石 斐 周令堯

由枕葉梗死導(dǎo)致的視野缺損是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。枕葉的功能與視覺(jué)密切相關(guān)，因此枕葉梗死主要表現(xiàn)為視覺(jué)障礙[1]。其中同向性偏盲是一種常見(jiàn)的視野缺損類(lèi)型，主要由枕葉病變引起，因視束或外側(cè)膝狀體以后的通路受損而引起的一側(cè)鼻側(cè)與另一側(cè)顳側(cè)的視野缺損[2]?；颊呖杀憩F(xiàn)為視物模糊不清、空間失認(rèn)等癥狀，需要在他人的陪同下才能正常生活與工作，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及工作效率[3]。西醫(yī)治療腦卒中后視野缺損多采用溶栓、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等手段，但患者的視覺(jué)功能障礙改善并不理想。近幾年來(lái)筆者運(yùn)用中醫(yī)理論結(jié)合臨床實(shí)踐，采用針刺結(jié)合耳尖放血治療腦卒中后視野缺損，取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.針刺取穴

1.1 眼部取穴 《針灸大成》記載:“目之內(nèi)，太陽(yáng)膀胱之所過(guò)。目之銳，少陽(yáng)膽經(jīng)。目之上網(wǎng)，太陽(yáng)小腸經(jīng)也。目之下網(wǎng)，陽(yáng)明胃經(jīng)也。然陽(yáng)明經(jīng)起于目?jī)膳?，交中，與太陽(yáng)、少陽(yáng)交會(huì)于目，惟足厥陰肝經(jīng)，連于目系而已。”闡述了太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明以及厥陰經(jīng)的經(jīng)氣在眼部相交匯[4]。筆者取眼部穴位精明、承泣、四白、攢竹、瞳子髎、絲竹空，以及經(jīng)外奇穴太陽(yáng)、球后、魚(yú)腰穴，調(diào)暢眼睛局部經(jīng)絡(luò)氣血。針刺眼睛周?chē)难ㄎ?，與針灸的近治作用相契合，可以直接疏通眼睛周?chē)慕?jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)經(jīng)氣以促進(jìn)眼部的供血，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)，達(dá)到促進(jìn)視覺(jué)恢復(fù)的目的[5]。

1.2 頭項(xiàng)部取穴 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》中載:“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！闭f(shuō)明眼睛與五臟六腑的精氣密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中的基本病機(jī)是邪氣閉阻腦竅，腦竅失養(yǎng)；腦為元神之府，具有通督調(diào)神、醒腦開(kāi)竅之功。筆者選取頭項(xiàng)部穴位百會(huì)、承光、神庭、枕上正中線、風(fēng)池、天柱、頸夾脊。針刺頭部穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)五臟六腑的精氣，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到扶正祛邪、整體治療的目的[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為枕上正中線部位是視覺(jué)中樞的投射區(qū)，該區(qū)頭皮布滿了豐富的神經(jīng)和血管，針刺該區(qū)不僅能調(diào)動(dòng)復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo)活動(dòng)，還可以興奮視覺(jué)中樞，因此針刺枕上正中線可以防治眼疾[7]。從解剖學(xué)角度講，眼組織的供血主要源于眼動(dòng)脈，眼動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，因此針刺頸項(xiàng)部穴位可以疏通眼部經(jīng)絡(luò)，改善椎-基底動(dòng)脈的供血，使減慢的血流速度加快，增加腦血流量，促進(jìn)腦血管盡快建立側(cè)支循環(huán)，改善腦細(xì)胞活動(dòng)壞境[8]，從而加速視覺(jué)功能的恢復(fù)。

1.3 特色取穴：五腧穴木穴 肝藏血、主筋，開(kāi)竅于目?！鹅`樞·脈度》曰:“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”目得血?jiǎng)t能視，說(shuō)明眼睛的功能與肝主藏血及肝主疏泄有著密切的聯(lián)系。如果肝氣疏泄正常、升降適當(dāng)、出入有節(jié)，且肝血充盈，肝之氣血才能源源不斷地濡養(yǎng)眼睛，眼睛才能正常視物[9]。從經(jīng)絡(luò)上講，足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)別亦上系目系，由此可見(jiàn)眼睛與肝膽經(jīng)的關(guān)系最密切。腦卒中后視野缺損，由于眼睛某一側(cè)處于安靜、不能視的狀態(tài)，從中醫(yī)陰陽(yáng)屬性來(lái)看，屬于陰。根據(jù)五行特性，五行之木具有生長(zhǎng)、繁衍、升發(fā)、運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)。因此，我們?cè)卺槾倘⊙ㄉ峡梢赃x擇肝膽經(jīng)的木穴，利用木穴運(yùn)動(dòng)及升發(fā)的特性，使缺損的視野逐步恢復(fù)起來(lái)。筆者在治療過(guò)程中必取肝經(jīng)木穴大敦以及膽經(jīng)木穴足臨泣。

另外，筆者還會(huì)選取肝經(jīng)的太沖穴及膽經(jīng)的光明穴。太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)之輸穴及原穴，具有疏肝解郁，行氣明目的作用?，F(xiàn)代研究[10]顯示針刺太沖穴可以激活視皮層，且被激活的視皮層信號(hào)強(qiáng)度較針刺鄰近非經(jīng)穴位強(qiáng)。光明穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之絡(luò)穴，別走足厥陰肝經(jīng)，可以溝通聯(lián)絡(luò)肝膽兩經(jīng)，具有清肝明目之效?，F(xiàn)代研究證實(shí)，針刺光明穴對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的整合具有一定的影響[11]。

1.4 辨證取穴 視野缺損在中醫(yī)學(xué)上屬于暴盲或者視瞻昏渺范疇。《靈樞》中提及：“目得血?jiǎng)t能視”，“五臟六腑之精皆上注于目”。精氣借助太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)與目相連，接著輸注于腦，即髓海，因此目能視的物質(zhì)基礎(chǔ)是髓海，目無(wú)所視的根本原因是由各種原因?qū)е碌乃韬２蛔?。筆者在臨床中以肝氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻證，肝郁脾虛證及肝腎虧虛證多見(jiàn)。在治療過(guò)程中除了必選肝膽經(jīng)五腧穴木穴、眼部穴位、頸項(xiàng)部穴位以外，對(duì)于肝氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻證，筆者選取太沖穴及光明穴，原絡(luò)配穴，疏肝利膽，通絡(luò)明目；對(duì)于肝郁脾虛證、選取太沖、足三里及三陰交穴調(diào)和肝脾；對(duì)于肝腎虧虛、肝陽(yáng)上亢、蒙蔽清竅者，選取太沖及太溪穴調(diào)和陰陽(yáng)，滋水涵木。另外，筆者還經(jīng)常選取合谷穴，與太沖穴并用為開(kāi)四關(guān)，合谷穴主調(diào)氣，具有清熱祛風(fēng)的作用，太沖穴主調(diào)血，具有息風(fēng)鎮(zhèn)逆的作用，共奏調(diào)和氣血、疏風(fēng)開(kāi)竅之功。針刺四關(guān)穴擅長(zhǎng)于疏通經(jīng)氣，在治療頭面疾病方面具有良好的療效，因?yàn)獒槾趟年P(guān)穴可以擴(kuò)張大腦血管，降低腦血流阻力，促進(jìn)顱內(nèi)血液循環(huán)，從而調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血的平衡[12]。筆者還會(huì)適當(dāng)選取與眼睛相關(guān)的養(yǎng)老穴以及臂臑穴，通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)血明目。

2.耳尖放血

“耳者，宗脈之所聚”，說(shuō)明人體的各大經(jīng)脈都直接或間接地與耳相關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽(yáng)之氣上走于目睛，其別氣走于耳而為聽(tīng)?！倍庋榻?jīng)外奇穴，具有清熱解毒、平肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)的功效[13]。放血療法在古代稱(chēng)之為“刺絡(luò)放血”。《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩赋觯骸胺仓尾”叵热テ溲?。《靈樞·九針十二原》也提到：“宛陳則除之”。耳尖放血可以給熱邪以出路，具有瀉火解毒、活血散瘀及調(diào)和陰陽(yáng)的作用[14]。大量現(xiàn)代研究也表明耳尖放血具有退燒、消炎、鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、抗過(guò)敏、清腦明目等作用，且可以調(diào)整臟腑功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、傳遞生物信息以及促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝[15]。耳尖放血療法對(duì)臨床多種疾病都有確切的療效，主要運(yùn)用在五官、神經(jīng)、皮膚及內(nèi)分泌等方面疾病的治療中，因?yàn)樵摨煼ú僮骱?jiǎn)單，價(jià)格便宜，且無(wú)毒副作用，所以被廣大患者接受[16]。筆者根據(jù)“宛陳則除之”的治療原則，運(yùn)用耳尖放血療法，去除宛陳之血熱，疏通頭面部經(jīng)脈氣血，從而達(dá)到治療腦卒中后視野缺損的目的。

3.典型病例及討論

3.1 典型病例 患者王某某，男性，58歲，2020年5月20日上午在工作中突感頭暈，無(wú)惡心嘔吐，雙眼突然視物不全，視力模糊，伴一過(guò)性右下肢麻木，未予處理。次日夜間患者自覺(jué)上述癥狀加重，由家屬送往天壇醫(yī)院急診，頭顱核磁提示左側(cè)顳葉、左側(cè)丘腦、枕葉急性腦梗死，予降壓、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理后，由急診轉(zhuǎn)入當(dāng)院神經(jīng)內(nèi)科治療。住院期間予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊、銀杏葉改善循環(huán)、長(zhǎng)春西汀改善微循環(huán)等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后轉(zhuǎn)北京博愛(ài)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，6月18日患者突然出現(xiàn)右側(cè)肢體沉重，雙眼視力模糊，認(rèn)知功能減退較前加重，急查頭顱核磁提示右側(cè)丘腦、右側(cè)額葉急性期梗死灶，考慮新發(fā)腦梗死，經(jīng)輸液及康復(fù)治療1月余，患者右側(cè)肢體沉重較前改善，但雙眼仍視物不全，記憶力及理解力差。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，于2020年8月23日來(lái)我院針灸科門(mén)診就診。就診時(shí)癥見(jiàn)肢體無(wú)活動(dòng)障礙，右下肢偶麻木沉重，雙眼視力減退、結(jié)膜充血、視物不全，記憶力及理解力差，伴書(shū)寫(xiě)障礙，飲食可，睡眠可，二便正常。既往高血壓病史10余年，2型糖尿病病史5年余，無(wú)冠心病病史。查體：神志清，言語(yǔ)流利，記憶力、理解力下降，額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼瞼無(wú)下垂，眼球向各個(gè)方向活動(dòng)無(wú)受限，雙眼視力減退、結(jié)膜充血，雙眼右側(cè)視野缺損，右側(cè)視野范圍在前正中線向右側(cè)5cm之內(nèi)，雙眼未見(jiàn)眼震。舌暗紅，胖大有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期(認(rèn)知障礙)，失寫(xiě)，視野缺損；中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，視瞻昏渺。

結(jié)合患者舌脈，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，脈絡(luò)瘀阻型，治療原則：疏肝解郁，益氣健脾，通經(jīng)活絡(luò)明目。治療方案：針刺結(jié)合耳尖放血。每次針刺前先耳尖放血，前3天連續(xù)耳尖放血。放血前筆者先按摩患者雙耳廓至充血狀態(tài)，再用75%乙醇消毒耳輪耳尖3遍，然后筆者左手固定患者耳輪，右手用1ml或者2ml注射器針頭快速點(diǎn)刺耳尖，點(diǎn)刺深度為3mm左右，之后擠血，用75%乙醇棉球擦拭，每個(gè)耳尖放血30滴左右，大概浸濕3個(gè)棉球，最后用干棉球按壓止血。前3天每天1次，之后隔天1次。

針刺治療時(shí)筆者要求患者一天平躺、一天側(cè)躺，側(cè)躺時(shí)可以取頸項(xiàng)部穴位?；颊咂教芍委煏r(shí)，取眼睛局部穴位精明、承泣、四白、攢竹、瞳子髎、絲竹空、太陽(yáng)、球后、魚(yú)腰穴等穴，每次每只眼睛取3個(gè)穴位，常規(guī)方法針刺，眼睛局部穴位不行針，這些穴位交替使用，保證穴位的敏感性。筆者還選取少量頭部穴位百會(huì)、承光、神庭，平補(bǔ)平瀉。另外，肝膽經(jīng)木穴大敦及足臨泣每次必取，左右側(cè)穴位交替使用，平補(bǔ)平瀉。最后再加上辨證取穴，患者辨證屬肝郁脾虛，脈絡(luò)瘀阻型，取太沖、合谷、光明、三陰交、足三里，筆者還會(huì)適當(dāng)選取與眼睛相關(guān)的體穴養(yǎng)老穴及臂臑穴，這些體穴都是平補(bǔ)平瀉。每次針刺時(shí)間20min，每周5次針刺，每周一、三、五共3次耳尖放血，周六日休息，10天為一療程。患者側(cè)躺治療時(shí)，眼睛局部針刺治療方案同平躺治療時(shí)的方案。不同之處是患者側(cè)躺時(shí)可以取后頭部及項(xiàng)部穴位，平躺時(shí)可以取到百會(huì)、承光、神庭，側(cè)躺時(shí)取枕上正中線、視區(qū)、風(fēng)池、天柱、頸夾脊等穴，枕上正中線及雙側(cè)視區(qū)平行線范圍內(nèi)可以排刺3針，交替使用，余穴常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。特色五腧穴木穴取穴及辨證取穴同平躺時(shí)治療方法?；颊呓?jīng)過(guò)前3次針刺加耳尖放血后，眼結(jié)膜充血明顯好轉(zhuǎn)，治療一療程后，結(jié)膜充血消失，視力模糊明顯好轉(zhuǎn)，視物逐漸清晰，雙眼右側(cè)視野范圍擴(kuò)大，由前正中線向右側(cè)5cm擴(kuò)大到15cm范圍，記憶力及理解力明顯改善，可以寫(xiě)少數(shù)漢字，右下肢麻木沉重明顯減輕，血壓不穩(wěn)定也明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓?jīng)過(guò)第二療程治療后，患者視力進(jìn)一步提高，雙眼右側(cè)視野范圍由前正中線向右側(cè)15cm能擴(kuò)大到25cm，記憶力及理解力較前有很大的進(jìn)步，可以記起大多數(shù)往事，漢字書(shū)寫(xiě)數(shù)量增多，右下肢麻木消失，偶有沉重感，血壓及血糖治療期間比較穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)第三療程治療后，患者視力經(jīng)檢查逐步接近正常，視物清晰明亮，雙眼右側(cè)視野范圍擴(kuò)展到35cm，往事基本可以記起，會(huì)寫(xiě)大部分漢字，右下肢麻木沉重感消失。第四療程后，患者視物清晰度基本恢復(fù)正常，雙眼右側(cè)視野范圍可達(dá)到由鼻側(cè)向右50cm內(nèi)，記憶力及理解力基本正常，漢字大多數(shù)書(shū)寫(xiě)無(wú)誤，右下肢未見(jiàn)麻木沉重?；颊呃^續(xù)鞏固治療10次，視物范圍基本恢復(fù)，視物清晰明亮，停止治療。隨診至2020年12月，患者一般情況良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.2 討論 視野缺損是腦卒中后尤其是枕葉梗死后引發(fā)的臨床上常見(jiàn)的癥狀，并伴有不同程度的視力下降。由于枕葉是人類(lèi)的高級(jí)視覺(jué)中樞，不同部位和不同范圍的視路病變可以引發(fā)不同的視野缺損。視野缺損在中醫(yī)學(xué)上屬于“暴盲”“視瞻昏渺”范疇。該病嚴(yán)重影響了患者的生活和工作質(zhì)量，患者需要在他人的陪同下才能正常生活和工作。西醫(yī)治療本病尚無(wú)特效方法，患者在西醫(yī)院住院治療后視野缺損癥狀未見(jiàn)明顯改善，筆者運(yùn)用針刺結(jié)合耳尖放血治療本病取得了良好的效果。視野缺損是由目系受累所導(dǎo)致，病位主要在肝膽二經(jīng)，且足厥陰肝經(jīng)是唯一一條本經(jīng)與目系相連的經(jīng)脈，足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里,故亦系于目系[17]。筆者每次針刺過(guò)程中都會(huì)選取肝膽經(jīng)的木穴大敦和足臨泣，這也是筆者治療該病的特色方法。由于這兩個(gè)穴位五行屬性為木，利用木升發(fā)、運(yùn)動(dòng)的特性，促進(jìn)患者缺損的視野恢復(fù)起來(lái)。

另外，筆者通過(guò)針刺眼周穴位可以促進(jìn)眼球局部微循環(huán)，加快眼睛局部組織的代謝，使視神經(jīng)纖維被激活興奮起來(lái)，從而解除中樞抑制；并通過(guò)針刺頭部穴位調(diào)理髓海，髓海足則目能視。筆者還選取后枕部及項(xiàng)部穴位，由于后枕部血液主要靠雙側(cè)的椎-基底動(dòng)脈供應(yīng)，因此針刺頸夾脊、風(fēng)池、天柱等穴可以改善后枕部的缺血狀態(tài)，從而促進(jìn)視野的恢復(fù)[18]。該患者中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、脈絡(luò)瘀阻型，筆者主要選取太沖穴及光明穴疏肝解郁，通絡(luò)明目；足三里及三陰交穴益氣健脾，并配合合谷穴開(kāi)四關(guān)，醒腦開(kāi)竅，疏風(fēng)通絡(luò)。此外，筆者根據(jù)中醫(yī)“宛陳則除之”的治療原則，結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅，且有高血壓病史，運(yùn)用耳尖放血療法，激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)，祛除瘀血，使新血生。臨床研究[19]表明通過(guò)耳尖放血在降壓方面有良好的療效，可以祛瘀泄熱，糾正肝陽(yáng)上亢狀態(tài)，從而起到降壓的效果。本案遠(yuǎn)近取穴，配合耳尖放血，共奏調(diào)神導(dǎo)氣、補(bǔ)益氣血、疏肝利膽，通絡(luò)明目之效。

筆者通過(guò)針刺配合耳尖放血治療腦卒中后視野缺損取得了顯著的療效。針刺配合耳尖放血療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有操作簡(jiǎn)便、臨床效果明顯的特點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。