周 蘭 袁開(kāi)芬 宋煥玉 李艷華 馬 狄

南美一項(xiàng)研究提示社區(qū)獲得性肺炎(CAP)每1000人每年的發(fā)病人數(shù)約為7.03人，超過(guò)2/3的發(fā)作需要住院治療，所有發(fā)作患者中的14%被送入重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)治療[1]。Reimar W[2]進(jìn)行隊(duì)列研究既往心力衰竭病史與肺炎死亡率的關(guān)系，其團(tuán)隊(duì)納入了33736例首次因肺炎住院的患者，其中3210例(9.5%)先前有心力衰竭的診斷，結(jié)果提示合并心衰的肺炎患者1月死亡率為24.4%，而其他肺炎患者為14.4%；除了一小部分相對(duì)年輕的心肌病患者外，所有心力衰竭患者亞組的死亡率均超過(guò)20%。國(guó)外一項(xiàng)研究估算了患有哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性心力衰竭(CHF)等并發(fā)癥的成年CAP患者的經(jīng)濟(jì)影響，發(fā)現(xiàn)合并CHF的患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)最高，其次為合并COPD和糖尿病患者，最低的為合并哮喘患者[3]?？梢?jiàn)，既往心力衰竭病史會(huì)使CAP入院患者的病情加重，預(yù)后惡化，并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。

CHF多發(fā)生于老年人，老年人生理機(jī)能減退，免疫功能減退，基礎(chǔ)疾病增加，呼吸道抵抗病原體入侵能力下降，肺部感染易發(fā)[5]。CHF患者肺毛細(xì)血管血液回流不暢，長(zhǎng)期血液淤積可導(dǎo)致肺水腫，不利于氣體交換及有害物質(zhì)的清除，在這樣的情況下容易遭受肺部感染[6]，而肺部感染使右室流出的血液不易進(jìn)入肺循環(huán)，加重右心負(fù)荷，且大量炎性因子入血可損傷心肌細(xì)胞，增加心肌氧耗，加重心力衰竭[7]。心力衰竭和肺部感染互相作用，共同加重了疾病嚴(yán)重程度，增加了臨床醫(yī)師治療難度。

1. CAP合并CHF患者入院潛在的危險(xiǎn)因素

研究顯示[5，8]，合并COPD、糖尿病或高血壓等慢性病的老年心衰患者，特別是長(zhǎng)期吸煙、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、長(zhǎng)期臥床、預(yù)防性使用抗菌藥物、使用抑酸劑、侵襲性操作的患者應(yīng)警惕發(fā)生CAP的風(fēng)險(xiǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤55%的心衰患者是最容易罹患肺部感染的[8]。

2. CAP合并CHF患者病原菌分布及耐藥性分析

為了獲得更有效的治療效果，病原學(xué)檢測(cè)如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測(cè)、支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)等就顯得十分重要，但目前因?yàn)闄z測(cè)方法條件限制，病原體檢出率較低，在入院治療的患者中約半數(shù)未檢出病原體[9，10]，臨床上CAP合并CHF患者主要采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。黃鴻[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，CHF合并CAP患者病原菌主要是革蘭氏陰性菌，與勞慧琴等研究結(jié)果一致[11]，革蘭氏陰性菌大部分為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星比較敏感。革蘭氏陽(yáng)性菌主要為肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌，主要對(duì)亞胺培南、美羅培南、萬(wàn)古霉素、苯唑西林等敏感。真菌主要為白色念珠菌，對(duì)常用抗真菌藥物不耐藥[8]。不容忽視的是，真菌在致病菌中占了很大一部分，這可能與年齡大、病情嚴(yán)重、二重感染、侵入性操作等有關(guān)。有研究顯示CHF患者肺部真菌感染的病死率較高，為12.5%[12]，所以早期診治并選擇敏感抗真菌藥物，加強(qiáng)預(yù)防控制措施，如病情允許盡早拔出輔助器械，促進(jìn)排痰護(hù)理等對(duì)患者很重要。我們?cè)谂R床診療過(guò)程中應(yīng)重視抗生素耐藥及多重耐藥問(wèn)題，盡早使用敏感抗生素。

3. CAP合并CHF患者抗菌藥物的選擇

目前CAP合并CHF患者的治療主要包括抗感染和改善心功能，抗菌藥物的選擇十分重要。勞慧琴[11]等的研究發(fā)現(xiàn)部分CHF并發(fā)肺部感染患者為多重耐藥菌感染，往往需要聯(lián)合使用2種或以上敏感性強(qiáng)及級(jí)別較高的抗菌藥物，在肺部感染控制時(shí)，心力衰竭的情況也在逐漸好轉(zhuǎn)。目前臨床上使用的主要抗菌藥物有頭孢哌酮舒巴坦鈉[13]、美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉[7]、阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉[14]、左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[15]等。

3.1 頭孢哌酮舒巴坦鈉 該藥是一種新型復(fù)合藥物。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，能在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用。舒巴坦能不可逆地抑制耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶。兩者合用有明顯的協(xié)同作用，能有效控制感染情況，且臨床用藥安全性較高[13，16]。

3.2 美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉 CAP合并CHF患者大部分為老年人，病情嚴(yán)重且反復(fù)入院，需要反復(fù)使用抗生素，部分患者為多重耐藥菌感染[7]。劉燕琳[17]等的研究發(fā)現(xiàn)，美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療呼吸科常見(jiàn)的耐藥病原菌[18]——多重耐藥大腸埃希菌(MDR-EC)、多重耐藥肺炎克雷伯菌(MDR-KPN)、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)，可有效提高抗菌活性，具有協(xié)同作用。孫娟[7]等的研究發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合抗感染治療較單用頭孢哌酮舒巴坦可更快速地改善呼吸功能、減輕炎癥反應(yīng)、控制感染。

3.3 阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉 阿米卡星與頭孢菌素類合用具有協(xié)同抗菌作用。沈俊良[14]等的研究表明，上述兩種藥物聯(lián)用較單用頭孢哌酮舒巴坦鈉可增加療效、改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)，與周承安[19]的研究結(jié)果一致。阿米卡星存在耳毒性、腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，在使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)聽(tīng)力檢查或聽(tīng)電圖檢查，尿常規(guī)和腎功能檢查，尤其是老年患者。

3.4 左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 左氧氟沙星抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。耿振川[15]的研究表明，上述兩藥聯(lián)用治療慢性心衰伴有肺部感染患者較單用左氧氟沙星病情恢復(fù)時(shí)間縮短、療效確切，但用藥期間可能出現(xiàn)上下消化道不適及頭暈、頭痛、失眠等癥狀，還可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)、心律失常等心血管不良反應(yīng)。因CAP合并CHF患者多為老年人，病情較重，就診時(shí)可能就已存在消化道不適、腎功能下降、心律失常等問(wèn)題，所以在使用該類藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4.積極控制液體入量

由于慢性心力衰竭急性發(fā)作時(shí)呼吸困難的表現(xiàn)與肺炎十分相似，在難以鑒別該患者是心力衰竭還是肺炎或者是兩種疾病并存的時(shí)候，部分患者已被經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療[20]。這使得該類患者接受了更多的液體和更多的鈉，后續(xù)需要使用更多的利尿劑來(lái)減輕容量負(fù)荷，增加了患者再次入院的概率。應(yīng)該在患者入院時(shí)及時(shí)根據(jù)血液學(xué)及影像學(xué)輔助檢查及時(shí)找出感染的證據(jù)，對(duì)于有咳黃色膿痰、痰量增多或發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)提示肺部感染的心力衰竭患者，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w流行情況結(jié)合患者個(gè)體情況及時(shí)使用抗感染藥物，在靜脈使用抗生素療程足夠、感染控制良好時(shí)，可逐漸過(guò)渡到口服抗生素，減少心衰患者過(guò)多液體和鈉的攝入[21]。

5.疫苗接種

Gregory W[22]的研究表明，流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種及更多有指征的抗生素使用是美國(guó)CAP死亡率降低的較大一部分原因。國(guó)外研究[23]發(fā)現(xiàn)，CAP患者肺炎球菌感染和病毒感染(尤其是流感病毒感染)患者中通常發(fā)生心血管事件，包括急性心肌梗死、治療過(guò)程中出現(xiàn)新的心律失?；蚣韧穆墒С２∏閻夯?，以及既往心力衰竭急性發(fā)作、病情加重或新發(fā)的心力衰竭，其中病程中新出現(xiàn)的和既往存在的心力衰竭加重或急性發(fā)作最常見(jiàn)，發(fā)生率為24%，使CAP患者死亡率增加。研究表明[24]，流感病毒感染與肺炎球菌感染之間存在強(qiáng)烈但相對(duì)短暫的相互作用，被流感病毒感染過(guò)的患者較未感染的患者患肺炎球菌肺炎的可能性增加了約100倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[25]，在肺炎球菌感染前約7天發(fā)生流感病毒感染與治療過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重感染有關(guān)。目前已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析研究證實(shí)，接種流感疫苗對(duì)預(yù)防肺炎鏈球菌感染的CAP患者急性心臟事件的發(fā)生及加重有保護(hù)作用[26]。加拿大一項(xiàng)研究對(duì)先前無(wú)心力衰竭病史的CAP患者進(jìn)行了10年隨訪[27]，研究CAP后心力衰竭發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論老年肺炎患者還是通常不認(rèn)為有心力衰竭發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)的年輕肺炎患者10年后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)都增高，因此接種季節(jié)性流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗來(lái)預(yù)防肺炎發(fā)作是合理的，特別是對(duì)于同時(shí)有肺炎和心血管疾病的老年患者。歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)成人下呼吸道管理指南建議有肺炎球菌疾病危險(xiǎn)因素(例如年齡>65歲、充血性心力衰竭、COPD、既往有肺炎病史)的成年人接種23價(jià)多糖肺炎球菌疫苗(PPV23)[28]。但一項(xiàng)在土耳其的研究表明[29]，在CAP成年患者中事先接種流感疫苗和球菌疫苗可降低30天死亡率和ICU入住率，但與未接種患者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還出現(xiàn)了疲勞、肌肉酸痛、胃腸道不適等副作用。有數(shù)據(jù)表明，預(yù)防社區(qū)發(fā)作的肺炎球菌疫苗對(duì)65～75歲老年人有效，但對(duì)75歲以上的老年人無(wú)效[30]，與衰老有關(guān)的免疫功能下降有關(guān)[31]。關(guān)于疫苗接種還有更多、更廣泛、更深入的研究空間，但總體而言，疫苗的知曉率很低，而未接種疫苗的最常見(jiàn)原因(55%)是醫(yī)務(wù)人員從未在患者就診過(guò)程中提供過(guò)接種疫苗的相關(guān)信息[32]。因此，需要醫(yī)務(wù)工作人員在門診和住院處管理患者的同時(shí)盡可能為患者提供更多接種疫苗方面的信息，也可以通過(guò)社區(qū)醫(yī)院積極宣傳。

6.加強(qiáng)護(hù)理

在臨床診療工作中，護(hù)理是不可或缺的一部分，章莉[33]研究發(fā)現(xiàn)，除了藥物支持治療外，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，濕化氣道，定時(shí)翻身、拍背等呼吸道護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，心理護(hù)理，防止交叉感染，防止壓瘡，出入量記錄，用藥護(hù)理，進(jìn)行縮唇呼吸、深呼吸功能鍛煉等護(hù)理措施的加強(qiáng)，可促使患者更快地好轉(zhuǎn)出院，同時(shí)也拉近了醫(yī)患之間的距離。目前醫(yī)療工作中越來(lái)越注重使用輔助檢查、輔助器械及藥物治療，相關(guān)人工護(hù)理還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，這將有利于醫(yī)療工作更順利、更優(yōu)地開(kāi)展。

7.小結(jié)

CAP合并CHF患者多為老年人，病情嚴(yán)重且臨床表現(xiàn)不明顯，故病情容易被家屬及醫(yī)生忽略。研究表明[34]，先前存在的心力衰竭會(huì)使肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30%～50%。CAP合并CHF患者中，部分患者因咳嗽、咳痰、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀不典型，或者將肺炎癥狀作為心力衰竭的并發(fā)癥直接入住心血管內(nèi)科、急診科、ICU；部分患者肺部感染明確，因胸部CT、炎癥指標(biāo)升高明顯入住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。這些患者是臨床診療工作中需要重點(diǎn)關(guān)注的，需要加強(qiáng)對(duì)其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者情況積極治療原發(fā)病，改善呼吸和循環(huán)功能，更好地改善預(yù)后。