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        葦莖湯加味治療小兒鼻淵驗(yàn)案舉隅

        2021-03-28 15:52:38盧萍靜李雨晴陳四文
        中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2021年23期
        關(guān)鍵詞:葦莖鼻竅鼻淵

        盧萍靜 李雨晴 陳四文

        1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350000;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)中醫(yī)院,福建 廈門(mén) 361000

        鼻淵是以鼻流濁涕為主要臨床表現(xiàn)的疾病,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急、慢性鼻-鼻竇炎。目前西醫(yī)常用抗生素、鼻噴激素等藥物治療本病,雖短期內(nèi)可快速緩解患兒癥狀,但易復(fù)發(fā),且可能出現(xiàn)胃腸道不適、過(guò)敏、鼻干燥等不良反應(yīng)[1],中醫(yī)藥治療本病具有其自身優(yōu)勢(shì)。陳四文主任醫(yī)師善用中醫(yī)藥治療小兒疾病,臨床常用葦莖湯加味治療小兒鼻淵。葦莖湯出自醫(yī)圣張仲景所著的《金匱要略》中,具有清肺化痰、活血排膿功效,原方主要用于治療肺癰,陳四文主任根據(jù)其病機(jī)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出本方應(yīng)用要點(diǎn):濕、痰、熱、瘀四大病理因素,并在臨床中用葦莖湯加味治療小兒鼻淵,取得明顯療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

        1 葦莖湯病機(jī)證治特點(diǎn)及治療演變

        《金匱要略》原方記載:“《千金》葦莖湯,治咳有微熱,煩滿(mǎn),胸中甲錯(cuò),是為肺癰?!敝赋霰痉绞侵委煼伟b的專(zhuān)方?!帮L(fēng)舍于肺,其人則咳,口干喘滿(mǎn),咽燥不渴,多濁唾沫,時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò),血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿,吐如米粥?!闭f(shuō)明肺癰初為外邪客肺,肺失宣降而咳,肺主水,調(diào)節(jié)全身水液代謝,故當(dāng)邪犯于肺,肺失宣降,生濕生痰,咳吐濁唾沫。久病則傷及肺之血脈,肺助心行血,全身血脈皆經(jīng)過(guò)肺的氣體交換而后運(yùn)行周身,血為熱凝,熱盛肉腐,釀結(jié)成膿,故咳吐大量膿血痰,可有腥臭味?!夺t(yī)方發(fā)揮》指出本方為治療痰熱內(nèi)盛,熱壅血瘀之證?!督饏T方歌括》認(rèn)為此方以治療濕熱證為主。后世溫病學(xué)家對(duì)本方進(jìn)行了繼承和創(chuàng)新,將葦莖湯加減用于治療痰熱、痰濕或濕熱引起的咳、喘疾病[2]。葉天士[3]強(qiáng)調(diào)其活血行氣、調(diào)暢肺氣作用,將本方用于濕熱、風(fēng)溫等溫邪所致的肺氣郁閉、肺失清肅,累及膀胱、三焦之類(lèi)的疾病,大大擴(kuò)寬本方的使用范圍。可見(jiàn),本方初期主要用于治療肺癰,經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家發(fā)揮,發(fā)展成治療痰濕熱邪所致的各種肺系疾病。然各醫(yī)家應(yīng)用本方大多強(qiáng)調(diào)其清熱化痰排膿之效,陳四文主任認(rèn)為其兼有的化瘀之功,對(duì)于鼻淵的治療尤為重要。

        2 小兒鼻淵特點(diǎn)與葦莖湯證對(duì)應(yīng)關(guān)系

        2.1 癥狀特點(diǎn)皆濁 濁,從水,本義指濁水,即水不清、液體渾濁。阮巖[4]主編的《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》中對(duì)鼻淵的定義為鼻流濁涕,量多不止,可見(jiàn)鼻淵之涕為不清、渾濁狀。臨床常見(jiàn)鼻淵之黃膿黏涕,或黃綠涕,或白黏涕,即為濁,濁涕是本病臨床主要鑒別點(diǎn)。黃膿涕可見(jiàn)于急鼻淵及慢鼻淵急性發(fā)作期,白黏涕多見(jiàn)于慢鼻淵。陳四文主任采用中醫(yī)取象比類(lèi)思維方法,認(rèn)為鼻淵所見(jiàn)的鼻流濁涕猶如肺葉生瘡所致的咳吐濁唾、腥臭膿痰,皆有濁、膿的特點(diǎn)。且濁涕、膿涕為不清之水,痰亦為稠濁之水,兩者本質(zhì)同源于水。肺開(kāi)竅于鼻,在液為涕,為貯痰之器,兩者皆為肺臟宣降失常的病理產(chǎn)物。

        2.2 病機(jī)關(guān)鍵皆為濕熱痰瘀 病機(jī)為疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的基本原理,實(shí)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講述中的病理一詞,即疾病的本質(zhì)[5]。病機(jī)為病之機(jī)要,為疾病的關(guān)鍵。中醫(yī)看病講求辨證論治,而辨證論治的核心目的為辨清病機(jī),不同病,只要病機(jī)相同,可選同一方,即“異病同治”。陳四文主任認(rèn)為,小兒鼻淵病理關(guān)鍵為濕(痰)熱與瘀互結(jié)。而葦莖湯病機(jī)關(guān)鍵亦為熱毒留滯于肺,上犯于鼻,痰瘀互結(jié),故可用葦莖湯治療鼻淵。

        鼻淵雖有多個(gè)證型,但各個(gè)證型的關(guān)鍵病理因素仍為濕、熱、痰、瘀四大病理因素,且瘀對(duì)于本病的治療亦為關(guān)鍵之一。陳四文主任認(rèn)為,急鼻淵常見(jiàn)肺經(jīng)風(fēng)熱、膽火郁熱證,慢鼻淵常見(jiàn)脾虛濕濁證。小兒為“純陽(yáng)”之體,陽(yáng)常有余,即使外感風(fēng)寒之邪,也極易化熱,加上小兒常易脾虛,脾虛又易夾積,積而郁熱,故“熱”邪在本病中起重要作用。小兒肺常不足,對(duì)外界抵抗力弱,且肺為嬌臟,不耐邪侵,外感風(fēng)熱之邪襲肺,肺宣發(fā)肅降功能失常,津液輸布障礙,邪熱煉津?yàn)闈嵋?痰液),濁液(痰液)上犯于鼻,發(fā)為鼻淵。小兒肝常有余,肝膽互為表里,膽氣上通于腦,膽火上炎,下滲于腦,發(fā)為鼻淵。小兒脾常不足,飲食不知自節(jié),若調(diào)護(hù)失宜,飲食不當(dāng),過(guò)食生冷或難以消化食物,損傷脾胃,脾虛生濕,濕郁化熱,濕熱膠著,困阻鼻竅,發(fā)為鼻淵。此外,本病早期易產(chǎn)生瘀血之象,一方面,邪氣侵襲,內(nèi)傳鼻竇,邪熱煎熬血中津液成瘀;另一方面,小兒竇腔狹小,感邪竇口易阻塞,局部血行不暢而成瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,瘀血和濕濁痰液相結(jié)合,濕熱痰瘀,難解難分,難以除盡,故鼻流膿涕,反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。因此,本病無(wú)論是在急性期或慢性期,化瘀排膿當(dāng)貫穿始終。

        3 葦莖湯組方特點(diǎn)

        在方藥組成方面,葦莖湯方劑配伍也和小兒鼻淵病機(jī)吻合。本方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣、桃仁四味藥物組成?,F(xiàn)代葦莖常用蘆根代替,張錫純[6]在《醫(yī)學(xué)中衷參西錄》里寫(xiě)道:“葦之根居于水底,其性涼而善升,患大頭瘟者,愚常用之為引經(jīng)要藥,是其上升之力可到腦部,而況于肺乎?且其性涼能清肺,中空能理肺氣,而又味甘多液,更善滋養(yǎng)肺陰,則用根實(shí)勝于莖明矣?!笨梢?jiàn)用蘆根效果更好。方中蘆根為君,甘寒善清肺熱,其形中空,專(zhuān)于利竅,既清熱又通利鼻竅。輔以薏苡仁色白味淡,功善除濕;瓜瓣即冬瓜仁,清熱化痰祛濕,兩藥與蘆根相伍,增強(qiáng)清熱宣肺排膿之效。佐以桃仁,活血助消癰。諸藥合用,共奏清熱化痰,化瘀排膿之功,這與鼻淵病機(jī)本質(zhì)濕熱痰瘀互結(jié)相吻合,故全方能使鼻淵之濁涕消散,濕熱痰瘀解,鼻竅得通,疾病向愈。

        4 葦莖湯在小兒鼻淵中的應(yīng)用

        雖然葦莖湯關(guān)鍵病機(jī)為濕熱痰瘀蘊(yùn)肺,但陳四文主任臨床根據(jù)辨證結(jié)果,將其與其他經(jīng)方合用,治療各種類(lèi)型鼻淵,無(wú)論是肺經(jīng)風(fēng)熱型,膽火郁熱型,脾虛濕濁型,隨證加減,靈活化裁,每獲良效,擴(kuò)寬了本方的使用范圍。

        4.1 葦莖湯加味治療急鼻淵 對(duì)于急鼻淵患兒,證屬肺經(jīng)風(fēng)熱者,予桑菊飲合葦莖湯加減;證屬膽腑郁熱者,予取淵湯合葦莖湯加減。外感熱邪較重者,予加大桑葉、菊花、柴胡劑量,佐加金銀花、連翹以增強(qiáng)疏風(fēng)散熱之力;肺熱甚者,予加魚(yú)腥草、黃芩清泄肺熱;痰熱重者,加大蘆根、冬瓜仁,并予加瓜蔞、萊菔子、葶藶子增強(qiáng)泄肺化痰下氣之效;膿涕明顯者,予加白芷、皂角刺增強(qiáng)排膿之效;鼻塞明顯者,予加白芷、細(xì)辛、蒼耳子、路路通宣通鼻竅。

        4.2 葦莖湯加味治療慢鼻淵 對(duì)于慢鼻淵患兒,證屬脾虛濕濁者,予六君子湯合葦莖湯加減。脾虛明顯者,予加大黨參、白術(shù)、茯苓劑量以增強(qiáng)健脾之效;兼有自汗惡風(fēng),肺氣虛弱者,予加玉屏風(fēng)散益氣護(hù)衛(wèi),方中重用黃芪;伴有打噴嚏、鼻癢等風(fēng)寒之邪者,予加桂枝、白芍、防風(fēng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解表祛風(fēng);兼有陰虛者,予加麥冬、玄參、沙參、墨旱蓮滋養(yǎng)陰液;若陰虛明顯者,去薏苡仁減少陰傷之弊;夾積者,予加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、神曲等健脾消食。

        5 病案舉隅

        5.1 急鼻淵 患兒,女,5歲2個(gè)月,2020年9月22日初診,以鼻塞、流涕、咳嗽半月為主訴就診。家長(zhǎng)訴病初因受涼而出現(xiàn)鼻塞,打噴嚏,隨即出現(xiàn)流黃膿涕,量多,咳嗽,曾就診于外院,診斷為“急性上呼吸道感染伴急性鼻竇炎”,予藥物口服治療后打噴嚏、鼻塞癥狀減輕,仍反復(fù)流涕、咳嗽。就診時(shí)仍有少許鼻塞,流淡黃黏涕,伴咳嗽,夜間睡前及晨起明顯,咳甚可吐出黃膿痰,喜摳鼻,鼻衄兩次,納可寐安,大便1~2日1行,質(zhì)地偏干。查體可見(jiàn)鼻腔內(nèi)黃黏涕,咽部稍充血,咽后壁可見(jiàn)黃涕;舌質(zhì)紅苔花剝。辨病為急鼻淵,證屬肺經(jīng)風(fēng)熱,予桑菊飲合葦莖湯加減:桑葉9 g,菊花6 g,桔梗6 g,連翹8 g,蘆根9 g,生甘草3 g,冬瓜子8 g,桃仁5 g,薏苡仁8 g,川芎5 g,白芷5 g,玄參9 g,仙鶴草9 g,7劑,水沖服,分2次,早晚飯后溫服。二診,2020年10月8日,諸癥明顯減輕,未再鼻衄,訴時(shí)腹脹,稍口臭,舌紅苔花剝,稍膩。上方去桑菊飲、仙鶴草,加路路通6 g、辛夷6 g、雞內(nèi)金9 g、炒枳殼 6 g,繼服7劑。三診,2020年10月13日,諸癥好轉(zhuǎn),繼服二診方7劑而愈。

        按:四診和參,辨病為急鼻淵,證屬肺經(jīng)風(fēng)熱?;純翰〕鯙橥飧酗L(fēng)寒之邪,隨即寒邪郁而化熱,邪熱于肺,肺氣失宣,煉津?yàn)樘?,痰熱上犯鼻竅,發(fā)為鼻淵,故予桑菊飲合葦莖湯化裁,桑菊飲疏散風(fēng)熱,葦莖湯清肺化痰、化瘀排膿,加用川芎加強(qiáng)化瘀之功,使痰濕瘀解,白芷宣通鼻竅,仙鶴草收斂止血而止衄,因患兒大便偏干,故加玄參滋養(yǎng)陰液,又防薏苡仁傷陰之弊,諸藥合用,既外散風(fēng)熱,又內(nèi)清肺熱,且起通竅化瘀排膿之效。二診時(shí)考慮風(fēng)熱已祛,鼻衄已止,故去桑菊飲、仙鶴草,加路路通、辛夷增強(qiáng)宣通鼻竅之力,兼有食積,加雞內(nèi)金消食化積,時(shí)腹脹加炒枳殼理脾胃之氣。效不更方,故三診時(shí)以二診之方繼服7劑鞏固療效。

        5.2 慢鼻淵 患兒,男,6歲6個(gè)月,以反復(fù)鼻塞、流涕、咳嗽2年余為主訴。2019年9月24日初診。家長(zhǎng)訴癥狀每于感冒之后復(fù)發(fā)或加重,曾就診于我院耳鼻喉科,鼻內(nèi)鏡示:右側(cè)下鼻甲腫大,診斷“慢性鼻竇炎”,予鼻噴激素、鹽水洗鼻等治療后癥狀雖有緩解,但易反復(fù)。既往有變應(yīng)性鼻炎、扁桃體肥大病史。就診時(shí)見(jiàn):鼻塞,流白黏涕,咳嗽,偶咳出白痰,晨起清嗓,伴咽癢,大便溏。查體:鼻腔少量黏涕,雙側(cè)鼻粘膜蒼白,扁桃體I度腫大,咽后壁白色泡沫涕;舌淡紅,舌苔白稍膩。辨病為慢鼻淵,證屬脾虛濕濁,予六君子湯合葦莖湯加味:陳皮5 g,姜半夏4 g,黨參5 g,茯苓9 g,麩炒白術(shù)9 g,炙甘草3 g,桂枝 6 g,白芷6 g,蘆根10 g,炒冬瓜子10 g,桃仁 5 g,生薏苡仁9 g,黃芩8 g,雞內(nèi)金8 g,路路通 6 g,徐長(zhǎng)卿8 g。7劑,水沖服,分2次,早晚飯后溫服。二診,2019年10月8日,鼻塞、流涕癥狀減輕,基本不咳,續(xù)予前方加減調(diào)理半月后,再次就診時(shí)家長(zhǎng)訴癥狀基本消失。

        按:四診和參,辨病為慢鼻淵,證屬脾虛濕濁,因患兒素體脾虛,濕濁內(nèi)蘊(yùn),外感邪氣,濕熱合邪,上犯鼻竅,發(fā)為鼻淵。予六君子湯和葦莖湯加減,六君子湯健脾祛濕,葦莖湯清肺化痰祛濕、化瘀排膿,兩者合用,扶正祛邪兼顧,健脾同時(shí)不忘清肺,清肺不忘祛濕,扶正不留邪,祛邪不傷正。加黃芩清熱,桂枝祛風(fēng)又溫陽(yáng),路路通、白芷宣通鼻竅,徐長(zhǎng)卿抗過(guò)敏[7]。諸藥合用,共奏益氣健脾、清熱祛濕、化瘀排膿之效。效不更方,故二診時(shí)續(xù)予前方調(diào)理半月。

        6 小結(jié)

        陳四文主任以濕、熱、痰、瘀四大病理因素作為葦莖湯臨床應(yīng)用要點(diǎn),證以“濕、熱、痰、瘀”為病機(jī)關(guān)鍵,將其加減用于治療小兒鼻淵,但又不拘泥于治療鼻淵,更是將本方用于治療小兒哮喘、反復(fù)咳嗽、肺炎等疾病。臨床上凡是病屬濕熱痰瘀互結(jié)者,皆可將本方化裁使用。

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