陳 波 肖 斌

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是一把雙刃劍，其作為重癥患者的基礎(chǔ)治療，在ICU中發(fā)揮了重要作用。良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有利于保護(hù)器官功能、減少氧耗應(yīng)激反應(yīng)及避免躁動(dòng)干擾治療，同時(shí)亦可導(dǎo)致循環(huán)呼吸抑制、胃腸功能減弱及獲得性虛弱等不良反應(yīng)［1］?！鹅`樞·邪客篇》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［2］。宗氣具有貫心脈以行氣血、走息道而司呼吸等作用，而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制宗氣妄動(dòng)，減少臟腑氣機(jī)耗散，平衡臟腑功能，調(diào)節(jié)“貫心脈”功能而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。反之，大劑量持續(xù)應(yīng)用可出現(xiàn)循環(huán)抑制，惡化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而導(dǎo)致低灌注。另一方面，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制宗氣“行呼吸”，在呼吸窘迫下發(fā)揮肺保護(hù)作用，而大劑量彈丸式注射可抑制呼吸甚至出現(xiàn)呼吸暫停，長期應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸耐力下降，影響呼吸儲(chǔ)備功能。同時(shí)長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制胃腸功能，使宗氣生成乏源，形成宗氣不足、宗氣下陷之證［3］。基于此，目前臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案推薦依據(jù)患者病情所需的最淺鎮(zhèn)靜［4］，有益于發(fā)揮其臨床作用的同時(shí)，盡可能地減少對宗氣的抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)注重調(diào)益宗氣，對于需要長時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者，從補(bǔ)益宗氣入手，有利于減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 “貫心脈”之循環(huán)效應(yīng)

宗氣貫心脈而行氣血，使臟腑氣血周流不息，四肢百脈得以精微濡養(yǎng)，同時(shí)對激發(fā)心臟搏動(dòng)、節(jié)律、次數(shù)具有調(diào)節(jié)作用。宗氣外泄，則虛里心氣聚散失常，導(dǎo)致心搏過強(qiáng)，心臟氧耗及循環(huán)負(fù)擔(dān)增加。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可通過抑制宗氣，穩(wěn)定氣血運(yùn)行于臟腑經(jīng)脈，通過降低應(yīng)激反應(yīng)帶來的兒茶酚胺過度分泌，調(diào)節(jié)回心血量、心功能及心臟前后負(fù)荷，穩(wěn)定循環(huán)功能，降低氧耗，并改善微循環(huán)，使其適應(yīng)重癥狀態(tài)下器官功能病理生理變化，發(fā)揮積極的循環(huán)保護(hù)作用［5］。然而持續(xù)大劑量應(yīng)用使宗氣受阻，宗氣無法“貫心脈以行氣血”，氣血運(yùn)行受阻，五臟六腑灌注失常，可能出現(xiàn)心功能抑制、血管張力下降，導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)，進(jìn)而影響組織灌注，加重重癥患者脆弱的循環(huán)功能。

同時(shí)，宗氣助心行血，百脈血液循環(huán)不息、氣血調(diào)暢，長期抑制宗氣可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，血脈凝滯，脈管不通，導(dǎo)致心脈痹阻之證。臨床長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜制動(dòng)可導(dǎo)致深靜脈血栓的形成，成為患者院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在調(diào)節(jié)循環(huán)功能的同時(shí)，使患者循環(huán)儲(chǔ)備功能下降，影響患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力，導(dǎo)致一系列臨床并發(fā)癥，影響患者長期預(yù)后?，F(xiàn)代研究證實(shí)，從調(diào)補(bǔ)宗氣入手，對慢性心力衰竭［6-7］、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?］、心臟康復(fù)［9］患者具有積極意義。在休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中，通過顧護(hù)宗氣以“貫心脈”，可保護(hù)重癥患者循環(huán)儲(chǔ)備能力、提升血壓、穩(wěn)定心功能，同時(shí)改善血液循環(huán)，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的循環(huán)副作用。

2 “司呼吸”之呼吸作用

宗氣走息道而司呼吸，為“呼吸之樞紐”“呼吸吐納之根本”，具有激發(fā)呼吸中樞，調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸節(jié)律等作用，宗氣充沛，才能激發(fā)、推動(dòng)及維持呼吸功能，臨床通過調(diào)補(bǔ)宗氣治療肺衰?。?0］、慢性阻塞性肺疾病［11］，可改善患者肺功能、呼吸耐力等，取得良好的臨床療效。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜通過抑制宗氣呼吸效應(yīng)，穩(wěn)定逆亂之氣機(jī)，匯聚耗散之氣，從而保護(hù)肺臟宣發(fā)肅降功能。肺為嬌臟，百病易傷，宣發(fā)肅降無以維持。通過抑制臟腑逆亂氣機(jī)“走息道”，有利于臟腑功能氣機(jī)條暢。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜通過抑制重癥患者異常自主呼吸，減少呼吸窘迫帶來的肺損傷，發(fā)揮肺保護(hù)作用，并有益于調(diào)節(jié)器官氧供及氧耗之間的關(guān)系［12］。然而長時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可使宗氣抑制，導(dǎo)致呼吸促發(fā)、維持功能失常，自主呼吸功能受限，臨床表現(xiàn)為呼吸儲(chǔ)備功能降低，自主呼吸做工無法承擔(dān)呼吸負(fù)荷，導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的發(fā)生。同時(shí)抑制宗氣使肺宣發(fā)肅降失常，納氣吐濁受阻，氣道廓清功能障礙，誘發(fā)或加重肺部感染，進(jìn)一步影響患者自主呼吸功能，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

重癥呼吸衰竭、機(jī)械通氣患者經(jīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，自主呼吸抑制，呼吸肌力下降，通過補(bǔ)益宗氣，臨床觀察可提高患者自主呼吸觸發(fā)，潮氣量及分鐘通氣量，改善呼吸功能，有利于重癥患者早期脫機(jī)拔管。

宗氣統(tǒng)領(lǐng)心肺交互作用，肺朝百脈、主治節(jié)，全身血液皆匯聚于肺，宗氣通過調(diào)節(jié)肺臟呼吸吐納以推動(dòng)血液運(yùn)轉(zhuǎn)脈中而周流全身臟腑，此為“氣能行血”。而肺呼吸之清氣又依靠血脈運(yùn)行以營養(yǎng)滋潤肢體皮毛，此為“血能載氣”。故宗氣在統(tǒng)領(lǐng)心肺相互相用中發(fā)揮重要作用［13］，良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制宗氣妄動(dòng)，有利于平衡心肺功能，協(xié)調(diào)心肺交互，而長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制宗氣影響患者心肺儲(chǔ)備功能的作用。

3 脾胃化生之胃腸效應(yīng)

宗氣以元?dú)鉃楦荆怨葰鉃轲B(yǎng)料，宗氣由脾胃化生之氣與肺吸入自然界清氣相結(jié)合而產(chǎn)生，食谷不入，宗氣無以為養(yǎng)，而致宗氣虧虛，甚者宗氣下陷。臨床長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在抑制宗氣的同時(shí)，可導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)減弱［1］，脾胃運(yùn)化失常，宗氣生成乏源，宗氣耗損而無以為繼，而致宗氣虧虛之證。同時(shí)，宗氣亦稱“動(dòng)氣”，具有持續(xù)運(yùn)動(dòng)而生生不息的特性，持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致患者活動(dòng)減少，久臥則傷氣，氣生乏源而損益多。脾胃運(yùn)化失常，水谷精微無法濡養(yǎng)四肢肌肉，宗氣受限則心肺儲(chǔ)備功能下降，進(jìn)一步導(dǎo)致重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后期出現(xiàn)ICU獲得性虛弱等臨床并發(fā)癥［14］，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

宗氣依賴脾胃化生，同時(shí)脾胃又受宗氣影響，臨床通過顧護(hù)宗氣，改善患者胃腸功能，可開宗氣之源。因此，重癥患者應(yīng)減少不必要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少臥床制動(dòng)所致胃腸功能障礙，并早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以保持良好的胃腸功能，同時(shí)注重早期康復(fù)，能動(dòng)不靜，能坐不臥，使得脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，宗氣得以水谷而養(yǎng)，宗氣充沛，心肺協(xié)調(diào)，臟腑安和，改善重癥患者預(yù)后。

4 司職視聽聲色嗅動(dòng)之心思神機(jī)狀態(tài)

宗氣具有司職視聽聲色嗅動(dòng)等作用，重癥患者由于疾病本身疼痛、陌生的環(huán)境及遠(yuǎn)離親人陪伴，導(dǎo)致疼痛、焦慮、躁動(dòng)的發(fā)生，悲則氣消、恐則氣下、思則氣結(jié)，七情太過皆可致病，不良情緒可擾亂氣機(jī)，最終影響臟腑功能。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可通過抑制宗氣使患者不感知、不記憶重癥治療過程，讓患者免受疾病痛苦、焦慮、睡眠障礙及不良回憶，使患者安全舒適地度過疾病應(yīng)激期［1］。

同時(shí)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可通過抑制心思神機(jī)狀態(tài)，減少患者躁動(dòng)干擾治療，并通過保護(hù)患者的睡眠周期，減少焦慮等作用，有利于調(diào)節(jié)患者免疫功能，促進(jìn)患者早期康復(fù)。宗氣充沛則心神安定、精神振奮，長期抑制宗氣主導(dǎo)心思神機(jī)作用，宗氣虧虛則致心神不寧，因此，臨床不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［15］。

5 “顧護(hù)宗氣”在重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐中的典型案例

患某，男性，77歲，2020年2月3日初診，因“氣促2 d，加重伴呼吸困難1 d”就診于急診科?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咯痰，未予重視未診治。1 d前氣促加重，伴呼吸困難，就診于我院急診，入急診科監(jiān)測生命征T 37℃，P 103次/min，R 35 次/min，BP 86/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志昏睡，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音，心律齊，各瓣膜未及雜音，血象未見明顯升高，血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ撸夭緾T示雙肺炎癥，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，考慮病情危重收入ICU。入ICU癥見：呼吸淺促，人機(jī)對抗，神昏，面色白，肢體消瘦，撬舌見舌暗紅、苔白膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：肺衰?。馓撎禎裱觯?。西醫(yī)診斷：重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克、慢性心功能不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。治療上予氣管鏡留取肺泡灌洗液病原學(xué)培養(yǎng)，莫西沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚鎮(zhèn)靜，液體復(fù)蘇，去甲腎上腺素升壓及維持水/電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療。中藥予參苓白術(shù)散合三子養(yǎng)親湯加減：黨參30 g，黃芪30 g，桔梗9 g，茯苓9 g，山藥 12 g，白術(shù)12 g，白扁豆9 g，枳殼6 g，白芥子9 g，紫蘇子9 g，萊菔子9 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚2次，濃煎100 mL。綜合治療5 d后，患者氣促、呼吸困難較前緩解，Ⅱ型呼吸衰竭較前改善，未檢出病原體，予暫停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，并逐漸下調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，但患者表現(xiàn)為自主呼吸弱、氣短，痰白量少，自主呼吸模式下潮氣量、分鐘通氣量低，血壓仍需小劑量升壓藥物維持，撬舌見舌暗、苔白，脈細(xì)沉，辨證為宗氣虧虛，予補(bǔ)中益氣湯加減：黨參30 g，黃芪30 g，川芎9 g，桔梗 9 g，仙鶴草 12 g，柴胡 9 g，白術(shù) 12 g，陳皮6 g，當(dāng)歸6 g，紫菀9 g。每日1劑，每日早晚各1次，濃煎100 mL，治療3 d后，患者自主呼吸較前改善，潮氣量及分通氣量可，并逐漸撤去升壓藥，脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)至呼吸科進(jìn)一步治療。

按：本例患者急性起病，氣促、氣喘、神昏，綜合舌脈，早期以氣虛痰濕阻滯為主，肺宣發(fā)肅降失常，治以益氣化濕，方用參苓白術(shù)散合三子養(yǎng)親湯加減，病情得到緩解。但患者仍表現(xiàn)為氣短、呼吸無力等，結(jié)合患者呼吸窘迫、人機(jī)對抗明顯，入院后予鎮(zhèn)痛深鎮(zhèn)靜治療以保護(hù)呼吸循環(huán)，宗氣被抑，久則宗氣虧虛而無法“貫心脈、行呼吸”，故治以補(bǔ)益宗氣，采用補(bǔ)中益氣湯加減，方中重用黃芪、黨參補(bǔ)元?dú)狻⒁孀跉鉃榫?，臣以柴胡、桔梗舉陷升提，川芎、當(dāng)歸行氣活血，仙鶴草益氣補(bǔ)虛，紫菀宣肺化痰，佐以白術(shù)、陳皮健脾益氣，開宗氣生成之源，最終患者宗氣得復(fù)，呼吸及循環(huán)得以改善。