王佳柔 李富震 陳星燃 王 兵△ 王晨彤 指導(dǎo) 姜德友
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江齊齊哈爾 161000)
姜德友教授系醫(yī)學(xué)博士,二級教授,龍江學(xué)者特聘教授,博士研究生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科金匱要略學(xué)科帶頭人,國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室負責(zé)人[1]。姜德友教授從醫(yī)治學(xué)近40年,因地制宜,精研中醫(yī)臨床思維方法,善治各種疑難雜?。?],尤對胸痹心痛的辨治有獨到見解。
胸痹心痛是以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛[3],嚴重者可表現(xiàn)為心痛徹背,背痛徹心,西醫(yī)學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死多屬此病范疇[4]。中醫(yī)學(xué)認為,胸痹心痛的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等因素有關(guān),其病機有虛實兩個方面,分“不通則痛”與“不榮則痛”兩端,大多因?qū)嵵绿?,重則危及生命,臨證實屬疑難。姜教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗,結(jié)合黑龍江地區(qū)獨特的氣候特點及飲食習(xí)慣,提出治療寒地胸痹當(dāng)以“急則治標,緩則治本”“明察秋毫,截斷病程”為原則,現(xiàn)總結(jié)姜教授運用經(jīng)方辨治寒地胸痹心痛的臨證經(jīng)驗,擷述如下。
關(guān)于胸痹心痛的認識,始于先秦兩漢時期?!鹅`樞·本臟》曰“肺大則多飲,善病胸痹”。認為胸痹與肺之形態(tài)大小及飲邪之量相關(guān)?!鹅`樞·五邪》曰“邪在心,則病心痛”。認識到其病位在心,臨床表現(xiàn)為心痛?!端貑枴づK氣法時論》曰“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛”。其對胸痹心痛臨床表現(xiàn)的認識,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病心絞痛疼痛特點的認識尤為相似。東漢張仲景《金匱要略》設(shè)“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇論述,并創(chuàng)造性提出其病因病機為“陽微陰弦”,其曰“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛。所以然者,責(zé)其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”。此觀點為后世醫(yī)家廣為推崇。徐忠可認為仲景之言有兩層含義,一者審查脈象以辨識病位,其《金匱要略論注》曰“欲知病脈,當(dāng)先審脈中太過不及之形,謂最虛之處,即是容邪之處也”。二者以脈論病因病機,其曰“陽而微,虛也……陰而弦,虛邪也……是知虛為致邪之因,而弦乃襲虛之邪也”。尤在涇《金匱要略心典》進一步闡釋仲景之論,其曰“陽微,陽不足也;陰弦,陰太過也。陽主開,陰主閉,陽虛而陰干之,即胸痹而痛”。并提到上焦為陽之位,微脈代表虛之甚,虛陽受陰邪之襲,故胸痹心痛??偠灾T醫(yī)家多認為“陽微陰弦”既示脈象,又言病機,上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰乘陽位,痹阻胸陽。諸醫(yī)家所論之陰寒、陰邪者,多認為寒飲、痰濁、瘀血等皆可為患,如朱肱《類證活人書》曰“包絡(luò)之痛,有痰涎停伏,窒礙不通而痛”?!督饏T要略廣注》曰“陽受氣于胸中……若陽虛而血氣結(jié)聚,痰飲垢膩,凝滯不行,則痹生焉”[5-6]。臨證當(dāng)詳審病機,靈活施治。
姜教授法宗仲景,以《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中關(guān)于胸痹心痛的論述為指導(dǎo),綜合歷代著名醫(yī)家經(jīng)驗,結(jié)合黑龍江地區(qū)獨特的氣候特點及飲食生活習(xí)慣,形成辨治寒地胸痹心痛學(xué)術(shù)思想。姜教授認為胸痹心痛以正氣虧虛為本,寒飲、痰濁、瘀血為標。黑龍江地區(qū)氣候寒冷,極易外感寒邪,寒乘于胸,損傷胸中陽氣,肺為嬌臟,易受邪侵,胸陽不振,肺失宣肅,陽氣既虛,又無力輸布運化津液,多停而為飲,加之人們活動減少,氣機易于壅滯,終致飲阻氣滯,痹阻胸陽,發(fā)為胸痹心痛,此情況多見于胸痹心痛早期患者,此類患者多以氣短難續(xù)、胸悶如憋就診,且冬季多發(fā),以標實為主,正如《醫(yī)宗金鑒》曰“胸為氣?!絷幮案芍畡t化水,水性氣闔,故令胸中氣塞短氣,不足以息,而為胸痹也”。中期陽氣痹阻稍久,陽虛不運,飲聚為痰,如《金匱要略心典》所云“陽痹之處,必有痰濁阻其間耳”?;蛞蚝邶埥貐^(qū)冬季漫長而干燥,人們長期以來為抵御嚴寒多食用肥甘厚味之品,易損傷脾胃,脾胃健運失司而生痰濁,痰濁亦可痹阻胸中陽氣,二者常相兼為患,痹阻心脈,不通則痛。因此姜教授認為胸痹心痛中期多陽氣痹阻,痰濁停滯,正如《素問·異法方宜論》所云“北方者,天地所閉藏之域也,其地高陵居,風(fēng)寒冰冽,其民樂野處而乳食,臟寒生滿病”。故見胸悶、氣短,甚則胸痛。然而胸痹心痛日久不愈或未及時治療,延誤病情,邪氣久居,必然傷及血絡(luò),日久成瘀,瘀阻心絡(luò),不通則痛,痛如針刺,可連及后背、左臂等部位,入夜尤甚,甚者突發(fā)胸痛徹背,背痛徹心,危及生命,不可不防。
姜教授臨證辨治胸痹,常依四診而察秋毫,抓住主癥,審證求因,切中病機,明確病程,分期論治,以“急則治標,緩則治本”為原則,圓機活法,及時截斷病程,防病進或纏綿難愈危及生命。
2.1 初期化飲行滯,先治其標,祛邪實以安正 胸痹心痛初期,患者多因氣短,胸悶甚則如憋,時胸痛,嚴重影響生活質(zhì)量就診,舌苔白膩,脈弦滑為主,此皆因飲阻氣滯,氣塞之甚,標實為急,當(dāng)宣肺化飲,理氣行滯,方用茯苓杏仁甘草湯合橘枳姜湯加減,組方:茯苓20 g,杏仁15 g,甘草15 g,枳殼15 g,陳皮15 g。茯苓甘淡,健脾利水,杏仁苦溫,宣肺理氣,加之陳皮、枳殼健脾、行氣,使氣行則飲化,去邪實以安正,正如《醫(yī)宗金鑒》所云“利其水,水利則氣順矣”。若伴嘔惡加半夏燥濕降逆止嘔;伴便干加瓜蔞潤腸通便;伴乏力加生曬參健脾補肺;若見胸痛加丹參、三七以活血化瘀。國醫(yī)大師何任亦認為此方可治療胸痹輕證[7-8]。此期雖然病勢較急,但病情較輕,若能及時診治,可有效改善患者生命質(zhì)量,防止病情向危重情況如心肌梗死等的轉(zhuǎn)化。
2.2 中期通陽宣痹,標本兼治,養(yǎng)陽虛以逐陰 患者多以胸部悶痛,連及后背,怕冷為主癥,舌暗苔白膩,脈沉弦,可伴有手脹、關(guān)節(jié)疼痛,有冠心病病史,多因受寒、飽食而誘發(fā),此為陽虛不通,痰濁痹阻所致,宜通陽宣痹,行氣祛痰。自擬加味瓜蔞湯,藥用瓜蔞20 g,薤白15 g,桂枝15 g,杜仲20 g,丹參20 g,三七10 g,銀杏葉20 g。此方化裁于《金匱要略》之瓜蔞薤白白酒湯?!侗静菟急驿洝吩弧拌槭V實之長,在導(dǎo)痰濁下行,故結(jié)胸胸痹,非此不治”。因此以甘、微苦、寒之瓜蔞開胸中之燥痹,伍辛溫之薤白以行痹著之氣,二藥相伍,化上焦痰濁,散胸中陰寒,宣胸中氣機,原方瓜蔞薤白白酒湯還有一味白酒以行氣活血,姜教授認為陽虛不溫,痰濁痹阻,易致血行不暢,臨證常見唇暗,舌下絡(luò)脈色紫,而僅白酒一味其力尚小,因此以丹參、三七、銀杏葉易白酒,增加此方行氣活血之力;因為患者多伴有怕冷明顯的癥狀,因此伍桂枝溫通心陽,杜仲溫腎陽以益心陽,陽氣不虛,痰則不能自生,諸藥合用,共奏通陽宣痹、行氣祛痰之功。
在臨證過程中,不唯有胸部悶痛而怕冷的患者,亦常見患者胸部悶痛而熱,胸痛徹背,背痛徹心,怕熱明顯,口干口苦,舌苔黃膩,脈滑。此類患者多有冠心病、高血壓病史,多伴頭暈、頭脹、頭昏等。此時不能再用桂枝、杜仲等辛溫助陽之品,要知常達變,改為以小陷胸湯為基礎(chǔ)方,組成:瓜蔞20 g,黃連10 g,半夏15 g,清熱化痰,寬胸散結(jié),常加羅布麻20 g,鉤藤20 g以平肝陽。小陷胸湯出自《傷寒論》,治療痰熱互結(jié)之小結(jié)胸病,此處謹守“痰熱互結(jié)”之核心病機,異病同治,以瓜蔞之苦潤滌之,黃連之苦瀉之,半夏之辛散之,除熱散結(jié)于胸中,佐羅布麻、鉤藤,研究表明羅布麻具有擴張血管、降血壓、降血脂等藥理作用[9-10]。配活血通脈藥如紅花、川芎等,伴頭昏加郁金、石菖蒲以開竅化痰醒神,伴口干口苦加百合,厭食油膩加茵陳。但應(yīng)用此方應(yīng)注意中病即止,因黃連苦寒,過用則易傷脾胃陽氣而反生它變,無使過之而傷其正。
2.3 日久以通為補,多用芳香,通君絡(luò)以消痹 患者日久成瘀,以胸中刺痛,胸痛徹背,背痛徹心,持續(xù)時間長,入夜尤甚,舌質(zhì)紫暗,脈沉澀為辨證要點,當(dāng)從瘀論治,以通為補,藥用芳香溫通之品以散血行之瘀?!妒備洝肥家苑枷銣赝ǚㄖ委熜乇孕耐?,其藥多用麝香、牛黃等[11],姜教授法宗經(jīng)典,自擬“君絡(luò)通”,組成:丹參20 g,三七粉10 g,紅花15 g,銀杏葉30 g,焦山楂15 g,粉葛20 g,功能活血通脈,化瘀止痛。心為君主之官,一主神志,二主血脈,心絡(luò)即君絡(luò),君絡(luò)通則胸痹心痛愈,若瘀滯較重,則配以蟲類藥如土鱉蟲、水蛭、蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)止痛;患者久病不愈,必有損正氣,因此姜教授常強調(diào)從瘀論治不可專于攻邪而施以霸藥,當(dāng)稍佐補藥以益氣如生曬參、黃芪、紅景天等。此外,亦有因長期情志不遂致瘀者,當(dāng)從肝論治,疏肝解郁,行氣活血,另當(dāng)別論。
3.1 活用經(jīng)方,守法創(chuàng)新 “經(jīng)方”一詞見于《漢書·藝文志·方技略》[12],其曰“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦之辛,致水火之齊,以通閉結(jié),反之于平”?!掇o?!分^“經(jīng)方,中醫(yī)學(xué)名詞,古代方書的統(tǒng)稱,后世稱漢張仲景的《傷寒論》《金匱要略》等書中的方劑為經(jīng)方,與宋元以后的時方相對而言”[13]。徐大椿謂仲景之方為經(jīng)方之祖。姜教授善用、活用經(jīng)方[14-15],主要體現(xiàn)在以下兩方面。1)異病同治[14]。《傷寒雜病論》中所列經(jīng)方,一方一證,方證相應(yīng),姜教授強調(diào)要善于從無字處讀書,臨證不可拘泥于條文所限,當(dāng)謹守病機以擴大經(jīng)方主治范圍,如小陷胸湯本為仲景治療小結(jié)胸病之方,姜教授臨證謹守痰熱互結(jié)之核心病機,常以此方治療胸痹心痛、痤瘡、眩暈等,異病同治,一方多用,效如桴鼓。2)守法創(chuàng)新:經(jīng)方之理、法是經(jīng)方的重要組成部分,對于辨治疑難雜病思維的建立尤為重要,姜教授立足經(jīng)方理法,師古而不泥古,以不變應(yīng)萬變,根據(jù)黑龍江地區(qū)氣候特點、飲食習(xí)慣及疾病特點,以經(jīng)方為基礎(chǔ)靈活化裁而成新方,如以丹參、三七、銀杏葉易瓜蔞薤白白酒湯中的白酒,增加活血行氣之功。
3.2 一藥多用,因機而變 姜教授臨證秉承一藥多用思維,擅長根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)、功效,調(diào)整藥物不同配伍法則[15],以適應(yīng)病機需要,如針對胸痹心痛患者所伴隨的便干癥狀,審機用藥,若因飲阻于胸,津不下潤所致者,則加瓜蔞以潤腸通便,同時瓜蔞又可利氣寬胸;《綱目》認為瓜蔞“潤肺燥……利大腸”?!秳e錄》認為其“主胸痹,潤澤人面”[16]。若因瘀阻心脈,陰血、陰津不能下潤而致者,加當(dāng)歸、桃仁以潤腸通便,又能活血化瘀;若因氣滯,木氣乘土所致者,加郁李仁潤腸通便,又可疏肝行滯,《本草經(jīng)疏》曰“郁李仁,性專降下,善導(dǎo)大腸燥結(jié),利周身水氣”。又《本草新編》曰“郁李仁善入肝,以調(diào)逆氣,故能達上下,不可不備也”。
3.3 活血通脈,貫穿始終 每個疾病在其發(fā)生、發(fā)展與變化中都有一個基本病機貫穿于疾病全過程,它決定著這一疾病區(qū)別于其他疾病的基本特征[17],對于胸痹來說,其基本病機為陽微陰弦,即上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰乘陽位,痹阻胸陽故胸痹而痛?;谄浠静C及臨床表現(xiàn),又可發(fā)現(xiàn)其共同特點,無論是寒飲、痰濁、瘀血,甚或久病氣虛,皆可導(dǎo)致心絡(luò)痹阻,胸痹心痛,《素問·痹論》曰“心痹者,脈不通”。因此,不通則痛是胸痹心痛各期患者的共同病機之一,只是嚴重程度不同而已,而不通則痛亦可導(dǎo)致不榮則痛,因此在治療胸痹心痛的全過程中,活血通脈顯得尤為重要。姜教授視血脈瘀滯的程度把握活血力度,輕則用藥對丹參、三七,重則加銀杏葉、紅景天或施以君絡(luò)通,更甚者加蟲類藥以增活血通脈之力。
患某,女性,68歲,2012年2月19日首診。原有冠心病、高血壓、子宮切除術(shù)后、眼底黃斑變性病史??淘\:心胸憋悶、疼痛,后背痛,耳鳴,便干,乏力,急躁,寐差,壓力性尿失禁,遺尿。舌暗苔厚,脈弦滑尺弱。西醫(yī)診斷:冠心病、高血壓病。中醫(yī)診斷:胸痹心痛;證屬痰凝血瘀,心脈痹阻;治當(dāng)健脾化痰,活血通脈,兼以清熱。處方:瓜蔞20 g,黃連10 g,半夏15 g,杏仁15 g,茯苓 15 g,甘草 15 g,銀杏葉 30 g,羅布麻葉 30 g,葛根20 g,鉤藤20 g,三七粉10 g,丹參20 g,土鱉蟲15 g。7劑,水煎服。二診(2012年2月26日):胸悶明顯減輕,睡眠好轉(zhuǎn),怕涼。上方加枳實15g,薤白15g,桂枝15g,7劑,水煎服。后隨訪,患者言癥狀明顯改善。
按:姜教授常用小陷胸湯、茯苓杏仁甘草湯、枳實薤白桂枝湯等靈活組合加減治療胸痹心痛。根據(jù)該患者臨床表現(xiàn),可見其證屬痰凝血瘀為患,并有化熱之勢,故以小陷胸湯清熱滌痰開結(jié),合茯苓杏仁甘草湯以宣肺健脾,加羅布麻葉、鉤藤以平抑肝陽而降血壓[9-10],加丹參、三七、銀杏葉、土鱉蟲以活血通脈。且姜教授尤善用葛根治療經(jīng)輸不利之背痛,言其輕揚升散,升津液,起陰氣,能緩頸項強痛及背痛,是活用《傷寒論》“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之”[18]之論。且葛根味辛能行,可通經(jīng)活絡(luò),與上述活血藥配伍,可增強通脈宣痹之功,實為姜教授“一藥多用”思維之具體體現(xiàn)。二診,患者胸悶明顯減輕,但怕涼明顯,加枳實、薤白、桂枝,以增其溫通心陽,行氣化痰之力,使心陽得溫,痰瘀可去,諸證即愈。