王 振 烏凱迪 宋 瑩 蔣希成

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

“風、癆、臌、膈”作為中醫(yī)學的四大難證，是歷代醫(yī)家研究的重點，而中風作為首位，是臨床上亟待解決的重大疾病。中風，也稱卒中，是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的疾病。臨床上缺血性中風屬于中醫(yī)學“中風”的范疇。目前我國缺血性中風占所有類型中風的80%左右［1］。隨著對于中風病的研究探索越來越深入，當前認為中風病的病變部位主要在大腦，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點，故現(xiàn)代醫(yī)學稱之為“腦卒中”，然而現(xiàn)代醫(yī)學治療缺血性中風仍有一定的局限性，部分患者預(yù)后效果并不理想。因此從經(jīng)方中尋找對于缺血性中風的治療方法或許是目前的可行之道。

1 歷代醫(yī)家對侯氏黑散認識不一

侯氏黑散出自醫(yī)圣張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治篇》，書云“侯氏黑散，治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者”。全方共14味藥，即“菊花四十分，白術(shù)十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當歸三分，干姜三分，芎三分，桂枝三分”。縱覽古今歷代醫(yī)家所言，褒貶不一，讓人無所適從。對于此方是否屬于仲景之方，歷代醫(yī)家眾說紛紜。尤在涇認為是宋代林億、孫奇所附，而在程云來《金匱要略直解》、黃元御《金匱懸解》、吳謙《醫(yī)宗金鑒》均刪節(jié)未載，丹波元簡認為是隋唐醫(yī)家所附。近代名醫(yī)張山雷在其《中風斠詮》中討論中風，提及此方評價為“雜亂無章”“必不可得效”，而葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風》中提及侯氏黑散曰“考古人虛風，首推侯氏黑散”。清代名醫(yī)喻嘉言稱其為“中風門第一方”，在《醫(yī)門法律》中言“《金匱》取《古今錄驗》續(xù)命湯，治風痱之身無痛，而四肢不收者，仲景所重，原不在此，所重維何？則驅(qū)風之中，兼填空竅，為第一義也?？崭[一實，庶風出而不復(fù)入，其病瘳矣，古方中有侯氏黑散，深得此意，仲景取為主方”。論侯氏黑散說“夫立方但祛風補虛，誰不能之，至于驅(qū)之補之之中，行其堵截之法，則非思義可到。方中取用礬石，以固澀諸藥，使之留積不散，以漸填空竅……空竅填，則舊風盡出，新風不受矣”［2］。清代陳修園在《醫(yī)學從眾錄》中稱贊此方“至云風為虛邪，治風必先實竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風引湯二方，研究十年，而知其妙處，則可與共學適道矣”［3］“侯氏黑散主之”。侯氏黑散，后人根據(jù)文法體例不同于仲景這一點，斷定是宋人誤入。其實《諸病源候論卷六》有明文記載屬《金匱》方，其中援引“皇甫云：然寒食藥者，世莫知焉。或言華佗，或言仲景?？贾趯?，佗之精微，方類單省，而仲景經(jīng)有侯氏黑散，紫石英方，出自仲景，非佗也”。這段文字說明皇甫謐經(jīng)過考證得出，侯氏黑散系出自仲景之經(jīng)，但從“仲景經(jīng)有侯氏黑散”做進一步推論，則知是仲景錄用侯氏方，而非仲景原創(chuàng)之方，其文法體例自然和仲景有異。《針灸甲乙經(jīng)·序》中云“仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗”，可見仲景是在博采古傳經(jīng)方基礎(chǔ)上匯集成書的。正如徐靈胎所云“正仲景治雜病之書也，其方亦不必盡出仲景，乃歷圣相傳之經(jīng)方也，仲景則匯集成書，而以己意出入焉耳”。此方用藥較雜，所出癥狀較簡，因而一直未引起重視，歷代注家也較少深入闡發(fā)。

2 侯氏黑散之方義分析

侯氏黑散此方治大風四肢煩重，心中惡寒不足。何謂大風？清代醫(yī)家沈明宗在其《金匱要略編注》中言“直侵肌肉臟腑，故為大風，邪困于脾，則四肢煩重；陽氣虛而未化熱，則心中惡寒不足”。徐忠可云“此為中風家夾寒而未變熱者，治法之準則也。謂風從外入夾寒作勢，此為大風，證見四肢煩重，豈非四肢為諸陽之本，為邪所痹而陽氣不運乎？”［4］。所謂大風，屬于古代的證候名稱。大風即陽虛血虛，風邪乘虛從中而入經(jīng)絡(luò)，病重而傳變迅速的病證［5］。仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治篇》開篇云“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然”。仲景認為其病因為絡(luò)脈空虛，賊邪不泄，并按其發(fā)病部位由淺入深分為4個層次，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”?！独献印吩啤爸浒?，守其黑，為天下式”；《周易參同契》云“知白守黑，神明自來。白者金精，黑者水基”?？芍钍虾谏⒅昂凇钡囊馑?，是使“神明自來”，因此，中風之后，神明不復(fù)，可以用侯氏黑散治療，經(jīng)歷代醫(yī)家臨床驗證，確切有效。對照仲景條文“邪在于經(jīng)，即重不勝”，可知侯氏黑散所治，為病勢在表之經(jīng)遂并有內(nèi)陷于里之勢，故當扶陽散邪、通利血脈。全方14味藥，菊花、防風、川芎、細辛、桂枝、當歸、黃芩、牡蠣、白術(shù)、人參、干姜、茯苓、礬石、桔梗。菊花用量四十分，方中菊花、白術(shù)、防風3味獨重，是為君藥。菊花，新安程氏醫(yī)家認為“大菊”之誤，菊當為瞿麥。清代段玉裁《說文解字注》云“菊，大菊，逗。蘧麥，從艸，匊聲。居六切。三部”?！稗钧湣币簿褪乾F(xiàn)在中藥瞿麥名稱，認為現(xiàn)代藥用“菊花”在宋代當寫作“蘜花”，東漢·《說文解字》云“蘜，治墻也。從草，鞠聲，居六切”。琴香先生認為“血不利則為水”，《神農(nóng)本草經(jīng)》“（瞿麥），主關(guān)格諸癃結(jié)，小便不通，出刺決癰腫，明目去翳，破胎墜子，下閉血”。此一味獨重，白術(shù)用至十分，此二味居方之首，為君藥，伍茯苓以利水道，并治眩暈。從現(xiàn)代醫(yī)學的研究來看，這與中風病急性期腦水腫的病理十分吻合。桔梗化痰開通氣機而利五臟。人參、干姜、桂枝能溫中扶陽，以固其本。牡蠣益陰潛陽，重鎮(zhèn)安神，因其沉降以平肝息風，軟堅散結(jié)以消痰，實有“蓄魚置介”［6］之功；風性善動不居，故用防風疏風散邪，與牡蠣合用，息風之中兼有疏散之力；當歸養(yǎng)血活血，補益心脾，使心脾氣血得以充盛；川芎活血行氣，為血中之氣藥，治“中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急”，助當歸補血養(yǎng)血以行血，平息內(nèi)風，蘊有“治風先治血，血行風自滅”之意。桂枝通陽化瘀，振奮陽氣；故當歸、川芎、桂枝合以通利血道。細辛一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風濕痹痛，死肌。明目，利九竅”。黃芩苦寒，一則清上焦郁熱，二則制約辛、姜、桂之燥熱［5］；礬石一味，《名醫(yī)別錄》謂其“除固熱在骨髓”，《大明》謂其“除風去熱，消痰止渴，治中風失音”。14味藥合而成方，功能祛風化痰、補虛除熱、化瘀通絡(luò)，是半表半里之治。故筆者認為本方證病位在心脾，但也與肝腎密切相關(guān)，病機為心脾氣血虧虛，風痰阻絡(luò)，治當補脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)血，祛風化痰，為內(nèi)、外風同治之方。中風一證于臨床上，多為正虛邪中，內(nèi)外合邪，虛實夾雜，沒有純內(nèi)風，純外風，只有內(nèi)外兼治，寒熱并用，補瀉同施，才能取效明顯［7］。

3 缺血性中風與侯氏黑散的關(guān)系

關(guān)于缺血性中風的病因病機，筆者認為有多方面因素。其一為感受外風之邪。中風之名，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·風論》曰“風中五臟六腑之腧，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風……飲酒中風，則為漏風。入房汗出中風，則為內(nèi)風。新沐中風，則為首風……故風者百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風氣也”，由此可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代醫(yī)家已經(jīng)認識到外風可以導(dǎo)致中風［8］，其病因均為外感風邪所致［9］。張仲景認為中風是因“絡(luò)脈空虛，風邪入中”，人體氣血虧虛，故而風邪從中入絡(luò)，實屬內(nèi)虛邪中。在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證病治》中，仲景提出“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然”。絡(luò)脈空虛，內(nèi)虛邪中為其思想核心，筆者認為此實屬唐宋以前之外風理論。其二為內(nèi)風學說。金元時期以后，內(nèi)風學說逐漸盛行。劉完素首創(chuàng)“火熱論”，即“六氣皆從火化”，提出了中風“心火暴亢，腎水虛衰”的病機［10］，朱丹溪首創(chuàng)“痰熱生風”［11］之說，主張“有風病者非風也，皆濕生痰，痰生熱，熱生風”；李東垣認為中風病因為“正氣自虛”，在《醫(yī)學發(fā)明·中風有三》中，他認為“中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾。壯歲之時無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。明清以后，內(nèi)風學說備受推崇，明代張景岳提出了“中風病因為內(nèi)傷積損”的觀點，認為“元氣虛損”是中風病的根本病因［12］，清代葉天士在前人的認識基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐提出了“陽化內(nèi)風”的理論，認為“內(nèi)風，乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”［13］。其三為情志所傷。情志因素誘發(fā)中風早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有體現(xiàn)［14］，《素問·生氣通天論》記載“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。人有五臟，五臟皆藏神，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏，《素問玄機原病式·火類》提到“多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者”。怒、思、喜、憂、恐等情志太過或不及必然會傷及五臟所藏之神，五臟病則氣血陰陽失調(diào)，進而導(dǎo)致氣機逆亂，發(fā)為中風。憂郁不舒，肝郁氣滯，郁而化火，氣血隨肝風上沖于腦，或憂思日久，暗耗陰血，虛火內(nèi)燔，皆可致陽亢風動。

中風總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂，臨床表現(xiàn)以卒然昏仆，不省人事，且常伴有半身不遂，口眼歪斜，言語不利等證，病理因素多為風（外風、內(nèi)風）、火（心火、肝火）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣滯、氣逆）、瘀（血瘀）、虛（血虛），氣血虧虛為致病之本，風、火、痰、氣、瘀、虛為發(fā)病之標，病性為本虛標實，治療時應(yīng)辨寒熱虛實，而缺血性中風屬于中醫(yī)學“中風”的范疇，符合仲景所言之“絡(luò)脈空虛”［15］，其總的病機主要為氣血虧虛，瘀阻腦絡(luò)，治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。臨床上常有痰瘀阻絡(luò)，加之血瘀、氣虛互結(jié)。筆者認為，氣虛血瘀存在于整個病程中，《雜病源流犀燭·中風源流》云“虛為中風之根也，惟中風病由于虛”。體虛多責之于氣血，《素問·五臟生成篇》云“諸血者皆屬于心”，心主行血，而脾為后天之本，氣血生化之源，亦為氣機升降之樞紐，若心脾虧虛日久則氣血生化乏源，氣血虧虛則無以充養(yǎng)化生臟腑之精氣，氣虛無力運化，難以行其津液，則聚生痰飲，氣虛無力行血，血液運行緩慢致使瘀血內(nèi)停，實為因虛致瘀，進而氣血痰瘀互結(jié)，瘀血為有形之邪氣，若瘀血阻塞腦絡(luò)，則易導(dǎo)致腦絡(luò)不通，腦脈閉阻發(fā)為中風；或腦脈因瘀血而損傷，脈絡(luò)脆弱，以致經(jīng)脈破裂，而血溢脈外，離經(jīng)之血瘀結(jié)于經(jīng)脈，腦脈閉阻亦發(fā)為中風［16］?！毒霸廊珪し秋L》中指出“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見猝倒，猝倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”。由此可見，缺血性中風病是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，由于臟腑虛衰，內(nèi)傷氣血，外感風邪，導(dǎo)致氣虛血瘀，瘀阻腦絡(luò)，發(fā)為中風。而氣血虧虛多在心脾，從病機來講，缺血性中風與侯氏黑散此方不謀而合，仲景于書中雖未有提及內(nèi)外風之言，但縱觀全方用藥，治寒、治熱、治虛、治實，各有所為，治風、治痰、治血、治氣、治瘀、治熱，諸法同用?！夺t(yī)方考》言“本方佳處，全在平肝熄風”，實則可認為此方為內(nèi)外風同治之方。

4 驗案舉隅

患者，男性，57歲，1996年4月3日就診。1月前因過度勞累感左側(cè)面部麻木，如蟻行感，未予治療，3 d前因夜臥當風，出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，語言謇澀，口角歪斜，流涎，眼裂增寬不能閉合，檢查癥見，左上下肢肌力Ⅳ級，巴賓斯基征左（+），右（-），舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。CT示：腦梗死，診為中風（中經(jīng)絡(luò)），證屬脾虛血虧，風痰阻絡(luò)，治當健脾養(yǎng)血、通絡(luò)化痰，投以侯氏黑散。藥用人參12 g，茯苓12 g，白術(shù)30 g，川芎12 g，當歸12 g，干姜12 g，桂枝12 g，菊花30 g，桔梗10 g，牡蠣15 g，防風12 g，黃芩6 g，白礬9 g。水煎服，日1劑。6劑則流涎止，語言流利，續(xù)進6劑，諸證基本消失，肢體亦較前有力，隨上方加黃芪30 g，制為丸劑，每次6 g，每日2次服用，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)［17］。

按：此案患者當屬內(nèi)虛邪中之病機，本因年過半百，加之勞累過度，將息失宜，氣血虛衰，脈絡(luò)空虛，難以充養(yǎng)頭面，故感面部麻木，蟻行無端，此乃中風之先兆，但未曾重視，又因夜臥當風，風邪從中入絡(luò)，內(nèi)外合邪，發(fā)為中風。風勝則動，故見口角歪斜，又因脾為生痰之源，風為百病之長，風痰相搏，痹阻經(jīng)絡(luò)，故見脈弦滑，方選侯氏黑散養(yǎng)血息風，通絡(luò)化痰，菊花、防風祛其風邪，人參、當歸、川芎補益氣血，苓、術(shù)健脾祛濕，濕盛必生痰，濕去則痰消，佐以桔梗、白礬增其除痰之力，姜、桂溫陽，細辛引藥直達頭面，牡蠣潛降，黃芩制約其燥熱，全方補虛為主，祛風化痰為輔，口服6劑后流涎停止，可見脾土始運，繼服6劑，意在扶正補虛，脾氣來復(fù)，則氣血生化有源，隨后加大劑量黃芪補氣升陽，改湯劑為丸劑?！稖罕静荨|垣用藥心法》云“大抵湯者，蕩也，去大病用之；丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”。丸劑與湯劑相比，雖吸收較慢，但勝在便于攜帶，作用持久，更利于恢復(fù)期長期服用以鞏固療效，不失為臨床治療腦卒中之良方，臨床用之多驗。

5 侯氏黑散作用機制現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理學研究表明，侯氏黑散可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子、控制星形膠質(zhì)細胞的活化，減少炎性反應(yīng)因子的釋放，從而很好地保護腦缺血大鼠神經(jīng)血管單元［18-21］。侯氏黑散中風藥補虛藥聯(lián)用可明顯下調(diào)APP表達，抑制Aβ42的異常積聚，降低Aβ42的毒性，進而發(fā)揮抗腦缺血損傷的作用［19］。

相陽陽等［22］認為侯氏黑散中含藥血清可以通過調(diào)節(jié)磷脂酶 Cγ2（PLCγ2）、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）及膜受體調(diào)控蛋白Smad2/3的表達，從而促進氧糖剝奪（OGD）損傷后人臍靜脈內(nèi)皮細胞（HUVEC）增殖功能的恢復(fù)，有利于缺氧損傷后血管的新生。陸躍等［23］發(fā)現(xiàn)侯氏黑散可以調(diào)節(jié)腦缺血大鼠神經(jīng)導(dǎo)向因子Netrin-1/DCC和分子開關(guān)Rac1/Cdc42/RhoA的表達，促進腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

侯氏黑散中的有效成分如綠原酸、木犀草苷、木犀草素、人參皂苷Rg1可通過降低細胞中p-p65、p-IκBα蛋白水平，進而抑制NF-κB通路活化來發(fā)揮保護作用［24］。

6 結(jié)語

缺血性腦中風近年來越來越呈現(xiàn)年輕化趨勢［25］。中醫(yī)藥治療中風有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢，臨床廣泛應(yīng)用。侯氏黑散治療缺血性中風療效亦宏，臨床卻鮮為人知。筆者從《金匱要略》侯氏黑散入手，考證其錄方初衷，深刻認識到仲景所言“絡(luò)脈空虛，正虛邪中”本意［26］，充分理解本方所治療缺血性中風的特點。通過方藥配伍分析其用藥特點及思路，竊以為侯氏黑散此方，藥味雖多，但重在補虛培元，輔以祛風、除熱、化痰、通絡(luò)之品，既可平息內(nèi)風，又可驅(qū)除外風，實為內(nèi)外風同治之方。目前本方臨床廣泛應(yīng)用于痹證、中風、頭痛、哮喘、眩暈等多種疾病，療效顯著。然而對于侯氏黑散與缺血性中風的臨床與實驗研究雖有報道，但仍有待對其作用機制做進一步探討，從而使侯氏黑散更好地應(yīng)用于缺血性中風病的預(yù)防與治療。