盧萍靜 李雨晴 陳四文

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000

鼻淵是以鼻流濁涕為主要臨床表現(xiàn)的疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急、慢性鼻-鼻竇炎。目前西醫(yī)常用抗生素、鼻噴激素等藥物治療本病，雖短期內(nèi)可快速緩解患兒癥狀，但易復(fù)發(fā)，且可能出現(xiàn)胃腸道不適、過(guò)敏、鼻干燥等不良反應(yīng)[1]，中醫(yī)藥治療本病具有其自身優(yōu)勢(shì)。陳四文主任醫(yī)師善用中醫(yī)藥治療小兒疾病，臨床常用葦莖湯加味治療小兒鼻淵。葦莖湯出自醫(yī)圣張仲景所著的《金匱要略》中，具有清肺化痰、活血排膿功效，原方主要用于治療肺癰，陳四文主任根據(jù)其病機(jī)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出本方應(yīng)用要點(diǎn)：濕、痰、熱、瘀四大病理因素，并在臨床中用葦莖湯加味治療小兒鼻淵，取得明顯療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 葦莖湯病機(jī)證治特點(diǎn)及治療演變

《金匱要略》原方記載：“《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿(mǎn)，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰?！敝赋霰痉绞侵委煼伟b的專(zhuān)方?！帮L(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿(mǎn)，咽燥不渴，多濁唾沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥?！闭f(shuō)明肺癰初為外邪客肺，肺失宣降而咳，肺主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝，故當(dāng)邪犯于肺，肺失宣降，生濕生痰，咳吐濁唾沫。久病則傷及肺之血脈，肺助心行血，全身血脈皆經(jīng)過(guò)肺的氣體交換而后運(yùn)行周身，血為熱凝，熱盛肉腐，釀結(jié)成膿，故咳吐大量膿血痰，可有腥臭味?！夺t(yī)方發(fā)揮》指出本方為治療痰熱內(nèi)盛，熱壅血瘀之證?！督饏T方歌括》認(rèn)為此方以治療濕熱證為主。后世溫病學(xué)家對(duì)本方進(jìn)行了繼承和創(chuàng)新，將葦莖湯加減用于治療痰熱、痰濕或濕熱引起的咳、喘疾病[2]。葉天士[3]強(qiáng)調(diào)其活血行氣、調(diào)暢肺氣作用，將本方用于濕熱、風(fēng)溫等溫邪所致的肺氣郁閉、肺失清肅，累及膀胱、三焦之類(lèi)的疾病，大大擴(kuò)寬本方的使用范圍。可見(jiàn)，本方初期主要用于治療肺癰，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家發(fā)揮，發(fā)展成治療痰濕熱邪所致的各種肺系疾病。然各醫(yī)家應(yīng)用本方大多強(qiáng)調(diào)其清熱化痰排膿之效，陳四文主任認(rèn)為其兼有的化瘀之功，對(duì)于鼻淵的治療尤為重要。

2 小兒鼻淵特點(diǎn)與葦莖湯證對(duì)應(yīng)關(guān)系

2.1 癥狀特點(diǎn)皆濁 濁，從水，本義指濁水，即水不清、液體渾濁。阮巖[4]主編的《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》中對(duì)鼻淵的定義為鼻流濁涕，量多不止，可見(jiàn)鼻淵之涕為不清、渾濁狀。臨床常見(jiàn)鼻淵之黃膿黏涕，或黃綠涕，或白黏涕，即為濁，濁涕是本病臨床主要鑒別點(diǎn)。黃膿涕可見(jiàn)于急鼻淵及慢鼻淵急性發(fā)作期，白黏涕多見(jiàn)于慢鼻淵。陳四文主任采用中醫(yī)取象比類(lèi)思維方法，認(rèn)為鼻淵所見(jiàn)的鼻流濁涕猶如肺葉生瘡所致的咳吐濁唾、腥臭膿痰，皆有濁、膿的特點(diǎn)。且濁涕、膿涕為不清之水，痰亦為稠濁之水，兩者本質(zhì)同源于水。肺開(kāi)竅于鼻，在液為涕，為貯痰之器，兩者皆為肺臟宣降失常的病理產(chǎn)物。

2.2 病機(jī)關(guān)鍵皆為濕熱痰瘀 病機(jī)為疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的基本原理，實(shí)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講述中的病理一詞，即疾病的本質(zhì)[5]。病機(jī)為病之機(jī)要，為疾病的關(guān)鍵。中醫(yī)看病講求辨證論治，而辨證論治的核心目的為辨清病機(jī)，不同病，只要病機(jī)相同，可選同一方，即“異病同治”。陳四文主任認(rèn)為，小兒鼻淵病理關(guān)鍵為濕(痰)熱與瘀互結(jié)。而葦莖湯病機(jī)關(guān)鍵亦為熱毒留滯于肺，上犯于鼻，痰瘀互結(jié)，故可用葦莖湯治療鼻淵。

鼻淵雖有多個(gè)證型，但各個(gè)證型的關(guān)鍵病理因素仍為濕、熱、痰、瘀四大病理因素，且瘀對(duì)于本病的治療亦為關(guān)鍵之一。陳四文主任認(rèn)為，急鼻淵常見(jiàn)肺經(jīng)風(fēng)熱、膽火郁熱證，慢鼻淵常見(jiàn)脾虛濕濁證。小兒為“純陽(yáng)”之體，陽(yáng)常有余，即使外感風(fēng)寒之邪，也極易化熱，加上小兒常易脾虛，脾虛又易夾積，積而郁熱，故“熱”邪在本病中起重要作用。小兒肺常不足，對(duì)外界抵抗力弱，且肺為嬌臟，不耐邪侵，外感風(fēng)熱之邪襲肺，肺宣發(fā)肅降功能失常，津液輸布障礙，邪熱煉津?yàn)闈嵋?痰液)，濁液(痰液)上犯于鼻，發(fā)為鼻淵。小兒肝常有余，肝膽互為表里，膽氣上通于腦，膽火上炎，下滲于腦，發(fā)為鼻淵。小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，若調(diào)護(hù)失宜，飲食不當(dāng)，過(guò)食生冷或難以消化食物，損傷脾胃，脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱膠著，困阻鼻竅，發(fā)為鼻淵。此外，本病早期易產(chǎn)生瘀血之象，一方面，邪氣侵襲，內(nèi)傳鼻竇，邪熱煎熬血中津液成瘀；另一方面，小兒竇腔狹小，感邪竇口易阻塞，局部血行不暢而成瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血和濕濁痰液相結(jié)合，濕熱痰瘀，難解難分，難以除盡，故鼻流膿涕，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。因此，本病無(wú)論是在急性期或慢性期，化瘀排膿當(dāng)貫穿始終。

3 葦莖湯組方特點(diǎn)

在方藥組成方面，葦莖湯方劑配伍也和小兒鼻淵病機(jī)吻合。本方由葦莖、薏苡仁、瓜瓣、桃仁四味藥物組成?，F(xiàn)代葦莖常用蘆根代替，張錫純[6]在《醫(yī)學(xué)中衷參西錄》里寫(xiě)道：“葦之根居于水底，其性涼而善升，患大頭瘟者，愚常用之為引經(jīng)要藥，是其上升之力可到腦部，而況于肺乎？且其性涼能清肺，中空能理肺氣，而又味甘多液，更善滋養(yǎng)肺陰，則用根實(shí)勝于莖明矣?！笨梢?jiàn)用蘆根效果更好。方中蘆根為君，甘寒善清肺熱，其形中空，專(zhuān)于利竅，既清熱又通利鼻竅。輔以薏苡仁色白味淡，功善除濕；瓜瓣即冬瓜仁，清熱化痰祛濕，兩藥與蘆根相伍，增強(qiáng)清熱宣肺排膿之效。佐以桃仁，活血助消癰。諸藥合用，共奏清熱化痰，化瘀排膿之功，這與鼻淵病機(jī)本質(zhì)濕熱痰瘀互結(jié)相吻合，故全方能使鼻淵之濁涕消散，濕熱痰瘀解，鼻竅得通，疾病向愈。

4 葦莖湯在小兒鼻淵中的應(yīng)用

雖然葦莖湯關(guān)鍵病機(jī)為濕熱痰瘀蘊(yùn)肺，但陳四文主任臨床根據(jù)辨證結(jié)果，將其與其他經(jīng)方合用，治療各種類(lèi)型鼻淵，無(wú)論是肺經(jīng)風(fēng)熱型，膽火郁熱型，脾虛濕濁型，隨證加減，靈活化裁，每獲良效，擴(kuò)寬了本方的使用范圍。

4.1 葦莖湯加味治療急鼻淵 對(duì)于急鼻淵患兒，證屬肺經(jīng)風(fēng)熱者，予桑菊飲合葦莖湯加減；證屬膽腑郁熱者，予取淵湯合葦莖湯加減。外感熱邪較重者，予加大桑葉、菊花、柴胡劑量，佐加金銀花、連翹以增強(qiáng)疏風(fēng)散熱之力；肺熱甚者，予加魚(yú)腥草、黃芩清泄肺熱；痰熱重者，加大蘆根、冬瓜仁，并予加瓜蔞、萊菔子、葶藶子增強(qiáng)泄肺化痰下氣之效；膿涕明顯者，予加白芷、皂角刺增強(qiáng)排膿之效；鼻塞明顯者，予加白芷、細(xì)辛、蒼耳子、路路通宣通鼻竅。

4.2 葦莖湯加味治療慢鼻淵 對(duì)于慢鼻淵患兒，證屬脾虛濕濁者，予六君子湯合葦莖湯加減。脾虛明顯者，予加大黨參、白術(shù)、茯苓劑量以增強(qiáng)健脾之效；兼有自汗惡風(fēng)，肺氣虛弱者，予加玉屏風(fēng)散益氣護(hù)衛(wèi)，方中重用黃芪；伴有打噴嚏、鼻癢等風(fēng)寒之邪者，予加桂枝、白芍、防風(fēng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表祛風(fēng)；兼有陰虛者，予加麥冬、玄參、沙參、墨旱蓮滋養(yǎng)陰液；若陰虛明顯者，去薏苡仁減少陰傷之弊；夾積者，予加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、神曲等健脾消食。

5 病案舉隅

5.1 急鼻淵 患兒，女，5歲2個(gè)月，2020年9月22日初診，以鼻塞、流涕、咳嗽半月為主訴就診。家長(zhǎng)訴病初因受涼而出現(xiàn)鼻塞，打噴嚏，隨即出現(xiàn)流黃膿涕，量多，咳嗽，曾就診于外院，診斷為“急性上呼吸道感染伴急性鼻竇炎”，予藥物口服治療后打噴嚏、鼻塞癥狀減輕，仍反復(fù)流涕、咳嗽。就診時(shí)仍有少許鼻塞，流淡黃黏涕，伴咳嗽，夜間睡前及晨起明顯，咳甚可吐出黃膿痰，喜摳鼻，鼻衄兩次，納可寐安，大便1～2日1行，質(zhì)地偏干。查體可見(jiàn)鼻腔內(nèi)黃黏涕，咽部稍充血，咽后壁可見(jiàn)黃涕；舌質(zhì)紅苔花剝。辨病為急鼻淵，證屬肺經(jīng)風(fēng)熱，予桑菊飲合葦莖湯加減：桑葉9 g，菊花6 g，桔梗6 g，連翹8 g，蘆根9 g，生甘草3 g，冬瓜子8 g，桃仁5 g，薏苡仁8 g，川芎5 g，白芷5 g，玄參9 g，仙鶴草9 g，7劑，水沖服，分2次，早晚飯后溫服。二診，2020年10月8日，諸癥明顯減輕，未再鼻衄，訴時(shí)腹脹，稍口臭，舌紅苔花剝，稍膩。上方去桑菊飲、仙鶴草，加路路通6 g、辛夷6 g、雞內(nèi)金9 g、炒枳殼 6 g，繼服7劑。三診，2020年10月13日，諸癥好轉(zhuǎn)，繼服二診方7劑而愈。

按：四診和參，辨病為急鼻淵，證屬肺經(jīng)風(fēng)熱?；純翰〕鯙橥飧酗L(fēng)寒之邪，隨即寒邪郁而化熱，邪熱于肺，肺氣失宣，煉津?yàn)樘?，痰熱上犯鼻竅，發(fā)為鼻淵，故予桑菊飲合葦莖湯化裁，桑菊飲疏散風(fēng)熱，葦莖湯清肺化痰、化瘀排膿，加用川芎加強(qiáng)化瘀之功，使痰濕瘀解，白芷宣通鼻竅，仙鶴草收斂止血而止衄，因患兒大便偏干，故加玄參滋養(yǎng)陰液，又防薏苡仁傷陰之弊，諸藥合用，既外散風(fēng)熱，又內(nèi)清肺熱，且起通竅化瘀排膿之效。二診時(shí)考慮風(fēng)熱已祛，鼻衄已止，故去桑菊飲、仙鶴草，加路路通、辛夷增強(qiáng)宣通鼻竅之力，兼有食積，加雞內(nèi)金消食化積，時(shí)腹脹加炒枳殼理脾胃之氣。效不更方，故三診時(shí)以二診之方繼服7劑鞏固療效。

5.2 慢鼻淵 患兒，男，6歲6個(gè)月，以反復(fù)鼻塞、流涕、咳嗽2年余為主訴。2019年9月24日初診。家長(zhǎng)訴癥狀每于感冒之后復(fù)發(fā)或加重，曾就診于我院耳鼻喉科，鼻內(nèi)鏡示：右側(cè)下鼻甲腫大，診斷“慢性鼻竇炎”，予鼻噴激素、鹽水洗鼻等治療后癥狀雖有緩解，但易反復(fù)。既往有變應(yīng)性鼻炎、扁桃體肥大病史。就診時(shí)見(jiàn)：鼻塞，流白黏涕，咳嗽，偶咳出白痰，晨起清嗓，伴咽癢，大便溏。查體：鼻腔少量黏涕，雙側(cè)鼻粘膜蒼白，扁桃體I度腫大，咽后壁白色泡沫涕；舌淡紅，舌苔白稍膩。辨病為慢鼻淵，證屬脾虛濕濁，予六君子湯合葦莖湯加味：陳皮5 g，姜半夏4 g，黨參5 g，茯苓9 g，麩炒白術(shù)9 g，炙甘草3 g，桂枝 6 g，白芷6 g，蘆根10 g，炒冬瓜子10 g，桃仁 5 g，生薏苡仁9 g，黃芩8 g，雞內(nèi)金8 g，路路通 6 g，徐長(zhǎng)卿8 g。7劑，水沖服，分2次，早晚飯后溫服。二診，2019年10月8日，鼻塞、流涕癥狀減輕，基本不咳，續(xù)予前方加減調(diào)理半月后，再次就診時(shí)家長(zhǎng)訴癥狀基本消失。

按：四診和參，辨病為慢鼻淵，證屬脾虛濕濁，因患兒素體脾虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，外感邪氣，濕熱合邪，上犯鼻竅，發(fā)為鼻淵。予六君子湯和葦莖湯加減，六君子湯健脾祛濕，葦莖湯清肺化痰祛濕、化瘀排膿，兩者合用，扶正祛邪兼顧，健脾同時(shí)不忘清肺，清肺不忘祛濕，扶正不留邪，祛邪不傷正。加黃芩清熱，桂枝祛風(fēng)又溫陽(yáng)，路路通、白芷宣通鼻竅，徐長(zhǎng)卿抗過(guò)敏[7]。諸藥合用，共奏益氣健脾、清熱祛濕、化瘀排膿之效。效不更方，故二診時(shí)續(xù)予前方調(diào)理半月。

6 小結(jié)

陳四文主任以濕、熱、痰、瘀四大病理因素作為葦莖湯臨床應(yīng)用要點(diǎn)，證以“濕、熱、痰、瘀”為病機(jī)關(guān)鍵，將其加減用于治療小兒鼻淵，但又不拘泥于治療鼻淵，更是將本方用于治療小兒哮喘、反復(fù)咳嗽、肺炎等疾病。臨床上凡是病屬濕熱痰瘀互結(jié)者，皆可將本方化裁使用。