張福利 張 健 常銘熙

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.北京中醫(yī)藥大學東方學院，河北 廊坊065001）

邪入心包絡一詞首見于《臨證指南醫(yī)案·溫熱》，諸多醫(yī)家對邪入心包絡及心經熱邪的證治之論多有混淆，因歷代爭議頗多，矛盾叢生，現(xiàn)代醫(yī)者們往往避之不談，抑或是理論表述不清。筆者通過對溫病學理論基礎和臨床診療的學習積累，并結合對相關文獻搜集整理的結果，從以下幾個方面對此問題加以闡釋：心包絡與心的生理關聯(lián)、邪入心包絡證和心經邪熱證的異同、心包絡證的相對獨立地位在治法上的體現(xiàn)及驗案舉例，以供同仁們參辨，期望對指導臨床有所褒益。

1 心包絡與心在生理上的關聯(lián)

1.1 心包絡代心受邪 歷代醫(yī)家對心包絡的理解多為一致，心包絡即為心的外圍組織，附以絡脈，以通行氣血。心包絡包裹并護衛(wèi)著心臟，如同內臣之于君主，不僅能傳達君主之心意，而且能代其受邪?！鹅`樞·邪客》首提包絡代心受邪的思想“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡。包絡者，心主之脈也，故獨無腧焉”，認為心為君主之官，五臟六腑之大主，當邪氣侵心時，當由心之臣使代心受過。即言心包絡為心之外圍，可護其君主、代君行令，這與現(xiàn)代醫(yī)學中對心臟的認識較為相近，冠狀動脈似“帽兒”包繞在心臟表面［1］。冠狀動脈為心臟提供血液和營養(yǎng)供應，以支持心臟完成正常生理功能，當冠狀動脈硬化、狹窄至一定程度時便可引起心功能下降甚至造成心肌的缺血、壞死、破裂。

1.2 手厥陰心包經與手少陰心經在主治上的相近性 《類經》中指出“手少陰，心經也；手厥陰，心包絡經也；經雖分二，藏實一原；凡治病者，但治包絡之腧，即所以治心也，故少陰一經，所以獨無腧焉”［2］。且張上善在《太素》中的注解指出兩經同源的關系“心有兩經也，心中起者，名手少陰；屬于心包，名手厥陰，兩脈別行，無別臟形”?！鹅`樞·經脈》中指出了這兩條經脈異經同病的關系，曰“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其支者，從心系，上挾咽，系目系；其直者，復從心系，卻上肺……是動則病嗌干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥。是主心所生病者，目黃，脅痛，臑臂內后廉痛厥，掌中熱痛”“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦……是動則病手心熱，臂肘攣急，腋腫，甚則胸脅支滿，心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休。是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱”［3］。從經脈循行部位來分析，二者皆經行心、胸、咽等部位，故皆可治療心、胸、咽等部位的熱變之證；從主治病癥分析，二者皆可治療掌中熱、目黃、心痛以及熱盛灼傷陰液所致的臂肘攣急及嗌干等一系列熱病所致的證候。綜上，此二條經脈在主治上相差無幾。

2 邪入心包絡證與心經邪熱證的異同

2.1 致病因素 溫病中熱邪作用于人體始為外感而漸為內傷，通過衛(wèi)、氣、營、血或三焦傳變的途徑由淺及深而內達。故探究溫病致病因素時不可單拋出一面而論，應結合外感、內傷、體質從整體角度來辨析。在外感階段，心經與心包絡皆可被溫熱所擾，但到內傷階段，溫熱之邪夾雜其他病邪深入所產生的病理產物多只作用于心包絡，如痰濁、瘀血是導致溫病神昏的重要因素。當溫熱之邪傳變內陷，多與痰濁、瘀血相膠結。入及營分煎灼營陰煉液成痰，致痰濁膠結，形成熱陷心包兼痰濁困阻，在這里我們亦要考慮體質的因素［4］，《葉香巖外感溫熱病篇》所提“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉”。素體痰盛，又有邪熱內陷，則熱與痰合，兩相膠結；再如《葉香巖外感溫熱病篇》所提“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸隔中，挾熱而搏……血與熱為位，阻遏正氣，遂變如狂發(fā)狂之證”［5］。當溫熱之邪入及血分，內灼血中之津液使血液干枯，形成瘀血，熱邪與其相搏形成血熱血瘀，故平素為血瘀體質，邪熱內陷與其相合，便可造成瘀熱相搏。初病時，邪入心包絡證與心經邪熱證皆為溫熱邪氣侵擾而致，但當溫熱邪氣內入傳變后，再結合體質因素去分辨則涇渭分明。

2.2 病機 溫病中發(fā)生神志異常的病機可分為擾、蒙、閉、脫［6］。擾即為熱邪擾亂心神，熱邪可為外感溫熱之邪亦可為內生火熱之邪，外感溫熱之邪多可兼有風、暑、濕、毒。風溫易由肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌皇顪匾字毕菪臓I，或耗氣傷津，猝然神昏肢厥發(fā)為中暑；濕溫可蒙蔽心包，或化燥成溫，內陷心包；溫毒易內陷于包絡之中，或溫毒熾盛內擾于心［7］。內生火邪則多見于郁而化火或五志過極所產生的相應臟腑之火熱攻擾于心，可見胃熱擾心、腸熱擾心、膈熱擾心等［8］。蒙為濕熱釀痰蒙蔽心包，痰濕內盛為其主因，所受濕熱之穢濁既可由外感所致亦可由內生所致，內生濕熱多見于平素嗜食酒肉等膏粱之變，造成脾胃濕熱內郁，蒸釀為痰蒙蔽心竅。閉，《重訂通俗傷寒論》指出“邪熱內陷包絡，郁蒸津液而為痰，迷漫心孔，即堵其神明出入之竅，其人即妄言妄見，疑鬼疑神，神識昏蒙”，即為溫熱內陷兼有痰濁閉阻心包［9］。脫，葉天士《臨證指南醫(yī)案·脫》云“脫即死也，諸病之死，皆謂之脫。蓋人病則陰陽偏勝。偏勝至極即死矣”。如葉氏所說，脫之癥不一，有陽脫、陰脫、內閉外脫之分。內閉外脫，即為痰熱蒙蔽心包證的進一步發(fā)展，是由氣營兩燔向功能衰竭轉化過程中形成的急危重證［10］。神昏是熱痰蒙蔽心包之征象，由于熱痰蒙蔽導致心竅閉阻，故稱之為“內閉”，如果病情繼續(xù)發(fā)展，因高熱耗氣傷津而導致津氣欲脫，甚至亡陽，且仍見神昏，內閉仍然存在，稱為內閉外脫證［11］。

2.3 病位 《溫熱論》中指出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，對此葉天士認為“肺位最高，邪必先傷，此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡，血分亦傷”［12］。包絡多稱為心宮，護其心主在外屬營分，心主在內屬血分，溫熱之邪不僅可內擾心包引起神機廢用亦可進而深入達血分犯心主，且趙晴初曰“凡外感之病涉心者，皆在心包絡與血脈也。邪入包絡則神昏，邪入血脈亦神昏，但所入之邪有淺深，所現(xiàn)之證有輕重”［13］。筆者認為此處血脈即為心經，故溫熱邪氣作用于心經與心包絡，其病位的深淺決定其產生病證的輕重。何廉臣說“手少陰心主血，中含熱氣，故《內經》云少陰之上，熱氣治之。凡外邪挾火而動者，總屬血熱，其癥心煩不寐，肌膚枯燥，神氣衰弱，咽干溺短”［14］。由此可見少陰心經熱邪多位于血分，邪入心包絡時病位多在營分，但當邪熱內陷，熱灼津液形成痰濁或濕熱釀痰蒙蔽心包時，病位多在氣分、營分，且多導致氣營同病。

2.4 轉歸及治療 溫病后期陰傷階段，見身熱不甚，心煩不得臥，舌紅絳苔薄黑而干，脈細數(shù)，實乃邪熱久稽，耗傷腎陰且少陰君火亢盛所致，為陰虛火熾之證。即吳鞠通所云“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾之候”。溫熱邪氣熾盛，而陰液大傷，致使心腎不交，陽不入陰，邪熱擾心，故心煩躁擾不寐，黃連阿膠湯主之。溫病久稽，溫熱之邪損傷肝血腎精，而致真陰殆盡，坎中之陰不能上填離中之缺，心陰大虧，心神失養(yǎng)，乃至心悸，神倦欲眠，甚則神昏。是故吳鞠通所言“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈”。所謂真陰耗損，即是肝腎陰精血液大虧之證。兩臟同源故治當法同，均當用復脈輩以填腎精且補肝陰，正如吳鞠通在本條分注中所云“此言復脈為熱邪劫陰之總司也。蓋少陰藏精，厥陰待少陰精足而后能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也”?！稖夭l辨·下焦篇》云“暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之，入厥陰麻痹者，連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者；先與紫雪丹，再與連梅湯”。少陰熱化證基礎上，病情進一步發(fā)展見麻痹之證，足厥陰所主之筋受足少陰之液濡之，熱邪內入灼傷陰液，濡筋體之液內虧，故可現(xiàn)麻痹之癥。包絡與肝均同屬厥陰，在天為風，在地為木。暑熱首入于心，包絡代受之，風火相煽，故見麻痹，此處即為吳氏從少陰系統(tǒng)向厥陰系統(tǒng)拓展。又言“心熱煩躁神迷甚，先與紫雪丹者，開暑邪之出路，俾梅、連有入路也”，是為打開外層手厥陰竅閉而助治清解內層少陰心主之熱之用。

3 心包絡證的相對獨立地位在治法上的體現(xiàn)

隨著明清時期溫病學派的形成與發(fā)展，醫(yī)家們更加關注熱邪對陰液之損傷，重視對陰液的保護，溫熱大師葉天士在治療邪熱入侵心經時，選擇了更加輕清宣透之品以清心經之熱，如竹葉、連翹等，并增大養(yǎng)陰之功，多以玄參、麥冬、生地黃等味入藥，以體現(xiàn)溫病學中治療溫熱病清、養(yǎng)、透之大法。葉氏《臨證指南醫(yī)案·溫熱》記載“陸，六九，高年熱病，八九日，舌燥煩渴，譫語，邪入心包絡中，深怕液涸神昏，當清滋去邪，兼進牛黃丸，驅熱利竅”。首創(chuàng)以開竅法治療邪入心包絡證，明確了當溫熱之邪侵犯心包絡時，除用上述所提及的清心、養(yǎng)陰等藥物外，當加入“清心—開竅”的牛黃丸。至此，“開竅法”的提出即意味著“心包”有其相對獨立的生理、病機、證候學的意義。臨床上結合上述論點而針對心包機竅閉阻的治法有很多，譬如清心開竅法、豁痰開竅法、通腑開竅法、分消開竅法等，筆者重點從以下幾方面展開論述。

3.1 清心開竅兼通腑泄熱法 吳鞠通提出“開竅四方證”是“清心-開竅”系統(tǒng)化的關鍵環(huán)節(jié)，其整合了葉氏治療竅閉證所用之萬氏牛黃清心丸和局方至寶丹，以萬氏牛黃清心丸全方為用，取黃連、黃芩、梔子清心經之熱，瀉火解毒；將局方至寶丹減去玳瑁、琥珀、珍珠、銀箔、安息香五味，去其重鎮(zhèn)之性，存相對輕宣之品，涼血化濁、開心包機竅，二者合二為一創(chuàng)制了集兩方之長的安宮牛黃丸，實乃為清心、開竅并重劑。在此基礎上，吳氏新制牛黃承氣湯，即安宮丸加大黃末同服，清心開竅法與苦寒通腑泄熱法并舉用于邪閉心包與腑實不通，大便不下并見。吳氏取紫雪丹開竅之中長于清瀉氣分之火且具涼血息風的功效為用，以治熱陷痙厥之癥。吳氏在局方至寶丹方論中說“至寶丹去穢濁復神明”［15］，將局方至寶丹減去金箔、銀箔、雄黃、龍腦四味重鎮(zhèn)不利于宣通，有礙輕清芳化開竅之品，以療火毒不甚而濁穢閉竅證。雖有心經邪熱，但相去甚遠，相較于安宮牛黃丸，該方清心力弱、開竅力強，為涼開三寶中涼性之最弱，適用于更獨立的心包竅閉證。

3.2 分消開竅法 《溫病條辨·中焦篇》五十六條“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；續(xù)用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。按此證表里經絡臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明；但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯”。感受穢濕之濁邪，遍布于三焦，濕熱之邪蒙于心包故可見熱蒸頭脹，神識昏迷，阻于中焦故可見嘔逆、苔白、渴不多飲，填塞于下焦故可見關門不開，膀胱癃閉之象以致小便不通。吳鞠通選擇安宮牛黃丸治急以清心開竅醒神，續(xù)以茯苓皮湯分消三焦之濕濁，大腹皮微辛，淡竹葉微涼，其二者搭配以起辛涼宣透之法，通草色白入肺經，三者共奏以達宣透上焦?jié)駶嶂x之功。茯苓皮、生薏苡仁主入中焦以達健脾利濕淡滲之功除其中焦之濁穢，由于其下焦不通較甚，故以淡滲為其主法，腎者胃之關，方中所選諸藥皆有淡滲之功以通利胃關，下焦胃關得通，中焦胃氣得以和降，除逆氣、防其濁穢上蒙于上焦之心包，故可助牛黃丸開竅之功。此藥方之搭配體現(xiàn)出“分消－開竅”之法，其癥狀之表現(xiàn)多似中醫(yī)內科疾病“關格”之末期，即現(xiàn)代醫(yī)學中的“尿毒癥”發(fā)展所致的尿毒癥腦病，吳氏治療時有雖有“先宜”“繼用”之序［6］，但在臨床上神識昏蒙與小便不通多并見且病癥多錯綜復雜，其原因也多由濕邪閉阻于下，且郁閉于上，蒙蔽心包所致，故開竅法與利尿法多可并用，不必分先后。至于開竅之法用何開竅之劑，應根據臨床具體情形而施，不可太過拘泥。

3.3 豁痰開竅法 濕熱病發(fā)展過程中，濕熱郁蒸，釀生痰濁，阻閉心包機竅之證可見身熱不退，朝輕暮重，神識昏蒙，似清似昧，或時清時昧，時或譫語，舌苔黃膩，脈濡滑而數(shù)。此證屬氣分范圍，所謂氣分即以氣分為主，但且其熱力可由氣傳營故并非與營分毫不相關［16］。由氣分濕熱郁而不解，濕熱釀蒸成痰，痰濁蒙蔽心包絡所致，治宜清熱化濕、豁痰開竅，方用菖蒲郁金湯合蘇合香丸或局方至寶丹。石菖蒲、郁金、竹瀝、紫金片化濕豁痰開竅；梔子、牡丹皮、連翹、竹葉主以清心且有透熱轉氣之功；木通、燈芯草滲導濕熱下行，清降包絡之火下行。濕濁偏盛，熱勢不著者合服蘇合香丸，助其化濕辟穢、芳香開竅；痰熱較重，邪熱熾盛合服局方至寶丹以助清心化痰開竅。

4 驗案舉例

患某，男性，36歲，因膠質瘤術后復發(fā)在某腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護室接受治療，張福利教授于2018年2月26日受邀前去會診。該患昏迷10 d并伴有抽搐，合并肺感染有滲出，發(fā)熱5 d，體溫37.8～38.9℃?？贪Y：發(fā)熱，神昏不語，痙搐，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。血壓104/62 mmHg，心率100次/min。辨證為濕熱釀痰，蒙蔽心包。中醫(yī)治以清心豁痰開竅，通腑泄熱，分消濕熱，止痙，處以菖蒲郁金湯加減。處方：石菖蒲20 g，郁金10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，通草10 g，厚樸10 g，杏仁15 g，薏苡仁30 g，滑石30 g，生甘草5 g，知母25 g，川牛膝15 g，膽南星20 g，瓜蔞30 g，大黃6 g（末），5劑，水煎服。服藥后排便黑臭穢且次數(shù)增多，體溫降至36.8℃，由ICU病房轉入普通病房繼續(xù)治療。二診，去淡豆豉加黃芩10 g，半夏10 g，生白術20 g，天麻15 g，鉤藤25 g，白蔻仁15 g，絡石藤15 g，其他藥物劑量不變。8劑，水煎服，服藥后體溫降至36.5℃，痙搐止，意識漸恢復。

按語：患者以發(fā)熱、神昏、痙搐為主癥，會診之時正值初之氣，厥陰風木主令，故在整體觀念指導下，根據天人相應原則，可知其病位當在厥陰，患者出現(xiàn)神昏痙搐當為手足厥陰同病，其人中度發(fā)熱可斷其為營分有熱，手厥陰心包當屬營分，故可斷其為熱入心包。舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，為濕熱釀痰之征，肺與心包同位于膈中，兩者皆屬上焦，肺感染有滲出為痰濕上蒙之征，綜上，知其氣分有痰熱，營分有熱，故可診為濕熱釀痰，蒙蔽心包證。方以菖蒲郁金湯合三仁湯加減以清心豁痰開竅，分消濕熱，通腑泄熱，止痙，一診方用石菖蒲豁痰開竅，瓜蔞、膽南星以助其清化熱痰，配以大黃導痰熱從腸腑而出，取其通腑泄熱之效；郁金、梔子相合以奏清心之功，再配以淡豆豉可解其陳腐之郁熱；邪熱內入多可灼傷陰液，知母，“知病之母”其可清氣分熱且有養(yǎng)陰之功；滑石、甘草即為六一散，“天一生水，地六成之”［17］，方中以30∶5的比例搭配此兩味藥即取此義，不但能清利濕熱且有養(yǎng)陰之功；葉氏關于痰濁濕熱的治法，提出“此則分消上下之勢，隨證變法”，故選三仁湯減味合之，取其分消之功，以杏仁宣上焦之痰濁，厚樸辛溫助杏仁寬胸宣上，燥濕暢中以理中焦之氣，生薏仁助中焦運化且合通草以利下焦之濕濁，川牛膝助其導熱下行之功?；颊叻幒笈疟闵诔舴x且次數(shù)增多可知其濕熱痰濁從腸中而解，使邪有出路，正如葉氏所言“使之不與熱相搏，勢必孤矣”，故其身熱可退。二診在一診的基礎上合半夏白術天麻湯加以鉤藤、絡石藤，以增加平厥陰之風木，降上逆之痰濁之功；加白蔻仁以增燥濕理運中焦之功；去淡豆豉并選主入少陽之黃芩以達表里之半增其透熱引余邪外出之力。故服藥后體溫續(xù)降，痙搐止，意識漸恢復。

5 結語

筆者通過對溫病神昏證理論的探究和研習，就“邪入心包絡”與“心經熱邪”之間的關系在此詳細闡發(fā)，旨在把前人混淆的理論、模糊化的概念條理化、清晰化。即總結為心和心包之間在病機，證治上所構成的非一非二、不即不離的關系。一方面，心包之生理、病理附屬于心；另一方面，某些特殊病證心包證有相對獨立地位，我們在臨床上不能簡單地把心經辨證等同于心包證辨證，不能以治心來替代治療心包。