齊中華 寧金茹 趙宏偉 劉暢

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連，116011；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心）

腦栓塞約占腦卒中的15%～20%，指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

根據(jù)栓子的來(lái)源，栓塞性腦卒中分為3種類型：已知的心源性栓塞，根據(jù)經(jīng)胸和/或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示可能為心源性或主動(dòng)脈源性的栓塞，動(dòng)脈源性栓塞(動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞)，栓塞來(lái)源確實(shí)未知且針對(duì)栓塞來(lái)源的檢查結(jié)果為陰性。

1.1 心源性腦栓塞 是栓塞中最常見(jiàn)原因，心源性腦卒中可分為已知栓塞來(lái)源的腦卒中，以及根據(jù)經(jīng)胸和/或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示為可能的心源性或升主動(dòng)脈源性腦卒中。高危心臟來(lái)源包括以下病因。①心房顫動(dòng)和陣發(fā)性心房顫動(dòng)：房顫患者多伴有結(jié)構(gòu)和功能異常，房顫患者通常伴有左心房增大，左心房增大與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。房顫血栓形成機(jī)制現(xiàn)普遍認(rèn)可Virchow’s理論，即超聲心動(dòng)圖對(duì)比可見(jiàn)左心房或左心耳呈動(dòng)態(tài)煙霧樣征象，表明左心房血流量異常變化明顯。房顫不僅引起心臟結(jié)構(gòu)改變，還可在主動(dòng)脈瓣處形成復(fù)雜的斑塊，房顫患者中復(fù)雜主動(dòng)脈瓣斑塊檢出率高達(dá)57%，其中約25%有復(fù)雜不穩(wěn)定性斑塊(即斑塊＞4 mm，伴有潰瘍、蒂腫或活動(dòng)成分)，不穩(wěn)定性斑塊使腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。心房功能障礙導(dǎo)致血流速度減慢、停滯，血管性血友病因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等水平高表達(dá)，血小板活化啟動(dòng)并推進(jìn)了房顫患者血栓形成和血液高凝狀態(tài)，栓子脫落引起腦栓塞發(fā)生。②血管壁解剖和結(jié)構(gòu)缺陷，包括進(jìn)行性心房擴(kuò)張、心內(nèi)膜剝脫，以及胞外基質(zhì)水腫或纖維彈性浸潤(rùn)。③血液成分的異常變化，包括止血過(guò)程的啟動(dòng)和血小板活化，以及炎癥和生長(zhǎng)因子的變化。④心瓣膜病：風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病，生物性和機(jī)械性心臟瓣膜，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，瓣膜受損伴有疣狀贅生物形成，病變累及心房或心室內(nèi)膜，導(dǎo)致附壁血栓形成。⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。⑥持續(xù)性心房撲動(dòng)。⑦近期心肌梗死(1個(gè)月內(nèi))：急性前壁大面積心肌梗死伴有左室射血分?jǐn)?shù)＜40%和心尖前部室壁運(yùn)動(dòng)異常，導(dǎo)致心室腔內(nèi)血流淤滯和炎癥相關(guān)的內(nèi)皮損傷，繼而形成左室內(nèi)附壁血栓。導(dǎo)致栓塞發(fā)病率增高的危險(xiǎn)因素有高齡、糖尿病、高血壓、腦卒中史、心房顫動(dòng)和心力衰竭等。慢性心肌梗死且射血分?jǐn)?shù)＜28%，癥狀性充血性心力衰竭且射血分?jǐn)?shù)＜30%。⑧擴(kuò)張型心肌?。簲U(kuò)張型心肌病多發(fā)展為

心力衰竭，其左室擴(kuò)張和心臟收縮能力下降與心力衰竭患者出現(xiàn)血栓栓塞的病理機(jī)制相同。肥厚型心肌病腦卒中和栓塞事件的年發(fā)病率約為1%，高齡和左房擴(kuò)大是主要危險(xiǎn)因素。合并心房顫動(dòng)患者腦卒中和栓塞事件的年發(fā)病率為3.75%。⑨系統(tǒng)性狼瘡(即疣狀心內(nèi)膜炎)、抗磷脂綜合征和惡性腫瘤(消耗性心內(nèi)膜炎)患者可見(jiàn)纖維性非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，約1/3的感染性心內(nèi)膜炎患者出現(xiàn)栓塞事件，膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈，大部分累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。感染性心內(nèi)膜炎患者腦卒中的危險(xiǎn)因素包括：累及二尖瓣、贅生物大小和活動(dòng)度等。⑩乳頭狀彈力纖維瘤，左心房黏液瘤。?冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率為2%～6%，其中大部分是由腦卒中所致，升主動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的粥樣硬化栓子為最常見(jiàn)原因。

1.2 可能的心臟來(lái)源 這種情況通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出來(lái)的可能來(lái)源包括：二尖瓣環(huán)鈣化、卵圓孔未閉、房間隔膨出瘤、房間隔膨出瘤伴卵圓孔未閉、左心室室壁瘤，不伴血栓、超聲心動(dòng)圖顯示單純左心房煙霧樣回聲(無(wú)二尖瓣狹窄或心房顫動(dòng))、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近端的復(fù)雜性粥瘤。心臟或主動(dòng)脈病變與栓塞率的相關(guān)性尚不確定，這是因?yàn)槠渲幸恍┎∽兊乃ㄈl(fā)病率并不高，有時(shí)常是與腦卒中事件無(wú)關(guān)的偶然發(fā)現(xiàn)。因此，他們被認(rèn)為是可能的栓塞來(lái)源。

1.3 動(dòng)脈源性栓塞(動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞) 主動(dòng)脈粥樣硬化，特別是復(fù)雜性主動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

2 病理

腦栓塞與腦血栓的發(fā)病機(jī)制相似，所不同的是病因的差別。腦栓塞是由于栓子造成相應(yīng)的腦血管閉塞，使該血管供血區(qū)腦組織缺血缺氧、壞死而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。缺血最中心區(qū)域腦組織最先發(fā)生壞死，周邊區(qū)域血流沒(méi)發(fā)生完全阻斷，而側(cè)支循環(huán)的建立和代償可改善一部分神經(jīng)功能缺失。腦栓塞的病理機(jī)制很復(fù)雜，有多種學(xué)說(shuō)，如興奮性氨基酸學(xué)說(shuō)、氧自由基學(xué)說(shuō)、鈣超載學(xué)說(shuō)、一氧化氮學(xué)說(shuō)等。

腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死分為貧血性、出血性、混合性梗死，出血性梗死較常見(jiàn)，約占30%～50%。腦栓塞發(fā)生后，栓子阻塞管腔形成貧血性梗死。栓子分解破碎后進(jìn)入遠(yuǎn)端更小的血管，血流再通過(guò)之前栓塞的大血管，經(jīng)破壞的管壁流出形成出血性梗死。

腦栓塞多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)常難以迅速建立，引起該動(dòng)脈供血區(qū)產(chǎn)生急性腦缺血，并常伴有腦血管痙攣，所以，起病時(shí)腦缺血的范圍較廣，癥狀較重。

病灶神經(jīng)細(xì)胞壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生或形成小囊，某些炎性栓子可引起腦膿腫、腦炎及局部血管炎等，其他栓子如蟲(chóng)卵、脂肪或空氣，栓子常為多發(fā)性，腦內(nèi)梗死灶也是多發(fā)的，其他系統(tǒng)(如肺、脾、腎等)也可見(jiàn)到栓塞。

3 臨床表現(xiàn)

腦栓塞在任何年齡均可發(fā)病。患者多有心臟源性病史，如非瓣膜性心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病。非瓣膜性心臟病引起的腦栓塞多見(jiàn)于中老年人，風(fēng)濕性心臟病引起的腦栓塞多見(jiàn)于青年人。腦栓塞的發(fā)病和進(jìn)展都很急驟，患者多在活動(dòng)中突然起病，起病前無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能受損體征，在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。

腦栓塞發(fā)病后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損體征與受累血管密切相關(guān)。不同部位的血管栓塞導(dǎo)致相應(yīng)部位腦組織缺血性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損體征。心源性栓子多栓塞在大腦中動(dòng)脈及其分支，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)，即患者上下肢癱瘓，上肢癱瘓明顯重于下肢癱瘓，而感覺(jué)障礙并不明顯?；颊甙l(fā)生顱內(nèi)大動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈栓塞時(shí)多有意識(shí)障礙，但持續(xù)時(shí)間相對(duì)短暫。

腦栓塞與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死引起的局灶性神經(jīng)功能體征相似，但腦栓塞存在以下特點(diǎn)。①腦栓塞發(fā)作后期表現(xiàn)為皮質(zhì)缺損癥狀，較發(fā)作初期癥狀輕，如發(fā)生大腦中動(dòng)脈栓塞可在發(fā)作初期或后期出現(xiàn)單純性失語(yǔ)或單純性偏盲等大腦皮質(zhì)功能缺損的表現(xiàn)，這是由于早期堵塞大血管的栓子向前移動(dòng)，導(dǎo)致該血管的皮質(zhì)分支受累。②腦栓塞可受累多支血管，出現(xiàn)多支血管受累的神經(jīng)功能缺損癥狀，受累血管的分布可毗鄰，也可較遠(yuǎn)。③由于腦栓塞易復(fù)發(fā)和出血，患者病情波動(dòng)較大。當(dāng)血管再通時(shí)患者可表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損體征短暫，患者多有意識(shí)障礙，也可很快恢復(fù)；當(dāng)發(fā)生再栓塞時(shí)，患者可表現(xiàn)為癥狀好轉(zhuǎn)后再次發(fā)作或加重；當(dāng)腦栓塞并發(fā)出血時(shí)，患者可表現(xiàn)為腦栓塞癥狀突然加重。④患者多有神經(jīng)缺損癥狀之外的表現(xiàn)，大多數(shù)患者伴有心房顫動(dòng)、二尖瓣狹窄、風(fēng)濕性心臟病等病史。腦栓塞患者可并發(fā)其他部位的栓塞，出現(xiàn)皮膚栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞等疾病的表現(xiàn)。

4 輔助檢查

腦栓塞患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、胸部X線、心電圖檢查。心電圖檢查可作為心肌梗死、房顫和心律失常的依據(jù)。若患者存在發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，還應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，以確定有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎。腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力正常或輕度增高，多無(wú)紅細(xì)胞。目前，影像學(xué)檢查對(duì)腦栓塞的病灶定位、病因追蹤和預(yù)防監(jiān)測(cè)等具有重要意義。顱腦磁共振(MRI)和CT檢查可顯示腦栓塞的部位和范圍。CT檢查在發(fā)病24～48 h后能發(fā)現(xiàn)阻塞血管供血區(qū)低密度影。磁共振(MRI)檢查在患者起病數(shù)小時(shí)后可見(jiàn)病灶區(qū)異常信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查能追蹤腦血管中的微栓子，有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腦栓塞，TCD能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)和頸部大動(dòng)脈狹窄，尤其狹窄程度＞70%者，TCD診斷陽(yáng)性率達(dá)90%以上。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查能發(fā)現(xiàn)心房附壁血栓、大動(dòng)脈斑塊等，腦栓塞患者早期進(jìn)行TEE檢查能探測(cè)到左房栓子。單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)能評(píng)估栓塞后腦損傷的嚴(yán)重程度，以及處于腦損傷臨界區(qū)的腦組織功能。

5 診斷

腦栓塞的診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：①有栓子來(lái)源的心臟依據(jù)，無(wú)或少有大動(dòng)脈病變的依據(jù)，如栓子為心源性，要求至少存在一種高度或中度腦栓塞的危險(xiǎn)因素；②患者突然起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀并達(dá)到高峰；③頭顱CT和磁共振(MRI)檢查顯示有新鮮梗死灶，符合腦栓塞的分布特點(diǎn)(病灶分布于多個(gè)血管分布區(qū)或灰白質(zhì)交界區(qū)域)；③已排除大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、小動(dòng)脈閉塞型腦梗死及明確的其他原因腦梗死。

6 治療和預(yù)后

由于腦栓塞起病急驟，缺乏側(cè)支循環(huán)的供應(yīng)，患者癥狀重、預(yù)后差、病死率高，嚴(yán)重危及患者的生命安全，需緊急治療處理，延誤診治將導(dǎo)致更大面積的腦梗死。腦栓塞的治療原則強(qiáng)調(diào)早期控制臨床病情和治療原發(fā)疾病，包括腦栓塞治療、對(duì)癥治療和原發(fā)病治療。

心源性腦栓塞的常用治療手段為尿激酶或阿替普酶(rt-PA)等溶栓治療，華法林和肝素等抗凝治療，阿司匹林和氯比格雷等抗血小板治療，其中抗凝和抗血小板治療雖然有助于緩解血液高凝狀態(tài)，在一定程度上改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、防止血栓進(jìn)一步發(fā)展，但總體治療效果不佳。急性期一般不推薦抗凝治療，應(yīng)用抗凝治療不但達(dá)不到預(yù)防效果，反而增加了腦出血和全身出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究表明，溶栓治療心源性腦栓塞急性期的效果顯著優(yōu)于抗凝及抗血小板治療，治療后神經(jīng)功能癥狀明顯改善，也未增加治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)病4.5 h內(nèi)以rt-PA為主的靜脈溶栓治療，是能迅速使閉塞血管再通的特異性治療方法，已成為國(guó)內(nèi)外指南公認(rèn)的最佳治療方法。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)rt-PA治療腦栓塞的劑量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，在早期的臨床實(shí)踐中，多采取國(guó)際指南提出的0.9 mg/kg體質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量。研究表明，低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓，在發(fā)病4.5 h內(nèi)治療心源性腦栓塞，對(duì)90 d預(yù)后的影響無(wú)明顯差異，但低劑量相比標(biāo)準(zhǔn)劑量出血的風(fēng)險(xiǎn)更小，安全性更高。

在急性期栓塞范圍較大時(shí)，患者多有腦水腫表現(xiàn)，可應(yīng)用利尿劑等脫水劑。在急性期可出現(xiàn)消化道不適表現(xiàn)，此時(shí)，應(yīng)密切觀察患者體溫、意識(shí)狀態(tài)、胃內(nèi)是否有咖啡色胃液、有無(wú)黑便等，發(fā)現(xiàn)異常給予針對(duì)性搶救措施。對(duì)于腦栓塞并發(fā)出血的患者，應(yīng)及時(shí)停用抗血小板及抗凝藥物，出血量大時(shí)可行開(kāi)顱手術(shù)治療。

治療原發(fā)病可有效改善神經(jīng)功能缺損癥狀并預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于房顫引起的腦栓塞患者，應(yīng)積極口服抗凝藥物，預(yù)防腦栓塞的復(fù)發(fā)。對(duì)于心律失?；颊?，應(yīng)及時(shí)糾正。對(duì)于心房黏液瘤引起腦栓塞的患者，心房黏液瘤臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，且無(wú)特征性，可引起不同程度的血流機(jī)械性阻礙并影響房室瓣功能，因此可并發(fā)腦栓塞，心房黏液瘤進(jìn)行手術(shù)治療可有效預(yù)防腦栓塞的再發(fā)。

總體來(lái)說(shuō)，腦栓塞比其他類型腦梗死預(yù)后差，致殘率高?；颊呒毙云诙嗨烙趪?yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。如患者栓子來(lái)源未及時(shí)去除，可在發(fā)病后1～2周再發(fā)，腦栓塞再發(fā)的病死率更高。