鄧家琳 王俊宏

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

水痘由水痘-帶狀皰疹病毒感染誘發(fā)，是兒童時期常見的一種急性、高傳染性的呼吸道傳染病，多發(fā)于春冬季節(jié)，臨床上以皰疹、丘疹、水泡、結痂為主要的臨床特點，同時伴發(fā)熱及其他系統(tǒng)癥狀［1］。除病毒感染外，水痘患兒還存在一定程度的免疫功能下降，尤其是免疫受損患兒，容易發(fā)展成變證，一旦失治誤治甚則可危及生命，因而水痘常證的合理治療具有重要意義。中醫(yī)對水痘的記載可追溯至南宋時期，“水痘”作為病名首見于南宋《小兒衛(wèi)生總微論方》，書中曰“其瘡皮薄，如水泡，破即易干者，謂之水痘”［2］。歷代醫(yī)家針對其病因病機多有著述［3］，但多分為常證變證進行治療，尤對變證較為重視。筆者在大量臨床觀察中發(fā)現，水痘常證在病機演變方面亦有一定規(guī)律可循，因而在衛(wèi)氣營血辨證基礎上進一步提出動態(tài)辨證，分段論治，經概括整理可大致分為4個階段，現針對病機、治則分述如下，以饗同道。

1 病機演變

1.1 邪傷肺衛(wèi)，病在淺表 葉天士《溫熱論》記載“溫邪上受，首先犯肺”，風屬陽，溫化熱，兩陽熏灼，先傷上焦。小兒如旭日初升，為純陽之體，風邪易從陽化，且小兒肺臟嬌嫩，肺主皮毛開竅于鼻而屬衛(wèi)，肺常虛而衛(wèi)外不固，外感水痘時邪，風熱之邪上犯，肺衛(wèi)首當其沖。水痘時邪經口鼻入侵，致肺氣失宣，故發(fā)病之初常有發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，咳嗽噴嚏等肺衛(wèi)表證，此即《小兒衛(wèi)生總微論方》所云“此為表證，發(fā)于腑也”。時邪進一步蘊結肺脾，水濕內停，邪毒搏結，濕熱蘊蒸，透于肌表，則皰疹布露，發(fā)為水痘。此時水痘初起，肺脾受累，正盛邪輕，痘疹稀疏，疹色紅潤，皰漿清亮，舌質紅苔薄白，脈浮數。如《張氏醫(yī)通》所言“且見點起發(fā)灌漿結痂，止于五六日之間，其邪氣之輕淺可知，皆由風熱郁于肌表而發(fā)”［4］。

1.2 邪熾氣營，熱入于里 《溫病條辨·解兒難》曰“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，小兒病情多變，傳變迅速，熱入于里，邪毒熾盛，內犯氣營，則見壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，痘疹密集，疹色暗紅，皰漿混濁，舌質紅絳苔黃燥，脈洪大或洪數。此時，邪熾氣營，因邪毒化火，正虛邪勝，若失治誤治，易內陷轉為邪陷心肝、邪毒閉肺等變證。此時表里皆熱，熱勢亢盛，熱郁于內，氣血運行受阻，熱邪外泄不暢，營熱壅遏為營分證之標象，氣機不暢則是營分證之本因。

1.3 邪入營血，迫血妄行 葉天士《溫熱論》原文述，“營分受熱，血液受劫”。邪入營血，熱毒深陷，淫于表里內外，血分熱盛，發(fā)于肌肉，痘疹密集，疹色或可紅紫黑并見，口唇糜爛，大便秘結，身熱夜甚，躁擾不安，舌質深絳無苔而干，脈細數，甚則可見吐血、衄血、便血、尿血等血分之證。邪熱內擾、迫血妄行顯現于外，內里臟腑功能失調，氣機升降不暢，熱邪膠著不分，氣血運行受阻［5］。

1.4 邪盡陰傷，余邪留伏 溫病陰傷有其自身規(guī)律，即葉天士所言“熱邪不燥胃津，必耗腎陰”。溫熱病前期衛(wèi)氣分階段多以胃陰傷為主，后期熱入營血分階段則進一步耗竭腎陰。水痘之癥病至后期，自有陰虛之候，此時邪氣雖已衰敗，但余邪仍留伏陰分，且熱久傷陰，陰液亦已枯涸。此時痘疹已盡，多見納差食少，神疲乏力，舌質絳而不鮮，干枯而萎，口渴欲飲，或有五心煩熱，齒齦出血，此乃“溫邪久羈中焦，陽明陽土未有不克少陰癸水者”，為腎陰枯涸，邪少虛多之象，當滋養(yǎng)陰液，以救欲絕之陰［6］。

2 分段論治

2.1 疏風清熱，解表透疹 水痘時邪侵犯肺衛(wèi)，病初而見肺衛(wèi)表證，而后蘊結肺脾，內濕相搏，郁而化熱，透達肌表，發(fā)為水痘。機體感受外邪即時而發(fā)，初起以熱在衛(wèi)分為主的溫病，表證未除而里證初現，正如《溫熱論》中所指“邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表”。且此時熱郁于內，衛(wèi)氣郁阻，肺氣失宣，治宜樞轉氣機，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，“用輕清流動之品，疏動其氣機，微助其升降”。此時治宜疏風清熱，解表透疹，隨其性而宣泄之，選以辛涼清劑銀翹散加減泄衛(wèi)解熱［7］，如《黃帝內經》云“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中述“風溫痙乃風之正令，陽氣發(fā)泄之候，君火主氣之時，宜用辛涼正法”，認為“此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”。此時邪氣未盛，正氣未虛，用之得法，自然奏效。

方中金銀花、連翹辛涼輕宣，內澈于心，外通于表，薄荷、牛蒡子散風清熱，荊芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌透疹；桔梗、甘草清熱解毒，清利咽喉；竹葉、蘆根清熱除煩，生津止渴。全方發(fā)表散邪，疏通內熱，辛散以開其郁，辛涼以泄其熱，諸藥相合，衛(wèi)氣同治，使邪有出路，透邪外解，以達疏風清熱，解表透疹之功，且有預護其虛，先安未受邪之地之意，即是葉天士所言“泄衛(wèi)透營，兩和可也”之法。

2.2 清氣涼營，解毒化濕 熱在氣分屬功能障礙，表里皆熱，熱勢亢盛為溫病氣分證的主要矛盾，此時邪氣雖甚但正氣未衰，邪熱仍有外達之機，治以清氣為標，宣郁為本，又由于營分證常兼痰熱、濕聚、血瘀、食滯等，故而透熱轉氣是邪熱外達的重要方法［8］，其關鍵在于去其壅塞，宣展氣機，使邪有出路，營熱透轉氣分而解。其治療與“所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透”所喻之理相通。此期邪熱入里，氣分熱盛，熱熾津傷，可見胃腸積滯、腑氣不通之證，治宜攻下開結，通腑泄熱，暢達氣機，引邪外出［9］，使燥屎與積熱分消，先去有形之實邪，正如吳又可所言“邪留于胃，故里氣結滯，里氣結，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達于肌表。下后里氣一通，表氣亦順，郁于肌肉之邪方能盡發(fā)于肌表，或斑，或汗，然后脫然而愈”。此外，邪在氣營，濕熱為患，留戀三焦［10］，腎者胃之關也，邪毒與內濕相搏結，可見小便短黃，淋瀝澀滯。腎主下焦，開竅于二陰，如柳寶詒《溫熱逢源》言“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也”。故應因勢利導，通利二便，使門戶暢通，則邪有出路。治療當祛濕透邪，利濕解毒［11］，方選清胃解毒湯清氣涼營，解毒化濕。明代秦昌遇《痘疹折衷》言“疹后兩目赤腫，壯熱煩渴者，毒乘肺胃也。宜清胃解毒湯治之”。方中生地黃、牡丹皮、赤芍清營涼血，當歸養(yǎng)血和血，黃連、連翹清熱解毒，升麻清熱透疹，天花粉清熱生津。諸藥合用，透風于熱外，滲濕于熱下，清氣分之余熱，暢氣營間氣機，頗合邪熾氣營之病機，不致閉門留寇。

2.3 清營涼血，祛瘀化濁 溫病氣分熱邪未解，內陷營分，如《溫熱論》所言“營分受熱，血液受劫，心神不安”，營分證的基本病機為營熱盛、營血傷，在此基礎上，營熱擾心、熱竄血絡可致心神不安，夜甚寐少，斑點隱隱，舌色絳紅等癥。火邪劫營，深入營血，郁阻血分，血熱膠滯，瘀熱互結，阻滯氣機，邪無出路。血分熱盛，邪毒上擾，營血壅遏，離經妄行，熱毒、陰傷、瘀血、出血等多種病理因素膠結，治療時應以“急急透斑為要”，治以清營涼血、祛瘀化濁。

葉天士《溫熱論》云“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，治療上除涼血活血、祛痰辟穢之外，還應稍加宣透之品開門逐寇，透邪外達，方用犀角地黃湯加減清熱解毒、涼血行瘀。犀角涼血清心、解毒透熱，干地黃清熱涼血、滋陰復液，在此基礎上佐以酸苦之芍藥、辛苦之牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，以行血中之瘀，散血中之熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分醒浴盁嵋趦龋我韵毯?，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，四藥相配，涼血而不凝滯，止血而不留瘀，活血而不妄行，清熱而不傷陰。對于溫病血分證的治療，多主張急急清剿，蕩滌血分熱毒，在清熱解毒涼血之中配以宣通氣機之品，以疏其壅滯，使氣血宣通，避免冰伏留邪寒遏之虞，達到涼血散瘀透熱的目的，以免耗傷大量陰血，出現變證。

2.4 養(yǎng)陰生津，顧護中焦 溫病后期斑疹盡消，陰血虧虛，重在養(yǎng)陰透熱，引余邪外出。此時正虛邪退，需養(yǎng)陰益氣以扶正；邪留陰分，需搜邪外泄以保陰；熱耗真陰，需壯水之主以制火；腎精衰竭，需有情之品以填精。葉天士言“治陰不在血，而在津與汗”，有形之血不能速生，故而養(yǎng)陰生津尤為重要［12］，需謹記“清熱必以存陰為務”。

《黃帝內經·靈樞經》曰“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形，兩實相逢，眾人肉堅”。正氣強弱是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，溫病前期多用寒涼之藥，溫病后期脾虛證候盡顯，又當補脾益氣。方選青蒿鱉甲湯合歸脾湯加減以養(yǎng)陰生津，顧護中焦。青蒿、鱉甲入絡搜邪，養(yǎng)陰透熱，養(yǎng)陰而不戀邪，透熱而不傷正，有先入后出之妙，生地黃、牡丹皮滋陰涼血，人參、當歸扶正養(yǎng)血，茯苓、白術健脾益胃。諸藥合用，滋清兼?zhèn)?，標本兼顧，內清外透，養(yǎng)陰而不戀邪，祛邪而不傷正。

3 驗案舉隅

患某，男性，8歲，因“發(fā)熱 3 d，胸腹皮疹1 d”于2020年1月15日就診。癥見：發(fā)熱3 d，體溫最高38.8℃，惡寒，鼻塞流涕，胸腹皮疹散在分布，呈橢圓形，大小不一，內含水液，周圍紅暈，伴輕微瘙癢，微汗出，口渴多飲，納食差，眠欠安，小便正常，大便2 d未行。舌紅苔薄黃，脈滑。有水痘患兒接觸病史。查體：咽紅，扁桃體2度腫大，未見化膿，心肺聽診未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞7.90×109/L，中性粒細胞6.5×109/L，超敏C反應蛋白8 mg/L；尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：水痘（邪傷肺衛(wèi)證）。治以疏風清熱、解表透疹，擬予銀翹散加減：連翹20 g，金銀花20 g，桔梗9 g，薄荷9 g，淡竹葉12 g，生甘草9 g，荊芥穗12 g，淡豆豉9 g，牛蒡子9 g，地膚子12 g，升麻6 g。2劑，每日1劑，水煎，每2小時溫服1次，囑居家隔離。二診（2020年1月17日），患兒咽痛，皮疹遍及頭面及全身，疹色紅潤，皰漿清亮，夜間高熱明顯，精神狀態(tài)尚可，納眠差，小便黃，大便干結，每日1次。舌紅苔黃膩，脈滑數。擬予清胃解毒湯加減：當歸9 g，黃連6 g，黃芩12 g，生地黃12 g，天花粉12 g，連翹9 g，升麻6 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，生石膏25 g（先煎），瓜蔞15 g，蘆根25 g。2劑，每日1劑，水煎，每2小時溫服1次。三診（2020年1月19日），患兒周身皰疹、結痂并見，高熱已退，疹色暗紅，皰液渾濁，口干欲飲，納差，眠可，小便偏黃，大便正常。舌絳紅，苔干黃，脈數。擬予犀角地黃湯加減：水牛角20 g，生地黃12 g，赤芍12 g，牡丹皮9 g，黃芩6 g，梔子9 g，茯苓 12 g，瓜蔞 15 g，蘆根 25 g，紫草 12 g，地膚子12 g。3劑，每日1劑，水煎，每2小時溫服1次。四診（2020年1月21日）患兒周身皮疹大半結痂，部分脫落，無其他不適，納眠一般，二便調，擬予青蒿鱉甲湯合歸脾湯加減：青蒿9 g，鱉甲12 g，生地黃12 g，知母6 g，牡丹皮9 g，當歸 9 g，人參9 g，白術12 g，茯苓12 g。3劑，每日1劑，水煎早晚服。囑患兒避風寒，暢情志，清淡飲食，繼續(xù)居家隔離。后續(xù)隨訪至周身水痘全部結痂脫落，未有其他變化。

按：清代《痘疹寶筏》云“麻疹水痘皆時行傳染，多肺家之候，必兼咳嗽喘息”，患兒水痘初起時發(fā)熱惡寒等外感癥狀明顯，追溯病史并結合痘疹形態(tài)可明確診斷。一診時病邪尚在肺衛(wèi)，居于淺表，擇銀翹散加減以疏風清熱、解表透疹，助熱邪外達透于肌表。二診時高熱明顯，痘疹幾乎出盡，此時熱入于里，氣營同病，故擇清胃解毒湯清氣涼營，解毒化濕，以期濕邪有所出路，隨疹透清解。三診時高熱已退，據疹色、舌脈可判斷邪在營血，有血迫妄行之兆，故擇犀角地黃湯清營涼血，祛瘀化濁，以疏其壅滯，蕩滌血分熱毒。四診時痘疹逐步結痂脫落，屬溫病后期，邪盡陰傷，小兒脾常不足，當清余邪而不忘扶正氣，擇青蒿鱉甲湯合歸脾湯加減養(yǎng)陰生津，顧護中焦脾胃。溫邪致病，病程較短，且小兒之病“邪之來也，勢如奔馬；其傳變也，急如掣電”，故每診均相隔時間較短，所用方藥亦不過量，以便精準判斷病位病勢，動態(tài)辨證，調整方藥。

4 結語

從衛(wèi)氣營血辨證來看，水痘時邪致病，初起多涉及衛(wèi)分氣分，此后邪氣深入，入里化熱，漸及營血［13］。但由于小兒生理病理特點使然，加之溫病傳變迅速，各時期病位常有交叉，疾病發(fā)展是一個動態(tài)過程，難以進行明確區(qū)分，故而衛(wèi)氣營血之間亦難以割裂開來［14］，治療中應敏捷判斷病情走向，著眼于整個病程，不宜拘泥于病位的嚴格劃分以致貽誤病情，更宜未雨綢繆，防微杜漸，謹遵“務在先安未受邪之地”之旨［15］。本病常證當遵循《黃帝內經》“熱者寒之”“火郁發(fā)之”“金郁泄之”原則，以祛邪為第一要義，本質在于開門逐寇，透邪外出，清泄怫郁于里，使邪有出路，將透達邪氣貫穿疾病治療的整個病程當中，在衛(wèi)分總以疏透在表之邪為主，扶正解表，不過早清氣；入氣分總以疏透氣分之熱為旨，清熱利濕，不過用寒涼；入營分猶可透熱轉氣，不過早涼血；入血分不忘透邪之機，祛瘀化濁，雖衛(wèi)氣營血辨證各階段均有其治療要義，但治療過程中應見微知著，充分考慮病情交叉及傳變形勢［16］。且《黃帝內經》中云“邪之所湊，其氣必虛”，未病先防，既病防變，愈后防復的思想根本在于立足人身正氣，“正氣存內，邪不可干”，小兒臟腑嬌嫩，全而未壯，故而在溫病中期治療過程中，須時時注意顧護中焦脾胃，慎用寒涼直折藥物，在溫病后期治療中謹記補益脾胃，扶助正氣［17］。

綜上，將水痘常證病程視作一個整體，動態(tài)辨證尤為重要，每一階段均有相應的治療要務，宜在復雜的診療過程中需執(zhí)簡馭繁，抓住主線，祛其邪，遏其變，拯其危，救其逆，故而分階段論治的思想在該病治療過程中起著重要作用，對明確分析病情進展及預后具有重要意義，是臨床實踐中值得思考及探討的問題。