張 浩 薛 鋒 張金華 易 韜 指導(dǎo) 陸李還

（1.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201700；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499；3.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201805；4.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

“陸氏針灸”是我國現(xiàn)代針灸學(xué)術(shù)界的一大流派，2009年被列入上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，2011年被列入國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。“陸氏針灸”的創(chuàng)始人是我國現(xiàn)代著名的針灸學(xué)家、針灸教育家和臨床家陸瘦燕先生及其夫人朱汝功女士。陸李還教授為陸瘦燕之子，為“陸氏針灸療法”代表性傳承人，上海近代中醫(yī)流派傳承導(dǎo)師，當(dāng)代著名針灸臨床家。陸李還教授從事針灸科研、臨床及教學(xué)工作60余年，積累了豐富的經(jīng)驗。臨床善用溫針治療壓力性尿失禁（SUI），針法獨特，療效確切?，F(xiàn)將陸李還教授運用溫針治療SUI的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

SUI是指腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出。我國女性SUI的發(fā)病率達(dá)18.9%，60歲以上的老年婦女的發(fā)病率達(dá)30%左右［1］。肥胖、代謝綜合征、分娩和絕經(jīng)均是尿失禁發(fā)病的高危因素［2］。SUI在各種尿失禁分型中所占比重最大，鑒于患者對該病的認(rèn)知不足，只有約25%女性會接受診治［3］。SUI屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺溺”等范疇?！瓣懯厢樉摹闭J(rèn)為，小便之所以能維持正常的排泄，有賴于膀胱與三焦功能的健全，而三焦的氣化，上焦以肺為主，中焦以脾為主，下焦以腎為主，故小便不禁，又與肺脾腎諸臟有關(guān)。陸老認(rèn)為SUI病位在膀胱，與脾腎關(guān)系密切，若先天不足，腎氣虛損，或年老體弱，或婦女產(chǎn)后等各種原因均可導(dǎo)致腎氣不足，氣化失常，開闔失司，膀胱失約，則出現(xiàn)遺溺不禁的癥狀。然脾與腎互為先后天之本，主運化水谷津液。若后天脾失健運，脾肺氣不足，津液失于布散，水濕內(nèi)聚，流于膀胱，膀胱開闔失約，則尿液失禁自遺。水濕久聚，郁而發(fā)熱，濕熱耗氣傷陰，日久終致腎元虛衰，固攝無力，膀胱氣化無權(quán)，則尿出不禁。故《素問·咳論》云“膀胱咳狀，咳則遺溺”［4］。腎開竅于二陰，主二便，屬陰；膀胱主排小便，藏津液，屬陽，膀胱貯尿和排尿功能依賴腎的氣化。

2 治療特色

“陸氏針灸”認(rèn)為，“治水必先治氣，治腎必先治肺”“治肺必先治脾”［5］。陸李還教授在繼承陸氏針灸的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上［6］，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗總結(jié)出運用溫針治療SUI的方法并取得了良好的療效。

2.1 辨證取穴 根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，SUI可辨證分為以下6個證型。1）肺脾氣虛證：小便失禁，尿意頻頻，滴歷難盡，面色白，少氣無力，肢體困倦，納少便溏，少腹時有墜脹，勞累或劇烈咳嗽后諸證加重，舌淡苔白，脈虛弱無力。2）心腎兩虛證：小便不禁，頻數(shù)而淋滴不盡，心神恍惚，心悸怔忡，失眠健忘，面色萎黃，腰膝酸軟，遇驚恐則失禁加重，舌淡少苔，脈細(xì)弱。3）肝腎陰虛證：小便不禁，小便短赤、灼熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，脅肋隱痛，口干咽燥，遺精早泄，盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。4）腎陽虧虛證：小便不禁，小便清長，或量少頻數(shù)，畏寒肢冷，腰膝酸軟或冷痛，陽痿早泄，遺精滑精，女子白帶清稀量多，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)無力或遲緩。5）膀胱濕熱證：小便不禁，小便短赤灼熱，淋滿濕痛，腰脊酸痛，口干口苦，煩熱口渴，渴不欲飲，大便秘結(jié)，或有發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。6）下焦蓄血證：小便滴瀝不暢，時有失禁，小腹脹滿疼痛或刺痛，痛處不移，可觸及包塊，或尿中帶血，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑、瘀點，脈細(xì)澀。陸老認(rèn)為本病臨床上以腎陽虧虛，下元不固，膀胱失約所致多見，兼見脾虛、濕熱下注等證，臨床上應(yīng)辨證取穴。

2.2 腧穴的選用和操作 1）取穴：用溫針為主治療，主穴取會陽、腎俞、關(guān)元、氣海、腹四穴［7］。均雙側(cè)對稱取穴。脾虛加中脘、脾俞、足三里培土生金，濕熱下注加陰陵泉、三陰交。2）定位：腹四穴上針刺點在臍下3寸（關(guān)元穴），旁開2.5寸，髂腹下神經(jīng)走行處；下針刺點在臍下4寸（中極穴），旁開1.5寸，髂腹股溝神經(jīng)走行處。2）進(jìn)針法：患者俯臥位，局部常規(guī)消毒，用華佗牌針灸針，會陽用套管進(jìn)針，取5寸（0.4 mm×100 mm）規(guī)格毫針直刺深度約80～85 mm，使針感達(dá)到尿道、外陰部或肛門。腎俞直刺取3寸（0.3 mm×75 mm），深度40～50 mm，使針感達(dá)尿道或肛門，得氣后會陽、腎俞穴加溫針（針尾艾灸一壯，如核桃大，下同），留針20 min?；颊哐雠P位，局部常規(guī)消毒，氣海、關(guān)元穴直刺取1.5寸（0.3 mm×40 mm），深度25～30 mm，施以捻轉(zhuǎn)補法；腹四穴4個針刺點均向內(nèi)下方（尿道口）斜刺，進(jìn)針55～60 mm，使針感到尿道或外陰部，得氣后均加溫針。留針20 min，溫針治療隔日1次，每周3次，10次為1療程，一般需治療0.5～2個療程，療程間隔1周。

3 醫(yī)案舉隅

患某，女性，72歲，產(chǎn)3女2子。2019年4月23日初診（黃浦區(qū)榕馨堂門診），訴10年前出現(xiàn)咳嗽、噴嚏時漏尿，后癥狀逐漸減輕，未予重視。此后在負(fù)重、咳嗽、打噴嚏時偶有漏尿，近2個月因家庭原因過度傷心上述癥狀加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。就診時癥見：腹壓增加（咳嗽）時漏尿，平均每天漏尿7次，小腹部脹痛，尿頻尿急，無尿痛，易困倦疲乏、出汗，活動后更甚，平素怕冷，大便溏，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)略沉。超聲檢查：雙腎膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張。腎功能未見異常，尿常規(guī)：白細(xì)胞陰性；蛋白質(zhì)陰性；潛血陽性；紅細(xì)胞（鏡檢）4～5/HP，白細(xì)胞（鏡檢）0。西醫(yī)診斷：SUI。中醫(yī)診斷：小便不禁（腎陽虧虛、中氣下陷）。治法：溫腎助陽、培補元氣。處方：中脘、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、腎俞、會陽、百會、“腹四穴”。手法：中脘、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交用補法；腎俞、會陽加溫針。“腹四穴”行針芒行氣法（針尖均朝向恥骨聯(lián)合方向針刺）后加溫針［8］。二診：自訴尿失禁次數(shù)及漏尿量明顯減少，平均每天漏尿4次，小腹部脹痛感消失，續(xù)前同治。三診：癥狀進(jìn)一步減輕，平均每天漏尿2次，有時1 d無漏尿，但易反復(fù)。四診：患者訴近1周發(fā)生尿失禁1次，量很少。共治療5次痊愈。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

陸老針對病因，擬從溫腎助陽，培補元氣立法。腎俞為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，腎之背俞穴，具有益腎助陽、強腰利水的功效［9］。主治肝腎、膀胱等疾患?！吨T病源候論·小便病諸候》曰“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”［10］。會陽穴亦為足太陽膀胱經(jīng)穴，會陽又與督脈交會，故針可引督脈之氣以約束膀胱，固脬止遺。會陽穴深層為肛提肌腱，深刺會陽、腎俞正好處于陰部神經(jīng)及盆底肌肉所在地，針感應(yīng)直抵少腹膀胱尿道及會陰部，且針對尿道口括約肌的陰部神經(jīng)的刺激［11］，興奮了陰部神經(jīng)及陰部神經(jīng)所支配的尿道括約肌，從而很好地恢復(fù)括約肌和盆底肌功能的作用。

氣海、關(guān)元為蓄氣之海，針之可調(diào)補元氣，灸之可溫煦元陽，因關(guān)元穴位于任脈之上，與人體元氣關(guān)系最為密切，是人體真元之根、元氣之關(guān)隘，又因元氣是推動人體生命活動的原動力，對尿液能起到很好的固澀作用。正如《醫(yī)經(jīng)理解》認(rèn)為關(guān)元穴為“男子藏精，女子蓄血之處。是人生之關(guān)要，真元之所存也”。能培補腎本、補益元氣、助膀胱氣化恢復(fù)，有治療尿失禁、小便不通之功能［12］。取中脘、足三里補中益氣，補后天以充養(yǎng)先天。配百會提振陽氣［13］。而腹四穴向恥骨方向透刺，感應(yīng)向會陰部放射，亦是興奮分布其上的交感神經(jīng)纖維，起到增強韌帶彈性及膀胱尿道組織張力的作用，臨床上陸老認(rèn)為腹四穴的定位不必精確，只要針感到達(dá)會陰部即可。鄭惠田等［14］通過研究認(rèn)為針刺上述穴位，測其尿道最大壓力，結(jié)果以上穴位均有不同程度的升高，與針刺無經(jīng)無穴相比較，有非常顯著差異。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，調(diào)控排尿最主要的肌肉是逼尿肌和盆底肌（由肛提肌和尾骨肌構(gòu)成）。尿失禁的關(guān)鍵在肛提?。?5］，恢復(fù)它的功能是療效的關(guān)鍵，排尿受膀胱的控制。膀胱的功能由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、軀體運動神經(jīng)等控制，交感神經(jīng)節(jié)后纖維起自1～3腰髓側(cè)面（排尿抑制中樞在此位置），使膀胱逼尿肌松弛，內(nèi)括約肌收縮、貯尿，相當(dāng)于三焦俞、腎俞、氣海俞3穴。副交感神經(jīng)節(jié)后纖維起自2～4骶髓側(cè)角（排尿刺激中樞在此位置），使膀胱逼尿肌收縮，和內(nèi)括約肌松弛，促使排尿，相當(dāng)于膀胱俞、中膂俞、白環(huán)俞3穴。在臨床上陸老發(fā)現(xiàn)一些患者在尿失禁癥狀得到改善后，一些肛腸科疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病亦得到明顯改善，正是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“異病同治”的印證。

溫針療法是指在毫針針刺后，在針尾加置艾炷，點燃后使其熱力通過針身傳至體內(nèi)，以防治疾病的一種方法。溫針的效應(yīng)是針刺和灸法兩者共同發(fā)揮的協(xié)同作用，因此療效優(yōu)于其他單一形式的治療。陸老采用溫針氣海、關(guān)元、會陽、腎俞、腹四穴，利用其溫?zé)嶙饔酶龠M(jìn)了溫補腎陽之功，使療效更佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫針的主要作用是溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血。陸氏針灸在臨床中頗為重視溫針［16］，認(rèn)為溫針不同于艾灸，其溫通之力可補針力之不足，宜于一切慢性疾病之屬陰寒者，更為相宜。陸老運用溫針治療SUI，針法特色鮮明，中西醫(yī)理論結(jié)合，療效顯著，無不良反應(yīng)。