jié)腸炎治療中，不但遵古訓“無積不成痢”，而且又不限于古訓，還論述出了潰瘍性結(jié)腸炎以積滯為核心，以脾虛為根本的病機。其次，在臨床中通過從食積、濕積、氣積、血積等多個方面入手，配合健脾益氣之法根治病癥，獲得甚佳效果。同時，謝師不拘泥于現(xiàn)代醫(yī)家治療歸納的7個固定證型——大腸濕熱證、熱毒熾盛、脾虛濕蘊等［19］，并且強調(diào)無論濕熱、氣滯、血瘀，脾虛在臨床患者身上均各有偏重，切不可不分側(cè)重，一以貫之，治病應(yīng)因人而異，統(tǒng)籌全局，結(jié)合患者本身體質(zhì)辨證選方，查辨?zhèn)戎匾蕴幏接盟帯Ｗ詈?，謝師提出以化積理脾為總的治療原則，不但取得良效，而且還常囑咐患者要做到調(diào)暢情志、起居有常、飲食有節(jié)，方能避免復發(fā)。