于子璇 陳伶利△ 李金香 張書萌 劉 佳 江雨潔 李 杰△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

冠心病是一種因冠狀動脈管腔狹窄、痙攣或阻塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧乃至壞死而引發(fā)出一系列嚴(yán)重癥狀的心臟疾?。?］。根據(jù)組織缺氧持續(xù)的時間長短以及心肌受累程度的不同可出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛或者心肌梗死等不同癥狀［2］。目前我國約有1 100萬人次患有冠心病，且患病和致死人數(shù)仍在逐年增多［3］，對冠心病的防治工作十分緊迫。針灸療法以其較低的成本，簡便的操作以及明顯的療效使患者產(chǎn)生良好的依從性，具有很大的臨床推廣價值。而在廣泛的臨床應(yīng)用中，內(nèi)關(guān)穴往往被作為冠心病治療的重要主穴。本文將針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的進展綜述如下，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的理論研究進展

針灸療法是一種借助特制針具及艾條在穴位局部或反應(yīng)點施以針刺、溫?zé)岬却碳ひ赃_到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血、祛除外邪的治療方法［4］。自古以來針灸治療“胸痹”“心痛”等心系疾病有著十分顯著的療效，多本著作中也記載了許多相關(guān)的治療思路以及醫(yī)案經(jīng)驗，至今仍對臨床有著重要的指導(dǎo)意義［5］。越來越多的研究和實驗也在不斷探索著針灸治療冠心病的相關(guān)機制，目前認(rèn)為主要有以下幾種調(diào)節(jié)方式。1）神經(jīng)調(diào)節(jié)：針灸可以通過干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌與神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放調(diào)節(jié)中樞與外周神經(jīng)的興奮性，進而影響血壓、心率等因素的改變［6］。2）體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)以及單胺類物質(zhì)等與心血管內(nèi)皮功能、心肌細(xì)胞活性、血脂水平有明顯相關(guān)性的物質(zhì)代謝均可受到針灸干預(yù)的調(diào)控，進而降低冠心病的相關(guān)風(fēng)險因素［7-8］。3）炎癥反應(yīng)：炎癥因子（白介素、干擾素等）均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，其水平的高低往往預(yù)示著心血管事件發(fā)生的可能性，針刺療法能夠調(diào)控抗炎因子與炎癥因子的分泌，維持二者的平衡性，從而控制冠狀動脈粥樣硬化的病變進程［9-10］。

內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，既是本穴之名，亦是別行絡(luò)脈之稱謂，既有著“循經(jīng)以上，系于心包，絡(luò)心系”的功效，也別走于三焦，可調(diào)節(jié)三焦之氣機，有著理氣、寬胸、活血、祛瘀等作用，因而對胸痹病有著特殊的療效［11］。《靈樞·經(jīng)脈》曰“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)……實則心痛，虛則煩心，取之兩筋間也”，印證了內(nèi)關(guān)穴善于治療胸痹、心痛病等心系疾病，故除對四總穴的專效記載外，亦有“心胸內(nèi)關(guān)謀”之說?，F(xiàn)代一些基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶樉呐R床治療冠心病選穴規(guī)律的分析中指出，內(nèi)關(guān)穴是選取頻率最高的穴位［12-13］，冠心病患者也往往會在內(nèi)關(guān)穴位置及其附近局部出現(xiàn)特殊的反應(yīng)［14］。大量的實驗研究也表明，針灸內(nèi)關(guān)穴具有緩解心前區(qū)疼痛、抑制炎性因子、保護心肌細(xì)胞、減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷、改善心肌缺血狀況以及促進預(yù)后恢復(fù)等作用［15-20］。因此，在臨床應(yīng)用中內(nèi)關(guān)穴一直作為治療冠心病的首選穴位。

2 針灸內(nèi)關(guān)穴治療冠心病的臨床應(yīng)用

在臨床實際運用中，不僅有單純的針刺與艾灸療法，同時還有電針、溫針、皮內(nèi)針、埋線、穴位注射、針?biāo)幗Y(jié)合等一系列復(fù)合療法與特殊療法，每種針法均有其獨特的療效和擅長治療的病證，故臨床上往往會辨證采取多種療法綜合運用。

2.1 體針法 體針法通過毫針對體表經(jīng)絡(luò)和穴位施以不同的針刺手法刺激達到治療疾病的效果［21］，是針灸臨床治療中使用最傳統(tǒng)、最廣泛、最普遍的一種治法。孫寒梅等［22］對大鼠進行心肌缺血造模后，分為對照組、非穴位組、外關(guān)穴組和內(nèi)關(guān)穴組，針刺干預(yù)內(nèi)關(guān)穴7 d，通過記錄大鼠心電圖變化、觀察心肌形態(tài)學(xué)及超微結(jié)構(gòu)變化、超聲心動圖檢測、血清心肌酶譜等檢查方式對比療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可以改善心肌缺血對大鼠心肌組織造成的損傷，且效果優(yōu)于其他穴位。何永剛等［23］將SD小鼠通過結(jié)扎冠狀動脈分支造模后，隨機分為對照組、模型組、假手術(shù)組和針刺組，并于術(shù)后第2天開始針刺干預(yù)，取內(nèi)關(guān)穴為主穴，持續(xù)5 d，治療結(jié)束后，通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)針刺組ST段的抬高趨勢遠低于其他組，這說明針刺內(nèi)關(guān)穴可以有效地保護心肌組織，減少缺血缺氧導(dǎo)致的心肌梗死面積并優(yōu)化心肌組織能量代謝。

2.2 艾灸法 艾灸法是指將艾葉揉搓制成的施灸工具點燃，借助熱力及艾草的藥效作用于體表局部的治療方法［24］。修晟堯等［25］將64名診斷為冠心病穩(wěn)定性心絞痛的患者隨機分為治療組與對照組。其中治療組僅予以附子理中湯口服，而對照組則在前者的基礎(chǔ)上，增加以艾灸內(nèi)關(guān)穴為主要治療的干預(yù)手段。經(jīng)2周的治療后，對照組在減低中醫(yī)證候積分、緩解冠心病證候、減少硝酸甘油使用量及心電圖改善等方面的表現(xiàn)均優(yōu)于治療組。可見配合艾灸內(nèi)關(guān)穴對冠心病心絞痛的治療效果明顯優(yōu)于單純口服溫陽通脈類中藥的療效，艾灸內(nèi)關(guān)穴對冠心病心絞痛有著明確的改善作用。白樺等［26］隨機將36只SD大鼠分為對照組、模型組和4個治療組，分別在內(nèi)關(guān)等穴處施以麥粒灸療法1、2、3、5 d，每次治療以灸6壯為度，并在最后一次治療后進行急性心肌缺血模型的制作。通過對心肌損傷標(biāo)志物變化的對比，發(fā)現(xiàn)麥粒灸內(nèi)關(guān)穴可以有效防治急性心肌缺血改變。

單純的針刺與艾灸療法簡便易行，手法豐富，用法靈活，便于術(shù)者直觀掌握患者接受治療時的反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，更能體現(xiàn)出術(shù)者針灸治療的手法水平，并為其他復(fù)合療法提供基礎(chǔ)。但也因此較為依賴于術(shù)者的主觀經(jīng)驗和判斷，難以對治療方案進行定性定量的規(guī)范化管理，也無法對療效做出客觀評判。且刺激因素單一，在治療復(fù)雜證型以及療法的豐富性方面具有局限性，往往需要與其他治療方法相互配合。

2.3 溫針法 溫針又稱為溫針灸或針柄灸，一般指在留針過程中將艾炷留置于針柄上，將其點燃后加熱針體，溫?zé)岽碳ねㄟ^針體傳入施針局部組織深處［27］，是針刺法與艾灸法結(jié)合的一種獨特療法。毛麗旦［28］分別對100例冠心病心絞痛患者在內(nèi)關(guān)等穴位實施溫針灸和常規(guī)針刺治療。經(jīng)對比結(jié)果顯示，觀察組患者的血漿黏度、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等指標(biāo)與對照組相比較具有差異（P<0.05），提示溫針法在促進患者血液循環(huán)的同時，可以改善異常的血脂情況。楊海艷［29］隨機將120例老年動脈粥樣硬化性心臟病患者分為對照組和實驗組，前者采用常規(guī)藥物治療方案（抗血小板、硝酸酯類等藥物），后者在藥物治療的基礎(chǔ)上增加以內(nèi)關(guān)穴為主穴的溫針灸治療。經(jīng)過4周的治療，對比兩組患者理化檢驗結(jié)果及癥狀改善情況，實驗組在血脂指標(biāo)水平、癥狀積分等指標(biāo)方面均取得了比對照組更好的表現(xiàn)。

溫針灸將針刺刺激與溫?zé)岽碳は嘟Y(jié)合，使艾條燃燒的熱量不再停留于體表，而是傳入皮下組織深層，增強了溫?zé)岬臐B透效果，尤其對寒凝證、濕盛證、血瘀證的治療效果更為明顯。

2.4 電針法 電針法是指在體針治療的留針階段，在針體上通以特定電流的治療方法［30］，其特點是可根據(jù)不同的治療要求，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整電流刺激的強度、頻率等干預(yù)方式，以達到不同的治療效果。陳晨等［31］選取60名冠心病心絞痛的患者口服復(fù)方丹參片，其中30名患者選取內(nèi)關(guān)、心俞、膻中等穴位進行4周的電針治療并組成實驗組。通過對比患者接受治療前后冠心病心絞痛的發(fā)作頻率、緩解程度及嚴(yán)重程度等變化，可發(fā)現(xiàn)實驗組的總有效率（93.3%）明顯高于對照組（76.7%），由此可知電針內(nèi)關(guān)穴可以顯著緩解冠心病心絞痛的發(fā)作癥狀。楊恩達［32］選取ASIC3-/-小鼠40只，分為空白組、模型組、內(nèi)關(guān)組、列缺組、足三里組和非經(jīng)非穴組，經(jīng)心肌缺血造模后（空白組除外），對每個組進行相同的電針干預(yù)，并對比電針前后心電圖、心室肌組織腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）敏感性鉀離子通道蛋白、蛋白激酶的表達量改變，再次證明電針干預(yù)內(nèi)關(guān)穴可以改善小鼠的心電圖T波外，同時發(fā)現(xiàn)可以使小鼠心肌缺血后本應(yīng)大量出現(xiàn)的ATP敏感性鉀離子通道蛋白磺酰脲受體2A、磺酰脲受體2B、內(nèi)向整流鉀通道6.1及內(nèi)向整流鉀通道6.2亞基表達較前顯著減少，同時也降低了小鼠蛋白激酶A和蛋白激酶C-β的表達。而組間對比則反映了電針刺激內(nèi)關(guān)穴的效果要優(yōu)于其他實驗組，體現(xiàn)了內(nèi)關(guān)穴的循經(jīng)特異性。

電針療法的特點在于可以通過不同頻率、強度、時間和波形的選擇，使其施加的電流刺激能夠在整個留針期間穩(wěn)定持續(xù)輸出，使得電針療法的治療方案變得相對客觀化，比較適合運用于臨床及動物實驗。同時通過合理選擇正負(fù)極的位置，可以將點刺激擴大成線刺激甚至是面刺激，擴大其治療的影響范圍。

2.5 針?biāo)幗Y(jié)合法 廣義的針?biāo)幗Y(jié)合法泛指針灸療法與藥物聯(lián)合治療特定疾病的一種綜合療法［33］，目前使用最廣泛的是針灸治療結(jié)合服用中藥湯劑的療法。周易等［34］選取100例不穩(wěn)定型心絞痛患者并隨機分為對照組與觀察組。前者予以西醫(yī)常規(guī)抗栓等對癥支持治療治療，觀察組則在常規(guī)西醫(yī)治療的方法上予以血府逐瘀湯配合針灸治療（取內(nèi)關(guān)穴，配以心俞、通里等穴）。經(jīng)1個月治療后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者典型癥狀的發(fā)作程度、頻率、持續(xù)時間以及硝酸甘油服用的劑量等指標(biāo)均較對照組顯著降低，說明血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療方法。此外瓜蔞薤白白酒湯、補陽還五湯、丹桂三香湯等［35-37］方劑聯(lián)合針灸內(nèi)關(guān)穴療法都對不同證型的冠心病有著更好的療效。而另一種通過直接在穴位局部肌肉注射藥物的療法稱為穴位注射，又稱水針［38］。溫屯清等［39］選取120例冠心病心絞痛氣郁血瘀型的患者予硝酸山梨酯片口服作為基礎(chǔ)治療，其中60例患者在基礎(chǔ)治療上選取內(nèi)關(guān)、心俞等穴位進行1.5 mg腺苷鈷胺穴位注射，并配合口服自擬方。結(jié)果治療組心絞痛的持續(xù)時間、緩解程度及發(fā)生頻率和中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P<0.05），且均低于對照組，治療組的總有效率為86.67%，而對照組則為66.67%。證明了常規(guī)西醫(yī)藥物治療配合穴位注射的綜合療法對于冠心病心絞痛有著更好的療效。目前亦有中藥湯劑配合穴位注射的療法在臨床上不斷開展和應(yīng)用，可見上述幾種療法都各有優(yōu)勢且均優(yōu)于單一療法。

3 討 論

目前對于針灸療法治療冠心病以及內(nèi)關(guān)穴對治療冠心病的特異性研究仍是當(dāng)下的熱點，許多學(xué)者在文獻記載、作用機制、臨床療效等多個方面進行了廣泛的探索，近幾年相關(guān)成果不斷涌現(xiàn)，極大地促進了針灸療法和內(nèi)關(guān)穴在冠心病臨床治療方面的應(yīng)用，該療法將進一步體現(xiàn)出其特有的重要性與實用性。但也要認(rèn)識到還存在以下幾點問題。1）在許多關(guān)于針灸療法治療冠心病的臨床實驗中，對于治療方案的取穴，既沒有統(tǒng)一的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的配穴標(biāo)準(zhǔn)，有些按照教科書或相關(guān)書籍的推薦取穴，有些則按照針灸醫(yī)師個人或所在單位的臨床經(jīng)驗取穴，這也導(dǎo)致不同方案的實驗結(jié)果之間難以進行橫向比較。2）現(xiàn)階段的研究更多專注于針灸單個穴位對某種疾病的臨床療效，而忽略了其配穴以及所在經(jīng)絡(luò)的機制和作用。從中醫(yī)整體觀的角度來看，針灸的治療效果是多種刺激在多個穴位以及經(jīng)絡(luò)上的共同結(jié)果，配穴的不同很大程度上會影響對主穴功效的探討。3）對于針灸的刺激量、作用程度以及實驗結(jié)果的確定目前還缺乏客觀化的指標(biāo)。對于“得氣”感的定義，以及是否產(chǎn)生了“得氣”感，仍依靠患者及施針者的主觀描述來確定，其可靠性難以保證，所產(chǎn)生的實驗結(jié)果也不夠客觀，這將直接影響各實驗組與對照組之間的差異性是否真實。

因此為進一步提高針灸療法的可靠性與真實性，一方面還需要更多高質(zhì)量的臨床觀察、動物實驗和數(shù)據(jù)分析等研究來提供高等級的證據(jù)，另一方面應(yīng)當(dāng)制定更加客觀化、數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療或?qū)嶒灧桨?，并統(tǒng)一治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)，為針灸內(nèi)關(guān)穴療法在臨床上治療冠心病的進一步運用提供更有力的依據(jù)。